INTRODUCCIÓN

La neuropatía óptica traumática (TON), por sus siglas en inglés, es una complicación grave del trauma craneofacial que daña directa (dTON) o indirectamente (iTON) el nervio óptico (ON, por sus siglas en inglés) y puede causar una pérdida severa de la visión ¹. La dTON a menudo ocurre cuando el ON se lacera con fragmentos óseos o cuando la contusión o la conmoción cerebral causan una alteración anatómica. Además, la iTON es producto de un estrés traumático ocular o de cabeza contundente a través de los tejidos blandos oculofaciales y el esqueleto al ON ².

La incidencia global de TON es de 0,7 a 2,5 %, y ha aumentado paulatinamente en los últimos años. La iTON tiene mayor prevalencia que la dTON ^1,3. Se ha informado que hasta el 80 % de los pacientes con TON son hombres con una mediana de edad de 31 años, y el 21 % son menores de 18 años ⁴.

El pronóstico es reservado, sin embargo, algunos pacientes con iTON pueden experimentar una recuperación completa sin intervención. Pocos estudios controlados aleatorizados han explorado las terapias para la iTON y las terapias empleadas parecen ser ineficaces ⁵.

La lesión del ON en una iTON se confirma mediante exámenes que expresan reducción de la agudeza visual (AV), la visión del color y/o el campo visual, así como un defecto pupilar relativamente aferente. En particular, este último hallazgo puede no estar presente en casos bilaterales. También se espera que la oftalmoscopia directa del nervio parezca normal, aunque esto pueda desarrollar atrofia óptica o palidez ⁵.

La electrofisiología del ON y las células ganglionares de la retina (RGC, por sus siglas en inglés) ha sido bien establecida a través del potencial evocado visual (VEP, por sus siglas en inglés) y el electrorretinograma de patrones (PERG, por sus siglas en inglés). Estas perspectivas son prometedoras en el fenotipado y caracterización de la enfermedad del ON; no obstante, la visión de los sujetos puede ser demasiado pobre para obtener resultados útiles ⁶.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 13 años, mestizo, acude a la emergencia del Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas y, posteriormente, realiza su seguimiento clínico por Consultorio de Neuroftalmología, donde se diagnostica amaurosis postraumática. Tuvo como antecedente un traumatismo encéfalo craneano con hematoma epidural de aproximadamente un mes y una semana previo a la consulta médica. Por este motivo, estuvo hospitalizado en UCI cerca de 20 días y se le realizó una craneotomía. Se le aplicó un examen de VEP (Figura 1) en el que se verificó la ausencia de respuesta bilateral.

En el examen clínico se midió la AV y se constató no percepción de luz (NPL, por sus siglas en inglés) en ambos ojos (AO), con pupilas arreactivas, por lo que se diagnosticó TON. Entonces, se le trató con el factor de crecimiento nervioso (mNGF), previo consentimiento de los padres. El paciente inicia el primer ciclo de tratamiento con el mNGF vía IM, el 8 de octubre de 2017; posteriormente, recibe un segundo ciclo de tratamiento, el 12 de diciembre de 2017.

Figura 1 Estudio de potenciales evocados visuales (VEP) para valorar el estado funcional del sistema visual del paciente. Respuesta obtenida (onda 1 y 2) en el ojo derecho e izquierdo al estimular con LED goggles a 2 Hz. Se halló ausencia de potenciales tanto en el ojo derecho como en el izquierdo. Por tanto, el estudio de potenciales evocados visuales registra ausencia bilateral. 

Luego de dos semanas de iniciado el primer ciclo de tratamiento, se observó una mejora progresiva de la AV, se ve en el ojo derecho que se encuentra una AV sin corrección (S/C) de cuentadedos (CD) a 2,5 metros y tres meses después del segundo ciclo de tratamiento y, además de haber sido diagnosticado de miopía, se observa una AV de 20/63 sin corrección (S/C) y 20/40 con corrección (C/C). Respecto al ojo izquierdo se observó percepción de luz (PL) y, en general, una mejora en la AV luego de dos semanas de iniciado el primer ciclo del tratamiento. Tres meses después del segundo ciclo de tratamiento, se evidenció una capacidad de cuentadedos a un metro (S/C) y de 20/160 (C/C). Durante el seguimiento, a los seis meses, se advirtió los parámetros de AV similares a los anteriormente descritos (Tabla 1). El paciente no reportó molestias mayores con el tratamiento (Figura 2).

Tabla 1 Comparación de los parámetros visuales antes y después del tratamiento con mNGF 

S/C: sin corrección; C/C: con corrección; RFM: reflejo fotomotor; AO: ambos ojos, OD: ojo derecho; OI: ojo izquierdo; NPL: no percepción a la luz; CD: cuentadedos

Figura 2 Tomografía óptica: estudio RNLF para valorar el estado funcional de las fibras nerviosas de la retina. Imagen del grosor de RNFL (A y B) muestra el grosor de RNFL alrededor del disco óptico por medio de una imagen de color, con las medidas de RNFL más gruesas en rojo y las medidas de RNFL más finas en azul. Las imágenes de desviación de RNFL (A y B) muestran las desviaciones de espesor de RNFL de la base de datos normativa superpuestas en una imagen frontal. Las mediciones de espesor límite de RNFL se muestran en amarillo, y los espesores de RNFL fuera de los límites normales se muestran en rojo. Se señalan las medidas de espesor de RNFL (C) por cuadrante (S, I, N y T) y la hora del reloj. Los valores dentro del rango normal de los controles están en verde; los valores que quedan fuera del rango normal, en amarillo o en rojo. El espesor de RNFL en los cuadrantes S, I, N y T es anormal en OD y en OS. Se observa un adelgazamiento de las fibras nerviosas de la retina tanto en OD y OS. 

OD: Ojo derecho; OS: Ojo izquierdo; RNFL: capa de fibras nerviosas de la retina; S: superior; I, inferior; N: nasal; T: temporales.

DISCUSIÓN

Múltiples lesiones pueden afectar el ON, ya sea directa o indirectamente. Por lo tanto, en el contexto de un traumatismo craneal o facial penetrante y no penetrante, debe sospecharse de la presencia de un TON ⁶.

El tratamiento del iTON es controvertido y se han propuesto múltiples enfoques. Además de la descompresión del canal óptico como terapia quirúrgica principal, algunos estudios reportaron los beneficios de la eritropoyetina intravenosa, o también el uso de corticoides (7). La levodopa-carbidopa se aplicó a pacientes con iTON ⁸. Sin embargo, no está claro el tratamiento adecuado para un iTON ⁷.

La investigación sobre nuevas terapias médicas neuroprotectoras o factores de crecimiento nervioso para la lesión del ON han ido en aumento. En efecto, China es el primer país en aplicar el NGF como terapia clínica ⁹.

El NGF es el primero que se descubrió y demostró las funciones de mantener la supervivencia de las neuronas centrales y periféricas y facilitar su crecimiento, diferenciación y regeneración. El NGF actúa a través de dos clases de receptores: la quinasa A relacionada con la tropomiosina (TrkA), y el receptor p75 para neurotrofinas (p75 NTR). La unión del NGF a sus receptores respectivos conducen a la expresión de genes tempranos inmediatos, que están involucrados en la proliferación, diferenciación y supervivencia celular ¹⁰.

En vista de su efecto biológico potencial, en 1998 se aplicó el NGF a pacientes con úlceras corneales neurotróficas graves vía tópica. Los resultados informaron una curación rápida de todas las úlceras, una mejor sensibilidad e integridad de la córnea y una mejor AV ¹¹. Similares resultados se reportaron al aplicar gotas oftálmicas con NGF a pacientes con queratitis neurotrófica, ya que hubo una mejora de la sensibilidad corneal y favoreció la curación del epitelio corneal ¹². Un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego de fase II, publicado en el 2016, evaluó los efectos de la administración del NFG en pacientes con discapacidad visual relacionada con el glioma de la vía óptica ¹³.

En un metaanálisis publicado en 2015, donde se revisaron 23 ensayos clínicos del tratamiento de mNGF en neuropatía craneal, incluidos 14 ensayos clínicos donde se estudió la neuropatía óptica (edades entre los 7-80 años), se observó que la tasa de efectividad total fue significativamente superior en el grupo de mNGF que en el grupo control en los estudios de neuropatía óptica con presencia de efectos adversos leves ¹⁴.

Finalmente, cabe destacar que, además de las aplicaciones oftálmicas aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) para el NGF, que incluyen la queratitis neurotrófica, la enfermedad de la retina y el glaucoma ¹⁵, el mNGF también se estaría convirtiendo en una terapia prometedora para el tratamiento del iTON. Sin embargo, se necesitan investigaciones clínicas más amplias en este caso particular de pacientes. Por tanto, la aplicabilidad del factor de crecimiento nervioso mNGF sobre el mal pronóstico visual a causa de un TON resultó ser eficaz y seguro.