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Introducción
Los lóbulos frontales son estructuras situadas en las porciones anteriores de la corteza cerebral, por delante de la cisura central y encima de la cisura de Silvio. Anatómicamente, representan un tercio del cerebro humano y se dividen en tres áreas: orbital, medial y dorsolateral (Figura 1).
Es la región más desarrollada en la escala filogenética y constituye el centro de la humanidad, responsable de gestionar la identidad de una persona. Gracias a esta, los pensamientos se transforman en decisiones, planes y acciones (área dorsolateral), se regulan las emociones (área frontromedial) y, sobre todo, se inhiben nuestros más oscuros impulsos (área orbitofrontal).
El síndrome orbitofrontal es conocido por la presencia de desinhibición, escaso control de impulsos y transgresión de las normas sociales, por tanto, es asociado con la materialización de conductas delictivas. Particularmente en la adolescencia, etapa en la que el cerebro aún no consolida su desarrollo y se caracteriza por una escasa capacidad de afrontamiento adaptativo 1.
Caso clínico
Varón de 18 años (16 al cumplir la infracción), que participa voluntariamente del estudio, nacido en Lima, diestro y con secundaria incompleta, cumple una medida socioeducativa en el Centro Juvenil de Diagnóstico y Rehabilitación de Lima (CJDR-Lima) por secuestro agravado, violación sexual y muerte de una menor de edad.
En cuanto a la infracción cometida, relata que al volver de una fiesta de su vecindario y dirigirse ebrio a su recinto, se encontró con tres menores de edad. Se acercó, las invitó a comprar algo en una tienda y, en un descuido de las otras, se llevó cargando a una de las niñas (de 4 años) rumbo a casa de su hermano. Dentro del recinto abusó de ella, se quedó dormido y al despertar se percató que la menor no reaccionaba; cogió una herramienta y la golpeó en la cabeza, por lo que acabó así presuntamente con su vida. Acto seguido, introdujo el cuerpo en un costalillo, la abandonó en un terreno descampado y se dio a la fuga. No obstante, las cámaras municipales del vecindario fueron revisadas y publicadas en medios televisivos, y horas después fue capturado.
El evaluado no registra infracciones legales anteriores ni antecedentes médicos y psicológicos significativos; culminó sus estudios primarios, pero no la secundaria. Trabajó desde los 10 años como estibador en un mercado y refiere que no tenía muchos amigos. Niega haber consumido drogas, pero sí el consumo eventual de alcohol desde los 13 años. En cuanto a su actividad sexual, esta inició a los 13 años (heterosexual).
Procede de un hogar monoparental, con una madre poco afectiva y con un estilo de crianza rígido: cuando no cumplía las normas de casa era castigado físicamente (cinturón). Por otro lado, nunca conoció a su padre. Los últimos años se mudó a vivir con su hermanastro, porque el lugar era más cercano a su trabajo (estibador).
Tras recoger el consentimiento informado firmado voluntariamente por el evaluado, se realizó la anamnesis, observación conductual, entrevista psicológica, testimonio de conducta infractora y se procedió a la recolección de datos mediante la aplicación de instrumentos: test de Eysenck, que evalúa la personalidad (validez por correlación y fiabilidad mediante test-retest de 0,68) 2; test de Raven, cuyo objetivo es valorar la capacidad intelectual (fiabilidad por método de mitades de 0,89 y 0,86 de validez) 3; test de Rey, que evalúa la organización perceptual y memoria visual (fiabilidad de 0,83 y validez de 0,78) 4; test de Caras-R, el cual valora aptitudes atencionales y control de impulsos (validez de 0,81 y fiabilidad de 0,88 con alfa de Cronbach) 5; test de Stroop, el cual valúa alteraciones en el control inhibitorio y funcionamiento ejecutivo (validez por análisis de componentes principales y fiabilidad con coeficiente de correlación intraclase de 0,78) 6; Minimental, que valora la presencia de demencia (validez de 0,80 y fiabilidad de 0,89) 7; y CIA, instrumento que evalúa la susceptibilidad de las personas a la cólera, ira y agresión (validez de contenido por juicio de expertos y fiabilidad de 0,94 con alfa de Cronbach) 8.
Así, los resultados muestran un lenguaje y vocabulario de acuerdo con su edad. No presenta problemas orgánicos y/o físicos aparentes. Tiene conciencia de error, asume su responsabilidad y verbaliza su arrepentimiento. Posee un coeficiente intelectual superior al término medio, evidencia capacidad argumentativa con adecuado nivel de compresión y análisis. Asimismo, presenta temperamento melancólico con pensamientos depresivos, personalidad introvertida con baja sensibilidad a los cambios en el ambiente, escasa sociabilidad, ensimismamiento y evasión. Evidencia tendencias perfeccionistas con cambios emocionales bruscos, dificultad para reorientar patrones conductuales, predisposición a reaccionar y sobresaltarse fácilmente. A nivel neuropsicológico, se encuentra orientado en persona, tiempo y espacio. No evidencia alteraciones en atención, lenguaje (aunque, a nivel prosódico, tiene poca entonación y expresión al hablar), escritura, lectura, praxia, cálculo, percepción y memoria (Tabla 1).
Tabla 1 Resultados de los test
| Instrumento | Puntuación | Interpretación |
|---|---|---|
| Test de Eysenck | Introversión-extraversión = 10 | Introvertido-melancólico |
| Estabilidad-inestabilidad = 16 | Superioridad intelectual | |
| Test de Raven | PD = 58 / percentil >95 | Superioridad mnésica |
| Test de Rey | PD = 32 / percentil >75 | Desempeño medio-bajo |
| Test de Caras-R | PD = 36 / percentil 20 / eneatipo 3 | Pobre control de impulsos |
| ICI = 86 / percentil 10 / eneatipo 2 | ||
| Test de Stroop | Palabras [P]: PD = 136 / PT = 64 | Superioridad en lectura de: [P], [C] y [PC]. Inferioridad en [I] (dificultad de flexibilidad cognitiva) |
| Color [C]: PD = 101 / PT = 64 | ||
| Palabra-color [PC]: PD = 57 / PT = 62 | ||
| Interferencia [I]: PD = -1 / PT = 49 | ||
| Test Minimental | PD = 30 | Normalidad (descarte de demencia) |
| Cuestionario CIA | Irritabilidad: PD = 44 | Bajo mecanismo de control de impulsos |
| Ira: PD = 30 | ||
| Agresión: PD = 91 |
PD: puntuación directa; PT: puntuación típica; ICI: índice de control de impulsividad.
Discusión
A partir de los resultados obtenidos en las pruebas neuropsicológicas (Tabla 1), se presenta un síndrome orbitofrontal, debido a la alta tasa de impulsividad, escaso control inhibitorio y dificultad para reorientar patrones conductuales, elementos que, para este caso, se asocian a una conducta antisocial 9.
Con relación a la dinámica familiar, refiere ser el cuarto de cinco hermanos (provenientes de tres compromisos diferentes) y que nunca mantuvo convivencia con el padre. Al respecto, Morales et al. 9 mencionan que en la dinámica padre-hijo, el rechazo y ausencia de la figura paternal desemboca en comportamientos disruptivos, destinados a castigar a sus progenitores como respuesta a su indiferencia afectiva.
Al no haber sido víctima de abuso sexual cuando niño, no puede configurarse una historia de violación preexistente y repetición de patrón conductual. Tampoco manifiesta consumo de sustancias psicoactivas, a excepción del alcohol (eventual). Según comenta, estuvo ebrio cuando cometió la infracción, no obstante, es difícil determinar si el alcohol es el único desencadenante de las reacciones violentas 10-11.
Para este caso no se evidenció no se han evidenciado alteraciones psicológicas marcadas, por lo que no siempre es posible establecer características psicopatológicas específicas en poblaciones penitenciarias 12.
En cuanto al perfil neuropsicológico, se encuentra una evidente falta de control de impulsos, posiblemente relacionada con un desempeño frontal deficiente, que puede llegar a hacer decisivo en procesos de rehabilitación de los internos 13.
Es relevante considerar que la edad, además de ser un factor predictivo de las conductas sociopáticas, incluye dos grupos: "indulgentes" y "carentes" 1. El caso se ubica en este último, puesto que la crianza se caracterizó por privaciones afectivas y económicas. Debe considerarse también que, en etapas adolescentes, el cerebro aún no consolida su desarrollo y se caracteriza por una escasa capacidad de afrontamiento adaptativo 1. El evaluado, independientemente de su alto nivel intelectual, tiene un bajo control de impulsos y limitada flexibilidad cognitiva.
No se emplearon equipos de evaluación sofisticados puesto que, por razones de seguridad, el ingreso de estos materiales a la institución es restringido, así como el tiempo permitido con el evaluado, por lo que se empleó test sencillos y de rápida aplicación. Cabe mencionar que, si bien un síndrome orbitofrontal puede explicar, en cierta medida, las infracciones cometidas por el evaluado, en ningún caso se pretende justificar o disminuir las responsabilidades del procesado.
Por último, se destaca el uso de pruebas psicométricas y evaluaciones neuropsicológicas para el diagnóstico y valoración del síndrome orbitofrontal 14,15, que son necesarias incorporar para el adecuado manejo de internos en centros penitenciarios y/o de rehabilitación que no tienen acceso a estudios de neuroimagen.
Contribuciones de los autores: ASB realizó la recolección, evaluación, análisis del caso y redacción del primer borrador del manuscrito. JDS revisó el borrador y elaboró la versión final.
