Introducción

La salud bucal y dental son partes integrales de una buena salud general. La caries dental es muy común en la infancia y se la define como una enfermedad producto de un desequilibrio ecológico ocasionado por el aumento de la ingesta de carbohidratos fermentables que lleva a un desbalance en la composición y la actividad en el biofilm y la pérdida mineral causada por contacto con ácidos bacterianos. La caries de la primera infancia (ECC) afecta los dientes de los niños de 0 a 5 años. Según el Global Burden of Disease Study, en 2017, más de 530 millones de niños de todo el mundo tenían caries dental en los dientes de leche. A pesar de ello, algunos profesionales no le han dado la importancia debida porque, según las creencias, los dientes de leche se exfolian con el crecimiento del niño ¹. La presencia de lesiones cariosas influye en las personas, las familias y las sociedades. La enfermedad afecta no solo ambas denticiones, sino también la salud general y la calidad de vida. Guarda relación con otras enfermedades frecuentes de la infancia, debido, principalmente, a factores de riesgo en común con otras enfermedades no transmisibles (ENT), por ejemplo, una elevada ingesta de azúcar, y las enfermedades relativas a otros trastornos de salud tales como la obesidad. La caries dental puede dar lugar a abscesos y dolor de muelas, lo que podría dificultar la masticación y el sueño, por tanto, restringir la actividad vital de los niños. Las caries dentales graves se asocian con deficiencias del crecimiento. Además, la caries es una carga económica para la familia y la sociedad, pues el tratamiento es particularmente costoso.

En Argentina, así como en muchos otros países de Latinoamérica, no se dispone de un sistema de seguimiento continuo de la salud bucal que brinde información completa y comparable con el fin de conocer cuál ha sido la tendencia que siguió la caries dental a través del tiempo, la distribución de la enfermedad a nivel poblacional y los factores que regulan su prevalencia ². Un niño con caries dental severa puede experimentar dolor bucal crónico e infección, estar desnutrido, faltar a la escuela con frecuencia y sufrir de baja autoestima debido a la falta de dientes o dientes defectuosos ³.

Los pediatras, que en su práctica se relacionan con mujeres en período de gestación en la consulta prenatal y con niños en su consulta diaria, tienen un papel clave al proporcionar el asesoramiento preventivo necesario en salud bucal, y así contribuir a crear hábitos saludables, en lugar de corregir hábitos nocivos y problemas dentales ya instaurados, por lo que la educación en la salud dental es el primer y el pilar más importante de la prevención ^2,4.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la prevalencia de enfermedades bucales es uno de los principales problemas de salud pública. Según estudios recientes, la caries dental afecta a aproximadamente 90 % de la población en América Latina; lo más alarmante es que comienza en la etapa temprana de la vida y se incrementa a medida que el individuo crece ⁵.

La caries dental es un proceso multifactorial. Al estudiar la temática, por lo general, se abordan factores de riesgo biológicos y se pasa por alto el hecho de que la familia y, en especial, los padres y/o cuidadores forman una parte esencial de futuros programas de promoción y prevención para poder disminuir la morbilidad, el progreso de la enfermedad y los costos de esta ⁶.

Según la OMS, los enfoques de prevención y control de la ECC abarcan el cambio de comportamientos personales, el trabajo con las familias y cuidadores y soluciones de salud pública tales como el desarrollo de políticas de salud, la creación de entornos propicios, la promoción de la salud y la orientación de los servicios de salud hacia la cobertura sanitaria universal. Es fundamental la creación de entornos propicios para integrar la prevención y el control de la ECC en las actividades sanitarias generales. Además, los equipos de atención primaria, incluidos los agentes de salud comunitarios, son cruciales para el éxito de los programas ¹.

Las presiones sociales y económicas suelen influir en las conductas y las prácticas de los niños y su entorno; por lo general, dan lugar a una salud bucodental deficiente. La prevalencia de la ECC está aumentando rápidamente en países de ingresos bajos y medianos ^7,8.

Algunos estudios han consignado secuelas de la enfermedad que incluyen infección causada por caries graves acompañadas de dolor y abscesos. La infección causa dolor y puede impedir que el niño coma, dificulta su sueño y el de su familia. La caries dental grave está asociada con insuficiencia de crecimiento ^9,10,11.

La caries dental constituye la causa principal de la pérdida dental ⁵. La Academia Americana de Pediatría (AAP) refiere en sus políticas de salud que los pediatras deben desarrollar el conocimiento para poder determinar el riesgo de salud oral en todos los pacientes desde los seis meses de edad ⁴.

Por su parte, la OMS, en el año 2000, propuso que la promoción de la salud bucodental debe ser prioritaria en las poblaciones de niños preescolares y escolares ⁵. La etiología de la caries de la primera infancia es multifactorial y se asocia frecuentemente con una mala alimentación y malos hábitos de salud bucal ^2,6,12,15.

Casi todos los factores de riesgo son modificables, y abarcan no solo la cavidad oral, sino que competen al niño, la familia, el entorno social e incluso las políticas de salud. Las conductas y creencias del grupo familiar influyen en su alimentación; para comprender la etiología y el control de la ECC, es esencial evaluar los efectos derivados del consumo excesivo y frecuente de azúcares libres. Nunca será suficiente insistir en la importancia de establecer buenos hábitos de alimentación en la infancia, con el objetivo de minimizar el riesgo de ECC y obesidad. Teniendo en cuenta que los perfiles en conducta alimenticia siguen una trayectoria desde la infancia hasta la adultez, el establecimiento de hábitos adecuados en los primeros años es un objetivo principal ^1,14.

Las intervenciones de prevención y control de la ECC se deberían integrar en los programas de atención primaria, por ejemplo, los programas de salud maternoinfantil, la vacunación y los exámenes médicos generales. Esto podría dar lugar a intervenciones continuadas que dieran seguridad a los padres y cuidadores y así mejorar sus conocimientos respecto de la necesidad de asistir a las citas médicas ¹⁵. En todo el mundo, hay relativamente pocos profesionales capacitados en salud bucodental. Afortunadamente, la mayoría de las intervenciones relacionadas con la ECC son de eficacia demostrada, asequibles y realizables en lugares en los que viven habitualmente las personas; esas intervenciones las pueden realizar personas no especializadas en salud bucodental, en el marco de los servicios comunitarios o de atención primaria ¹. Las lesiones cariosas evolucionan mucho más rápido en los dientes primarios que en los permanentes, por lo cual su detección precoz es crucial para tratar la ECC y prevenir problemas conexos; también es probable que el tratamiento sea indoloro y menos costoso ¹⁶.

Según Pierce et al., la capacitación de los pediatras en salud bucal infantil puede ayudar a identificar un nivel adecuado de niños con lesiones cariosas cavitadas ¹⁷. Los resultados de su estudio sugieren que los exámenes dentales se pueden incorporar fácilmente en una práctica pediátrica, lo que podría contribuir significativamente a la salud oral general de los niños pequeños mediante la identificación de aquellos que necesitan ser vistos por un odontopediatra.

Por todo lo mencionado, se llevó a cabo este estudio con la finalidad de analizar las conductas y nivel de conocimientos de los estudiantes de la carrera de posgrado de Pediatría y pediatras con menos de dos años de experiencia con respecto a la salud bucodental pediátrica.

Materiales y métodos

Resultados

Se enviaron 72 invitaciones y se obtuvieron 60 encuestas (tasa de respuesta de 83,3 %). A continuación, se presentan las características generales de los médicos encuestados (Tabla 1).

El 72 % de los encuestados afirma que la prevalencia de caries dental en niños es mayor que las de diabetes y leucemia, pero menor que las del asma, la infección urinaria y la dermatitis atópica. La Figura 1 ilustra cómo consideraron la prevalencia de caries dental en relación con otros problemas de salud de la infancia.

Figura 1 Prevalencia de la caries dental en comparación con otras patologías 

Se indagó sobre la formación en salud bucodental durante el posgrado y un 67,20 % respondió no haber recibido ningún tipo de capacitación. El restante 32,60 % refirió haber realizado alguna actividad (taller o recorrida de sala, haber pasado tiempo viendo trabajar a un odontólogo). Un 72 %, sin embargo, manifiesta que este tiempo de aprendizaje fue escaso. Con respecto a su práctica profesional, un 78,90 % respondió que no encontró espacios en la historia clínica para incluir detalles de la salud bucodental de sus pacientes.

Mediante una escala de 1 a 5, donde 1 es nada confiado y 5, muy seguro, se pidió a los participantes que indicaran la autopercepción respecto a su habilidad para llevar adelante diferentes prácticas relacionadas con salud bucodental (Figura 2).

Figura 2 Autopercepción sobre habilidades en salud bucodental (SBD) infantil 

Se pidió que identificaran la imagen que representaba la cantidad correcta de pasta dental que debería usar un niño de 2 años durante el cepillado; solo el 40 % respondió correctamente. Con respecto a la edad en la que los encuestados creen que se puede realizar un cepillado dental sin supervisión, la respuesta fue mayor de 7 años, con un porcentaje de 50 %.

En cuanto a los factores que predisponen a la aparición de caries dental, se encontró que más del 90 % respondió que el consumo de azúcar en la dieta y el mal cepillado influyen en gran medida, así como también más del 65 % tiene el concepto que la lactancia materna no influye casi nada en la aparición de esta. En orden decreciente de factores determinantes de aparición de caries, identificaron cepillarse sin pasta, hábito de succión no nutritiva (dedo, chupete, etc.), convivir con familiares con caries y origen genético.

En relación con el ítem a qué edad considera más adecuado recomendar la primera visita al odontólogo, las respuestas fueron variadas y se representan en la Figura 3. En relación con el rol del pediatra en la prevención y promoción de la salud oral, respondieron de la siguiente manera: informar a padres y cuidadores sobre los riesgos de dormirse con el biberón (93,30 %), el efecto negativo que las bebidas azucaradas tienen sobre la salud bucodental (100 %), identificar dientes con caries (91,60 %), explicar a padres y cuidadores la correcta técnica del cepillado (85 %), identificar placa dental y desmineralización del esmalte (61 %), evaluar la salud bucodental de padres y cuidadores (56,60 %).

Figura 3 Edad a la que recomendarían la primera visita al odontólogo 

Se realizó una serie de preguntas para conocer la opinión de los pediatras sobre caries y enfermedad bucodental en niños. La Tabla 2 muestra el grado de acuerdo que refirieron los encuestados.

Discusión

Las últimas investigaciones concluyen que hay una relación entre los hábitos alimentarios y la caries dental, y que la prevalencia de esta puede incluso superar el 90 % en la población pediátrica ¹⁸.

La muestra de esta investigación estuvo compuesta por jóvenes pediatras tanto en formación como recientemente graduados, en su mayoría mujeres, que no tenían hijos. Se evidenció escasez de espacios previos de formación en salud bucodental infantil, tanto en cantidad como en duración. Si bien nuestros participantes fallaron en reconocer la prevalencia de la caries en relación con otros problemas de salud de la infancia, identificaron como principales factores de riesgo los azúcares en la dieta y el mal cepillado. Todo esto coincide con los hallazgos de Roló et al., que realizaron un estudio en Paraguay ³, así como con lo reportado en México por Carlos-Medrano et al. ¹⁹ y por Hope et al. en Chile ²⁰.

La historia clínica es un elemento que contiene el relato escrito, preciso, claro, ordenado y detallado de la información del paciente, donde se asienta un adecuado diagnóstico que va a permitir desarrollar en el niño un tratamiento con éxito ²¹. La falta de espacios para consignar datos hace que estos sean considerados menores o innecesarios. Dada la prevalencia de la patología bucodental y su impacto en la salud, el examen oral debería ser parte infaltable del examen físico y tener su correlato en la historia clínica.

Respecto a la autopercepción para realizar actividades relacionadas a la salud bucal, fue elevada para informar a familiares y cuidadores que las bebidas azucaradas y el hábito de dormirse con el biberón tienen un efecto negativo sobre la salud bucodental; intermedia para identificar la caries; y baja para explicar la técnica correcta de cepillado, identificar placa y demineralización y evaluar el estado de salud bucal de los padres (que, se sabe, guarda relación con el del niño).

Para la limpieza bucodental, en un inicio se debe utilizar gasa y/o dedal de silicona; luego, tras la aparición del primer diente, se indica iniciar el uso del cepillo dental pequeño con pasta dental fluorada dentro de sus componentes ¹³. Debido a que los niños pequeños suelen tragar el 30 % de la pasta, es importante limitar la cantidad ⁶ y supervisar al menor hasta los 10 años aproximadamente ²². En nuestra muestra no hubo acuerdo claro en cuanto a la edad de inicio de uso de pasta, la cantidad correcta según la edad ni la necesidad de supervisión de un adulto.

La OMS recomienda la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida. Si bien la lactosa de la leche humana tiene menor efecto cariogénico que la sacarosa, también puede producir la desmineralización al encontrarse en contacto con el esmalte dental por un tiempo prolongado y en situaciones en las que los factores de protección salival no están presentes (el sueño) ^{3,12,18,21,23}. Al evaluar el conocimiento sobre este factor de riesgo, solo un pequeño porcentaje (14,7 %) le atribuye un riesgo moderado, mientras que 68,3 % considera que esta no influye en la aparición de caries dental. Esto coincide con lo identificado por Rolón et al., quienes en su estudio obtuvieron un porcentaje de 12 % ³.

Los factores predisponentes a la caries dental son sumamente variados, lo cual se ve reflejado en la variedad de factores y hábitos identificados como cariogénicos.

La primera visita al odontopediatra es de suma importancia en la primera infancia, pues es necesario hacer énfasis en aspectos educativos y preventivos en cuanto a la salud bucodental del bebé. Generalmente, el pediatra es el que deriva al niño a su primer control. Si bien algunos recomiendan una consulta inicial antes de los 6 meses de edad, siempre que no exista alguna patología por la cual se deba adelantar esta cita, en general, el consenso es que la primera visita debe ser antes de los 2 años y de preferencia entre los 6 y 12 meses ^3,21. Si bien no encontramos consenso en cuanto a la edad exacta, más del 90 % derivarían al odontopediatra antes de los 2 años, valor más alto que lo que reportan autores como Rolón et al. ³ y Contreras-Vásquez et al. ¹³.

La presencia de caries dental temprana tiene repercusiones no solo biológicas, sino sociales y económicas. Al respecto, Hope et al. ²⁰, en su estudio en Chile, señalan que los pediatras reconocen que la caries en la infancia se relaciona con una peor calidad de vida y creen que la mala salud bucodental en la infancia está directamente relacionada con problemas sociales en la edad adulta. Sin embargo, a diferencia del estudio chileno, los pediatras de nuestra muestra no estuvieron de acuerdo con que el pediatra aplicara barniz con flúor en la consulta. Además, entre nuestros hallazgos encontramos un error de concepto, sobre que la caries afecta más a poblaciones de altos ingresos con acceso a comida chatarra. Está demostrado que los niños que viven en la pobreza, los grupos socialmente marginados y las personas mayores son los más afectados por las enfermedades bucodentales y, a su vez, tienen poco acceso a la atención dental ²⁴. Caspary et al., en los Estados Unidos, encontraron preparación escasa en salud bucodental entre los más de 600 pediatras que encuestaron y que estaban en formación a punto de graduarse. Si bien los participantes estaban de acuerdo con realizar revisiones bucodentales, percibían una falta de habilidad y recursos técnicos. Las habilidades para las que se sintieron más entrenados fueron el informar a los padres sobre los efectos nocivos de las bebidas azucaradas y el hábito de dormir con biberón, mientras que se mostraron menos dispuestos a realizar tareas que requirieran mayor entrenamiento técnico ²⁵.

El pediatra cumple un rol fundamental no solo en la derivación de niños sanos, sino en la identificación de riesgos y lesiones en pacientes con patología crónica y mayor susceptibilidad ^26,27.

A partir de los hallazgos de este estudio, y siguiendo una tendencia regional y mundial, se implementó un programa de entrenamiento en salud bucodental, con formato teórico-práctico, que se incorporó en forma obligatoria al plan de estudios del posgrado de la Universidad Maimónides. Tal labor está a cargo de docentes del posgrado de Pediatría, quienes trabajan en forma interdisciplinaria con el cuerpo de directivos, docentes y alumnos del posgrado de Odontopediatría con excelentes resultados y alto nivel de satisfacción de los participantes ^28-30.

Al interpretar los resultados del presente estudio, es importante reconocer las posibles limitaciones. Al tratarse de un estudio con datos transversales, no permite evaluar vínculos entre el nivel de conocimiento y la habilidad de los profesionales. Por tanto, la causalidad no puede probarse, ni tampoco determinarse si las prácticas reportadas son reflejadas en sus experiencias clínicas diarias.

En conclusión, la consulta pediátrica en salud es una oportunidad óptima para brindar recomendaciones, detectar patologías y derivar en forma oportuna. Está demostrado que en Latinoamérica existe una formación deficiente en cuanto a la capacitación de los pediatras en salud bucodental. Si bien los pediatras encuestados reconocieron la caries como un problema relevante con impacto sobre la salud integral, se encontraron dificultades, diferencias de criterio y falta de registro durante la atención. A pesar de que reconocieron el rol del pediatra en la promoción y detección, los que fueron encuestados consideraron que les faltaban herramientas para un manejo correcto.

Los hallazgos de este estudio permitieron desarrollar un programa de formación de posgrado en respuesta a las deficiencias detectadas.