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Introducción
El Servicio de Emergencia está diseñado para la atención de usuarios externos con riesgo de complicaciones inmediatas o fallecimiento, debido a ello, la mayoría de las atenciones requeridas en los hospitales públicos son brindadas y financiadas total o parcialmente por el Estado. Ahora bien, desde hace muchos años este servicio se ha caracterizado por tener una alta demanda de usuarios, lo cual ha afectado la calidad de atención y, por consiguiente, la búsqueda de distintas estrategias de gestión. Tales estudios evidencian la importancia del análisis constante, dada la persistencia de deficiencias que se ven reflejadas en la satisfacción del usuario externo 1.
En cuanto a la alta demanda de usuarios externos en el Servicio de Emergencia, se han identificado diversas causas, cuya situación clínica no necesariamente suele corresponder a una de gravedad. Independientemente de la causa, la mayoría de las consecuencias hacen referencia a mayor tiempo de espera e insatisfacción. Numerosos estudios evalúan estrategias de ingreso, flujo o salida para distinguir cuál es la adecuada con el fin de contrarrestar este problema. Una estrategia de flujo es la implementación de un consultorio en el Servicio de Emergencia que tenga la función de brindar atención médica a usuarios externos con una urgencia menor o prioridad III, IV y V según el Índice de Severidad de Emergencia (ESI, por sus siglas en inglés) 2.
Una estrategia de gestión en busca de la mejor calidad de atención debe contar con una evaluación periódica que la justifique, modifique o descarte, basada en cumplir con los objetivos de los gestores de la salud. A nivel internacional, se ha simulado la implementación de un consultorio para la atención médica de casos estables, los cuales eran de alta demanda, con el fin de atenuar el flujo de usuarios 3. Adicionalmente, se ha señalado que la creación de un consultorio es una de las estrategias para mejorar la calidad de atención del Servicio de Emergencia de los establecimientos de salud de alta complejidad, ya que mejoraba el tiempo de espera y el flujo de pacientes 4.
Por otro lado, diversos estudios demuestran que esta problemática en la calidad de atención mantiene una gran brecha con la satisfacción del paciente 5. Con el fin de lograr una optimización en la atención médica, en el año 2016, en Perú, el Seguro Social de Salud (EsSalud) implementó un consultorio de atención inmediata en el Servicio de Emergencia de sus instituciones prestadoras de servicios de salud 6,7. Sin embargo, los hospitales públicos aún no cuentan con esta implementación, a excepción del Hospital María Auxiliadora, desde el año 2021, razón por la cual no existen estudios sobre el tema. Por ello, esta investigación tiene como objetivo determinar la eficacia de la implementación del Consultorio de Atención Inmediata como nueva estrategia de gestión de calidad en el Servicio de Emergencia de un hospital público de Lima, Perú.
Materiales y métodos
Diseño y población de estudio
Este estudio es analítico, cuasi experimental de antes y después de la implementación de una estrategia de gestión de calidad, con grupos diferentes, cuyas atenciones fueron catalogadas como no graves y donde los pacientes fueron atendidos en el Servicio de Emergencia del Hospital María Auxiliadora.
La unidad de análisis fue el usuario externo con prioridad III, IV y V, atendido en el Servicio de Emergencia del Hospital María Auxiliadora. La población estuvo conformada por 2708 usuarios y el tamaño de muestra según fórmula estadística dio 338 usuarios con el 95,00 % de nivel de confianza y un margen de error del 5,00 %. Dicha muestra aleatoria se dividió en dos grupos: antes (169 usuarios) y después (169 usuarios) de la implementación del Consultorio de Atención Inmediata.
Se tuvo como criterios de inclusión a los usuarios mayores de 14 años, catalogados como prioridad de atención III, IV y V, que fueron derivados a Tópico de Medicina y a Consultorio de Atención Inmediata. Se excluyó a aquellos usuarios que el médico de Triaje General derivó a otros tópicos de Emergencia.
Variables y mediciones
La evaluación del antes y después consistió en la medición del tiempo de espera para la atención médica. Para ello, el "grupo del antes", conformado por 169 usuarios, contó con un evaluador encargado del registro entre el tiempo de emisión de la historia clínica de emergencia y la atención médica del Tópico de Medicina desde el mes de julio al mes de setiembre del 2021. Por otro lado, el "grupo del después", también conformado por 169 usuarios, contó con una fuente secundaria, la cual fue el reporte de turno del Consultorio de Atención Inmediata de los meses de agosto a octubre del 2022.
La recopilación de las características (sexo, rango de edad y prioridad) de las 338 atenciones se obtuvo mediante la historia clínica de emergencia en el "grupo del antes" y mediante el reporte de turno en el "grupo del después".
La satisfacción del usuario externo del Consultorio de Atención Inmediata fue evaluada en el "grupo del después" mediante la aplicación del cuestionario de SERVQUAL modificado, el cual se encuentra validado y empleado por el Minsa, y que cuenta con cinco dimensiones de calidad (fiabilidad, capacidad de respuesta, seguridad, empatía y aspectos tangibles) incluidas en 22 ítems de percepciones y 22 ítems de expectativas bajo la escala de Likert (del 1 al 7), donde 1 era pésimo; 2, muy malo; 3, malo; 4, regular; 5, bueno; 6, muy bueno, y 7, excelente. Los resultados de perspectivas se restaron con los de expectativas y la diferencia fue considerada como satisfacción si es que era positiva e insatisfacción si era negativa.
El cuestionario de SERVQUAL modificado fue aplicado en 169 usuarios externos atendidos en el Consultorio de Atención Inmediata con el apoyo de un evaluador capacitado previamente para la orientación, firma de consentimiento informado y registro de puntuación según
la escala de Likert. Se consideró la puntuación del primer ítem con respecto a la satisfacción del tiempo de espera para determinar su relación con el tiempo real de espera.
Análisis estadístico
Se exportó la información recolectada al programa Microsoft Excel 2021 y el análisis se realizó a través del software de IBM SPSS S25.0. Se emplearon medidas de frecuencias y porcentajes, diferencia de medias en dos grupos distintos mediante el test de Levene y la medida no paramétrica del coeficiente de correlación de Spearman, donde se consideró el nivel de significancia p < 0,05.
Consideraciones éticas
El presente estudio fue evaluado y aprobado por el Comité Institucional de Ética en Investigación de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y el Comité Institucional de Ética en la Investigación del Hospital María Auxiliadora, siguiendo el respectivo protocolo. Igualmente, se respetó la confidencialidad de la información, ya que los resultados se proporcionaron de forma anónima, y se tomó en consideración los principios de la Declaración de Helsinki.
Resultados
Características de los usuarios externos del Servicio de Emergencia
Se identificó 2708 atenciones con las prioridades de atención III, IV y V en el tiempo de estudio estimado, por lo que se trabajó con una muestra de 338 atenciones que se caracterizaban por tener predominio del sexo femenino, con 206 personas (60,95 %); el rango de edad fue de 14 a 29 años, con 83 personas (24,56 %); prioridad IV, con 227 personas (67,16 %) (Tabla 1).
Tabla 1 Características de las prioridades de atención III, IV y V en el Servicio de Emergencia del Hospital María Auxiliadora
| Características | Número de atenciones (n) | Porcentaje (%) |
| Sexo | ||
| Masculino | 132 | 39,05 |
| Femenino | 206 | 60,95 |
| Total | 338 | 100,00 |
| Rango de edad | ||
| 14 a 29 años | 83 | 24,56 |
| 30 a 39 años | 62 | 18,34 |
| 40 a 49 años | 54 | 15,98 |
| 50 a 59 años | 60 | 17,75 |
| 60 a 69 años | 39 | 11,54 |
| 70 a 79 años | 31 | 9,17 |
| 80 años a más | 9 | 2,66 |
| Total | 338 | 100,00 |
| Prioridad | ||
| Prioridad III | 88 | 26,04 |
| Prioridad IV | 227 | 67,16 |
| Prioridad V | 23 | 6,80 |
| Total | 338 | 100,00 |
Fuente: elaboración propia a partir de las historias clínicas y el reporte de turno del Servicio de Emergencia del Hospital María Auxiliadora.
Tiempo de espera para atención médica
De las 338 atenciones con prioridades III, IV y V, se realizó la división en dos grupos de 169 atenciones, de los cuales uno fue evaluado antes y el otro después de la implementación de la estrategia de gestión de calidad con relación al tiempo de espera entre admisión y la atención médica. El grupo evaluado antes tuvo predominancia en el tiempo de espera para la atención médica de 6 a 11 minutos en 50 personas (29,59 %). Por otro lado, el grupo evaluado después tuvo predominio en el tiempo de espera para la atención médica de 0 a 5 minutos, con 138 personas (81,66 %) (Tabla 2).
Tabla 2 Distribución del tiempo de espera para la atención de prioridades III, IV y V del Servicio de Emergencia
| Implementación de estrategia de gestión | ||||
|---|---|---|---|---|
| Antes | Después | |||
| Número de atenciones (n) | Porcentaje (%) | Número de atenciones (n) | Porcentaje (%) | |
| Tiempo de espera | ||||
| 0 a 5 minutos | 6 | 3,55 | 138 | 81,66 |
| 6 a 11 minutos | 50 | 29,59 | 21 | 12,43 |
| 12 a 17 minutos | 43 | 25,44 | 8 | 4,73 |
| 18 a 23 minutos | 27 | 15,98 | 1 | 0,59 |
| 24 a 29 minutos | 17 | 10,06 | 1 | 0,59 |
| 30 a 35 minutos | 16 | 9,47 | ||
| 36 a 41 minutos | 9 | 5,33 | ||
| 42 a 45 minutos | 1 | 0,59 | ||
| Total | 169 | 100,00 | 169 | 100,00 |
Fuente: elaboración propia a partir de evaluación y reporte de turno del Servicio de Emergencia del Hospital María Auxiliadora.
El tiempo de espera para la atención de prioridades III, IV y V en el "grupo del antes" tuvo una media de 17,70, mientras que en el "grupo del después" tuvo una media de 4,27, de donde se pudo hacer la comparación a través del test de Levene que, con un valor de p < 0,05, rechazó la hipótesis nula y aceptó la hipótesis alterna, es decir, el tiempo de espera del "grupo del antes" y el "grupo del después" eran diferentes (Tabla 3).
Tabla 3 Diferencia de medias del tiempo de espera para la atención de prioridades III, IV y V del Servicio de Emergencia
| Implementación de estrategia de gestión | ||
|---|---|---|
| Antes | Después | |
| Media | 17,70 | 4,27 |
| N | 169 | 169 |
| Desviación | 9,65 | 3,63 |
| Test de Levene (significancia) | 0,00 | 0,00 |
Fuente: elaboración propia a partir del reporte de turno del Servicio de Emergencia del Hospital María Auxiliadora.
Satisfacción de usuarios externos del Consultorio de Atención Inmediata
De las 169 personas a las que se les aplicó el cuestionario de SERVQUAL modificado, 95 (56,21 %) se encontraban satisfechas con la atención recibida, mientras que 74 estaban insatisfechas (43,79 %). La dimensión con más satisfacción fue la “empatía”, con 129 personas (76,33 %), y la dimensión con menos satisfacción fue la “fiabilidad”, con 82 personas (48,52 %) (Figura 1).
Tiempo de espera y satisfacción del usuario externo
El coeficiente de correlación de rho de Spearman nos mostró que el Sig. (bilateral) era <0,05 con un 0,00, lo que indica relación entre ambas variables. Además, se identificó un rho de -0,39, lo que añade la existencia de una relación de tipo inversa entre ellas. Es decir, a mayor tiempo de espera para la atención médica, la satisfacción del usuario externo era menor (Tabla 4).
Tabla 4 Relación entre tiempo de espera y satisfacción del usuario externo del Consultorio de Atención Inmediata en el Hospital
| Tiempo de espera | Satisfacción del usuario externo | |||
|---|---|---|---|---|
| Coeficiente de correlación | 1,00 | -0,39** | ||
| Tiempo de espera | Sig. (bilateral) | . | 0,00 | |
| Rho de Spearman | N | 169 | 169 | |
| Coeficiente de correlación | -0,39** | 1,00 | ||
| Satisfacción del usuario | Sig. (bilateral) | 0,00 | . | |
| externo | N | 169 | 169 |
** La correlación es significativa en el nivel 0,01 (bilateral).
Fuente: elaboración propia a partir de resultados del cuestionario de SERVQUAL modificado aplicado a los usuarios externos del Consultorio de Atención Inmediata del Hospital María Auxiliadora.
Discusión
Este estudio señala que uno de los aspectos que debe tomarse en consideración en la calidad de atención del Servicio de Emergencia es el tiempo de espera y la satisfacción del usuario externo, por lo que su análisis es relevante para la elección de estrategias. Esto coincide con un estudio realizado sobre los servicios de emergencia y urgencia, en el que se señala que la mejora en la atención de usuarios externos debe manejarse de acuerdo con los problemas identificados según el contexto en el que se encuentre el servicio de salud 8.
Las características de los usuarios externos atendidos en el Servicio de Emergencia mostraron un predominio del sexo femenino, resultado que es similar a un estudio realizado en el Servicio de Emergencia de un hospital de EsSalud del Perú, donde se registró el 51,61 % 9. Asimismo, un estudio realizado en Costa Rica sobre tendencias en el Servicio de Emergencia reveló el 54,91 % 10; una investigación enfocada en el hacinamiento del Servicio de Emergencia, el 57,00 % 11; y un estudio sobre características de atenciones no graves en el Servicio de Emergencia, el 65,83 % 12.
Una característica que difiere con el resultado de algunos estudios es el rango de edad, ya que mientras este estudio identificó al rango de 14 a 29 años como el predominante, otros como el de Rodríguez-Páez, en Colombia, encuentra predominancia en el rango de 15 a 44 años, con el 57,00 % 13; Correa-Betancour, en Chile, identifica al rango de 20 a 44 años, con el 72,40 % 14; Taype-Waldo, en Perú, encuentra recurrencia en mayores de 60 años, con el 55,02 % 15, y González-Peredo, en España, al rango de 31 a 50 años y a mayores de 65 años 16.
Ahora bien, en este estudio hay un predominio de la prioridad IV, la cual en otra investigación se menciona que es una de las más encontradas en el Servicio de Emergencia de establecimientos de salud de alta complejidad 17, además de ser derivada con frecuencia al Tópico de Medicina 18. Esta tendencia concuerda con otros estudios afines como en el de Chile, donde la categorización con menos gravedad también tiene predominio 19; sin embargo, hay un resultado opuesto en un estudio desarrollado en Colombia, donde resalta la prioridad II 20.
Un estudio realizado en Ecuador sobre el análisis de la gestión de calidad menciona que el 60 % de los usuarios externos manifiesta estar en desacuerdo con el tiempo de espera, por lo cual esto debe considerarse para la toma de decisiones 21. De este modo, la implementación de una adecuada estrategia mejora el tiempo de espera 22 y la satisfacción del usuario externo 23. Sin embargo, otros estudios como el de Suárez-Lima, en Ecuador, señala un alto porcentaje de insatisfacción pese a un tiempo de espera considerable 24. Por otro lado, Ayuzo-del Valle considera la elección de estrategias actualizadas como una medida necesaria de la gerencia de servicios de salud con énfasis en el Servicio de Emergencia 25.
La satisfacción del usuario externo es considerada una medida de control de calidad 26,27, donde el cuestionario validado por el Minsa y empleado en los hospitales es el de SERVQUAL modificado 28. De las cinco dimensiones evaluadas en este estudio, la empatía tiene mayor predominio, resultado que es similar al de Piedra-Valoy 29, donde ocupa el 91,94 % de satisfacción; pero opuesto al de Boada-Niño 30, quien en su estudio ubica a la fiabilidad, con el 84,75 %, como una de las dimensiones de más satisfacción. Por el contrario, en esta investigación se identifica a la dimensión fiabilidad como la de menor satisfacción, con el 48,52 %.
Una limitación del estudio es que solo se aplicó el cuestionario de SERVQUAL modificado al grupo atendido en el Servicio de Emergencia después de la implementación del Consultorio de Atención Inmediata, debido a permisos protocolares de investigación por parte del hospital, por lo que los resultados se limitan a la satisfacción de un grupo de usuarios externos con estrategia de gestión de calidad implementada, excluyendo su comparación con la satisfacción del otro grupo que aún no contaba con dicha implementación. Se recomienda realizar estudios afines en otros hospitales públicos que incluyan estos datos ante la implementación de una estrategia como esta, para tener un análisis más completo de su eficacia.
En conclusión, la implementación del Consultorio de Atención Inmediata como una nueva estrategia de gestión de calidad tuvo mejores resultados en el tiempo de espera, por lo tanto, se demostró asociación con la satisfacción del usuario externo, al igual que la satisfacción encontrada en las cinco dimensiones de la calidad de atención. Dichos resultados sirven de apoyo en el análisis de la implementación de estrategias para la mejora de la atención médica en los distintos establecimientos de salud de alta complejidad.
