Introducción

La insuficiencia cardiaca congestiva es un síndrome causado por el deterioro del bombeo cardiaco ¹. Puede ser causada por enfermedades isquémicas del corazón, infarto de miocardio, hipertensión arterial, valvulopatías cardiacas, alcoholismo, infecciones, entre otros ². Es una enfermedad costosa y de alta mortalidad, con un riesgo de muerte similar al de algunas neoplasias ³. A nivel mundial, las tasas de prevalencia están aumentando, llegando a considerarse una epidemia global que representa 17 millones de muertes anuales ⁴. Esto aqueja aproximadamente a 64 millones de personas ⁵, principalmente de países desarrollados como Estados Unidos, donde afecta a casi 6 millones de personas con 550 000 casos nuevos al año ⁶; sin embargo, en países en vías de desarrollo se presenta cada vez con mayor frecuencia debido al incremento de la esperanza de vida y de enfermedades como diabetes, hipertensión, dislipidemia y obesidad ⁷. En el Perú, su prevalencia se está incrementando, sobre todo en adultos a partir de los 65 años, con altas tasas de mortalidad en el primer año (70 %) ⁸.

El papel adverso de la anemia sobre la insuficiencia cardiaca ha sido ampliamente estudiado, y se ha propuesto que conduce a un estado hiperhemodinámico ⁹, a su vez, el exceso de trabajo cardiaco compensatorio para proveer de oxígeno al organismo afectaría la actividad y tono nervioso simpático ¹⁰, por tanto, influye en la remodelación miocárdica ¹¹.

Además, se ha planteado que el edema gastrointestinal afectaría la absorción del hierro ¹², el cual también se vería afectado debido a las citosinas inflamatorias, entre ellas, las interleucinas 1 y 6, junto con el factor de necrosis tumoral alfa ¹³, los cuales promueven el almacenamiento del hierro en el sistema reticuloendotelial ¹⁴, por tanto, su uso se ve afectado. Asimismo, la interleucina 6 afectaría la capacidad de producción eritroide en la medula ósea ¹⁵. Por otro lado, se ha observado que la deficiencia de ácido fólico o vitamina B12 no contribuye de forma importante en la anemia de la insuficiencia cardiaca ¹⁶. Igualmente, se ha propuesto el papel de la angiotensina II en la producción de hematíes, ya sea por la estimulación de la producción de eritropoyetina o por efectos directos en la eritropoyesis en la medula ósea, aunque aún no hay consenso sobre ello ¹⁷. La coexistencia de insuficiencia cardiaca y enfermedad renal crónica aumenta el riesgo de anemia; se ha observado que las caídas de los niveles de hemoglobina son similares a la caída de la tasa de filtración glomerular ¹⁸. También se han propuesto posibles mecanismos iatrogénicos como el uso de medicamentos antitrombóticos, los cuales producirían pequeños sangrados gastrointestinales que podrían influir en la anemia ¹⁹.

A pesar de los numerosos estudios realizados acerca de la influencia de la anemia sobre la insuficiencia cardiaca en la morbilidad y mortalidad, no existe consenso sobre el valor pronóstico de esta enfermedad ²⁰. En el Perú, las investigaciones sobre la insuficiencia cardiaca congestiva se han incrementado en los últimos 20 años, con una orientación principalmente hacia la comprensión de la evolución clínica de la enfermedad ²¹. Por ello, el objetivo de esta investigación consiste en determinar el riesgo de muerte por insuficiencia cardiaca congestiva en pacientes con anemia, lo cual permitirá determinar el impacto en la mortalidad por causa de este síndrome en pacientes con bajo recuento de glóbulos rojos, un aspecto que aún se encuentra en busca de consenso en la comunidad médica internacional y que ha sido poco explorado en estudios en la población peruana.

Materiales y métodos

Resultados

La insuficiencia cardiaca congestiva fue la causa inmediata de muerte en 62,80 % de anémicos en contraste con el 13,20 % de fallecidos sin anemia registrada (Tabla 1).

Las variables están estadísticamente relacionadas y, según los coeficientes Phi y V de Cramer, es una relación moderada. Las personas con anemia tuvieron un riesgo 11,14 veces mayor de morir a causa de la insuficiencia cardiaca congestiva subyacente (Tabla 2).

Discusión

La anemia se asoció de forma moderada y positiva a la muerte por insuficiencia cardiaca congestiva, y su frecuencia fue alta respecto a personas con comorbilidades diferentes a la anemia. En este punto, hay coincidencia con Abebe et al., quienes, en un estudio sobre la prevalencia de anemia en pacientes con insuficiencia cardíaca y los resultados de pacientes con insuficiencia cardíaca grave con y sin anemia ingresados en un hospital de Etiopía, encontraron una prevalencia de 45 % de pacientes con anemia e insuficiencia cardiaca ²⁴. Ikama et al., en un estudio sobre la prevalencia de anemia entre pacientes con insuficiencia cardiaca en un hospital universitario de Congo, hallaron una prevalencia de 42 % ²⁵. Cleland et al., en un estudio sobre la prevalencia y resultados de la anemia y las deficiencias hematínicas en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, encontraron un 68 % de pacientes con anemia e insuficiencia cardiaca congestiva ²⁶. En general, la real frecuencia de anemia en pacientes con insuficiencia cardiaca depende de la definición y rangos según la población y la demografía particular de cada país. El punto de corte para delimitar valores normales y anemia es el definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) ²⁷, el cual es un valor generalizado que no contempla un ajuste específico para un contexto de insuficiencia cardiaca congestiva; en otras palabras, la definición de anemia dada por la OMS no ha sido validada para los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva.

Se encontró que los pacientes anémicos tuvieron un alto riesgo de morir debido a la insuficiencia cardiaca subyacente. Los resultados concuerdan con Casas et al., quienes, en un artículo sobre la anemia como factor pronóstico de mortalidad por insuficiencia cardiaca en un hospital de Lima, Perú, encontraron una probabilidad 2,82 veces mayor de muerte por insuficiencia cardiaca congestiva en quienes tuvieron anemia ²⁸. Armas et al., en un artículo cuyo objetivo fue determinar la asociación entre anemia y mortalidad cardiovascular 30 días después del ingreso por insuficiencia cardiaca en un hospital de emergencias en Perú, hallaron un riesgo 3 veces mayor de muerte en presencia de anemia ²⁹. Romero et al., en un estudio sobre la anemia como factor de riesgo de mortalidad en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca en un hospital de Trujillo, Perú, encontraron un riesgo 5 veces mayor de muerte en anémicos ³⁰. Las investigaciones previas concordaron en que existe una asociación, sin embargo, los riesgos absolutos y relativos fueron menores a lo hallado en el presente estudio, donde el riesgo absoluto de muerte fue 11 veces mayor; esto podría deberse al diseño metodológico y al tamaño de muestra, ya que se realizó en base a una población de 35 724 personas, de las cuales 1003 tuvieron anemia en contraste con los estudios previamente mencionados, en los que el tamaño de muestra se calcula en 100 pacientes.

Las limitaciones de este estudio estuvieron relacionadas con el diseño metodológico; no hubo un cálculo de la muestra, ya que se consideró toda la población disponible de acuerdo con los criterios de inclusión; es decir, se trató de un muestreo por conveniencia. Asimismo, debido a la naturaleza de la fuente de información, es posible que hubiera otras comorbilidades además de la anemia y la insuficiencia cardiaca que podrían haber complicado y precipitado la muerte, las cuales no estuvieron consignadas en los registros del Sinadef.

En conclusión, la anemia incrementa el riesgo de muerte causada por insuficiencia cardiaca congestiva en pacientes de la población peruana. Es necesaria la vigilancia de los niveles de hierro, hemoglobina y hematíes en pacientes con insuficiencia cardiaca, así como tratar las causas de estas deficiencias con el fin de reducir la morbimortalidad por esta causa en este grupo de pacientes.