Introducción

En nuestro país, en el año de 1963, se realizó el primer trasplante renal de donante vivo en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), procedimiento realizado por el Dr. Federico Ortiz Quezada y el Dr. Manuel Quijano. En este caso, la hermana del paciente donó el riñón ^1-3. A partir de este momento, en México, el trasplante da respuesta a miles de pacientes que viven con insuficiencias terminales de distintos órganos y tejidos. Mediante este procedimiento se abre la oportunidad de seguir viviendo con mejor calidad de vida, gracias a la donación de órganos ⁴. El riñón es el órgano más demandado debido al aumento de enfermedades que ocasionan insuficiencia renal, tales como hipertensión arterial sistémica y diabetes mellitus, esta última responsable del 43 % en México ^5-7.

En la Ley General de Salud, en su título décimo cuarto, capítulo II, artículo 321, se establece que la donación consiste en el consentimiento tácito o expreso de la persona para que, en vida o después de su muerte, su cuerpo o cualquiera de sus componentes se utilicen para trasplantes. Por lo tanto, la donación debe ser voluntaria, altruista, desinteresada, y que cumpla con las condiciones clínicas y legales establecidas en la Ley General de Salud ^8-10, por lo que se debe realizar una evaluación médica y psicosocial completa que consta de pruebas y estudios que determinan la buena salud física, mental y social (la familia). Existen dos tipos de donadores de órganos ^11,12: el vivo, en el que la extracción del órgano ocurre en vida, permitiendo que este compense las funciones de su organismo; y el donante en muerte encefálica secundaria a una patología ajena al órgano que se va a donar. El riñón de un donante vivo tiene una sobrevida a 10 años postrasplante que oscila entre el 77-93 %; mientras que para receptores de donante con muerte encefálica es de 64-80 % ^5,6, probablemente debido a repercusiones hemodinámicas en el injerto ^12-15.

La donación a partir de un sujeto vivo se divide en directa, en la que existe un vínculo afectivo donador-receptor, e indirecta, donde no existe vínculo afectivo entre donante y receptor. La donación directa se divide en relacionados desde el punto de vista de la genética (padres, hermanos, hijos) y no relacionados (esposos).

Este tipo de donación es un procedimiento relativamente seguro en beneficio del receptor con bajas tasas de morbilidad y mortalidad, estimadas en un 8 % y 0,03 %, respectivamente ¹⁶.

Se ha registrado una mortalidad perioperatoria entre 0,01 y 0,03 % ^16-20, por lo cual puede inferirse que se trata de un procedimiento seguro; la tasa de reingreso hospitalario a los tres años de la cirugía es de 1,43/10 000 pacientes por año ^16-19. El riesgo de desarrollar una enfermedad renal crónica luego de la donación de un riñón es similar al riesgo

que tiene una persona de desarrollar dicha enfermedad en la población general (0,04 %) ⁵. El donante tiene un riesgo de mortalidad de aproximadamente 1/3500 ¹⁶, hecho que debe estar claramente advertido antes de realizar la donación.

El riesgo de morbilidad grave incluye las de origen respiratorio, hemorragias debido al procedimiento, infecciones de la herida quirúrgica y del tracto urinario, laceraciones esplénicas y trombosis venosas profundas que pueden ocasionar un tromboembolismo pulmonar ^20-22.

El proceso de obtención de un órgano a partir de un donante vivo implica aspectos médicos, emocionales, sociales y económicos. Esta donación comporta una gran responsabilidad en la evaluación y selección del donante debido a la exposición a riesgos, por lo que la valoración previa debe ser minuciosa. Esto permitirá identificar la repercusión del evento quirúrgico además del potencial beneficio en contraposición a desventajas, si las hubiere ²³.

La adecuada selección bajo una rigurosa evaluación médica preoperatoria del donante constituye la principal medida de seguridad antes de la cirugía, mientras que un estricto y continuo seguimiento clínico posterior es la principal herramienta para evitar desenlaces negativos a largo plazo en la salud del donante.

El donante vivo proporciona una reducción significativa de los tiempos de isquemia fría, la elección de un mejor perfil de compatibilidad inmunológica HLA entre la pareja donante-receptor, inicio de inmunosupresión de forma anticipada por el conocimiento de la fecha y hora del procedimiento ²⁰.

El donante debe ser mayor de edad, estar en pleno uso de sus facultades mentales y no ser dependiente físicamente. Además, deberá recibir información completa sobre los riesgos de la operación y las consecuencias de la extracción del órgano o tejido de parte de un médico distinto de los que realizarán el trasplante. También es menester corroborar la compatibilidad con el receptor. Finalmente, es indispensable haber otorgado su consentimiento en forma expresa.

Una vez que el comité interno de trasplantes haya evaluado favorablemente al candidato donador, la resolución deberá contener el resumen clínico del caso, incluyendo estudios de evaluación médica, clínica y psicológica ²⁴. Otra finalidad es descartar posibles conductas contrajurídicas, como comercio, coacción o que tengan por objeto la intermediación onerosa de órganos, tejidos y células, y manifestar que se ha constatado la inexistencia de dichas conductas ²⁵.

Todas las donaciones a partir de sujetos vivos deben provenir de personas sanas, es por eso que no todas estas se concretan por tener causas de exclusión detectadas durante la evaluación, tales como procesos tumorales, positividad para virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de hepatitis B o C, diabetes mellitus, hipertensión arterial, obesidad (índice de masa corporal >30 kg/m2), cursar con embarazo, enfermedades autoinmunes, ser menor de edad, incompetencia intelectual, evidencia de coerción, abuso de drogas o padecer enfermedad cardiorrespiratoria ²⁰.

Son contraindicaciones relativas el síndrome metabólico, el índice de masa corporal >30 kg/m2, la hiperfiltración (caracterizada por aumento del aclaramiento de creatinina >150 ml/min, posiblemente por intolerancia a la glucosa), el síndrome metabólico vs. el antecedente de obesidad, la proteinuria >130 mg/24 h, la edad del donante >60 años, las enfermedades psiquiátricas y las anomalías importantes de la vía urinaria (reflujo vesicoureteral, vejiga neurogénica) o del árbol vascular del donante (aneurismas, fístulas arteriovenosas) ²⁶.

Los parámetros clínicos y estudios complementarios que evalúan al donante vivo son peso, talla, índice de masa corporal, presión arterial sistólica y diastólica, grupo sanguíneo, tipificación de histocompatibilidad (HLA) y prueba cruzada con el receptor, hemograma, coagulación, perfil hepático, uricemia, proteinograma, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, lactato, deshidrogenasa, amilasa, lipasa, equilibrio ácido-base, BUN, urea, creatinina sérica, aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas, proteinuria cuantitativa en 24 h, microalbuminuria, examen general de orina, sedimento en orina, hemoglobina glicosilada, radiografía de tórax, ecografía abdominal, tomografía renal, ecocardiograma, revisión urológica en mayores de 40 años, revisión ginecológica y mamografía en mujeres mayores de 30 años ²⁰. Posterior a la nefrectomía, se establece un seguimiento en el donante vivo que confirma la recuperación adecuada de la función renal y mantenimiento normal a largo plazo, lo que permite identificar factores de riesgo (hipertensión arterial, hiperlipidemias, diabetes mellitus, etc.) que pueden manifestarse y así prevenir complicaciones de la función renal. Las consultas inician las primeras semanas tras el alta hospitalaria, con controles clínicos y de función renal mensual, posteriormente de forma anual.

La recuperación de la función renal es de forma rápida (días o semanas), generalmente, pero hay casos que requieren meses para alcanzar el nivel basal adecuado. El riñón crece en tamaño y función, compensando hasta un 70 a 80 % el valor de función renal previo a la extracción ²⁰.

La incidencia de insuficiencia renal en donantes vivos es muy baja. En un estudio de la Universidad de Minnesota se muestra que la incidencia de insuficiencia renal crónica en los donantes es inferior a la de la población general ²⁰, como resultado de los cuidados postrasplante del donador. Los resultados a largo plazo de la donación de un riñón dependen de la adherencia al estricto seguimiento clínico que debe tener el donante de riñón durante el primer año ⁽²⁷). La donación renal de vivo se considera una excelente opción terapéutica, con mejores resultados en supervivencia y rehabilitación para el paciente, lo cual es una opción segura para el binomio donante-receptor. El índice de rechazo del donador vivo tiene una variabilidad considerable. Wafa et al., en un estudio de 1661 casos, señalaron un rechazo del 49 % ²⁸; por otro lado, Perlis describió un índice de aceptación del 50,2 % en Canadá ³².

La Unidad Médica de Alta Especialidad es un centro de referencia para trasplante renal que da atención a derechohabientes que padecen insuficiencia renal crónica en tratamiento sustitutivo de la función renal mediante diálisis o hemodiálisis provenientes de Baja California, Baja California Sur, Sinaloa y Sonora.

Los pacientes que tienen un donador vivo, relacionado o no, acuden para realizar el protocolo de donación; sin embargo, a partir del año 2019, la cantidad de donadores vivos ha disminuido notablemente en relación con años anteriores, aun cuando se han realizado protocolos a potenciales donadores, a quienes se ha encontrado no aptos.

Por tal motivo, en la presente investigación se planteó como objetivo identificar las causas de exclusión de los donantes renales vivos en el servicio de trasplante del Hospital de Especialidades N.° 2, IMSS.

En esta investigación se trata de distinguir las causas directas que imposibilitan la donación renal de vivo dentro de la unidad. Esta información explicará la disminución del trasplante renal de donadores vivos en nuestra región. Además, aportará información sobre las causas de rechazo de potenciales donadores vivos para trasplantes renales, lo que dará oportunidad para realizar una mejor evaluación y selección de estos.

Materiales y métodos

Resultados

De un total de 31 expedientes revisados, 30 cumplieron con los criterios de selección, de los cuales solo 2 (6,67 %) fueron elegidos donadores, es decir, existió un índice de rechazo de 28 (93,33 %); de estos, 15 (53,51 %) fueron del sexo masculino y 13 (46,42 %), del sexo femenino (Tabla 1). La edad promedio fue de 40,72 años (rango de 23 a 58); al dividirlos en grupos de edad, se observó que 7 (44,21 %) fueron ≤39 años, 5 (31,20 %) fueron ≥50 años y 4 (25,01 %), de 40 a 49 años (Tabla 1).

De acuerdo con el hemotipo, del grupo O+ postularon 22 (78,51 %); del grupo A+, 4 (14,28 %); y del grupo B+, 2 (7,12 %) (Tabla 1).

El promedio del IMC de los casos excluidos fue de 27,01 (rango 18,61 a 33,33). La clasificación del IMC consideró 3 categorías: normal en 7 casos (25 %), sobrepeso en 11 (39,01 %) y obesidad en 10 (36,20 %) (Tabla 1).

El parentesco de los donantes rechazados fue 64 (2,1 %), en el que se incluían hermano, papá, hijo, tío, etc.; sin consanguinidad, 34 (7,2 %), que comprendía a esposos y amigos (Tabla 1).

Entre los principales motivos de rechazo figuraron las enfermedades crónicas en 17 (60,7 %) casos: se encontraron afección renal desconocida, obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica y cardiopatías; otra causa fue el de receptor no apto en 5 (17,85 %) casos, y, finalmente, el desistimiento de donación, los tumores (renal y mamario) y otros motivos, con 2 casos cada una (Figura 1).

Figura 1 Motivo de rechazo en 28 pacientes evaluados para donación de trasplante renal, de 2019 a 2021, en el Hospital de Especialidades 

Discusión

La donación de órganos es un proceso riguroso que amerita un análisis profundo de cada candidato, con la finalidad de obtener el mejor beneficio para el receptor y menor riesgo para el donador.

En el presente estudio se halló una proporción de rechazo de 93,33 %, muy superior a la encontrada por Wafa et al., quienes, en el 2004, en un estudio de 1661 casos, presentaron un rechazo del 49 % ²⁸. En nuestro análisis, el 54,00 % fueron donantes masculinos y el 46,00 %, femeninos, porcentajes contrarios a los encontrados en otras investigaciones. Por ejemplo, se puede citar la investigación de Ezzaki et al. en 2019, en Casablanca, Marruecos, que mostró 58,31 % de donantes femeninos y 41,72 % de masculinos ²⁹. Estos porcentajes son similares a los obtenidos por Lapasia et al. (Departamento de Medicina de la Escuela de Medicina de la Universidad de Standford), en donde se obtuvo un 59,21 % de donantes femeninos y 41,31 % de masculinos ³⁰.

Dentro del análisis realizado en nuestra unidad, se determinó una edad promedio de 40,7 años, ligeramente menor a la de Ezzaki et al., que registraron un promedio de 43,9 años ²⁹. Se determinó que el hemotipo predominante fue el grupo O+, con un 78,51 %. Los resultados obtenidos sobre el IMC evidenciaron al sobrepeso y a la obesidad como las principales causas de exclusión, con 21,4 %, información similar a la de Lapasia et al., que describen a la obesidad como causa principal de rechazo, lo que representa casi el 40,00 % de los donantes ³⁰. Ezzaki et al. también la describen

como causa de exclusión. Se considera que lo anterior está relacionado con el problema epidemiológico de la obesidad a nivel mundial. En la misma proporción que la obesidad, se ubica la afección renal, con un 21,41 %, que incluye hiperfiltración y proteinuria. Este resultado es mayor al de Ezzaki et al., con 9,33 %, pero similar a lo descrito por Moore et al., con 21,91 % ³¹.

Con relación al parentesco entre donante y receptor, se encontró consanguinidad en 65,30 %, que incluía hermano, papás, hijos, etc., cifra que es menor a la encontrada por Wafa et al., con 89,42 %, y Ezzaki et al. ^28,30.

En conclusión, se identificó a la obesidad, la disfunción renal, la diabetes y la hipertensión no diagnosticadas como los principales motivos de exclusión en donantes vivos potenciales. Esto origina la exclusión de más de la mitad de los posibles donantes que se presentan en nuestro centro de trasplantes. Los resultados obtenidos sobre el IMC evidenciaron que el sobrepeso y la obesidad son las principales causas de exclusión dadas las circunstancias particulares de México por su perfil epidemiológico. La cantidad de donantes vivos en el centro se redujo porque la mayor parte de la población no es sana, presenta obesidad, además de las repercusiones que ocasiona este problema al momento de querer donar.

Estos resultados muestran que un gran número de personas que se consideran “sanas”, después de ser evaluadas exhaustivamente, presentan enfermedades crónicas no diagnosticadas. Una de las limitaciones fue un subregistro de información en los expedientes de los potenciales donadores.