La investigación de la implementación: una estrategia bottom up para adecuar con evidencia los servicios de salud a las necesidades y expectativas de las personas mayores

Dentro de los ámbitos de desarrollo para la Década del Envejecimiento Saludable se plantea el "ofrecer atención centrada en la persona y servicios de salud que respondan a las necesidades y expectativas de las personas mayores" ². Si bien para lograr esto se necesita un marco político y normativo que asegure una gobernanza en salud (estrategias top-down), también existen oportunidades para transformar los servicios desde la comunidad y el usuario (estrategia bottom-up). Los programas de promoción de la salud basados en evidencia y la investigación de la implementación (IR, por sus siglas en inglés), han demostrado impactar en la gestión de conductas de personas y servicios ³. La evidencia fruto de estas estrategias eficaces puede contribuir a que estas se puedan escalar transversalmente (aumentando la cobertura de la solución) y verticalmente a políticas públicas ⁴.

La IR busca nuevas oportunidades para liderar el cambio a través de la generación de nuevo conocimiento

Si bien existen y se siguen creando marcos normativos, planes, programas y otros instrumentos de política pública sobre envejecimiento y salud pública (estrategias bottom-down), la velocidad de cambio y de convertir la "letra en realidad" no es suficiente en comparación con la del envejecimiento poblacional ⁵. Es por esto que se necesitan estrategias con evidencia de que han funcionado en el mundo real para escalarlas y sostenerlas tanto a nivel horizontal como vertical (estrategias bottom-up). La IR, por definición, además de considerar a la población y otros actores de las comunidades, es una actividad que puede y ha demostrado servir para este propósito ⁶. El éxito pasa generalmente porque la población participa de la implementación (de lo que le importa); así como el uso de una metodología científica que documenta y publica factores claves para el éxito de una intervención ⁴.

La IR no busca la solución al problema, sino por qué no se usa una solución existente

El objetivo de la IR es determinar cómo llevar las intervenciones, los instrumentos o los tratamientos que han demostrado ser eficaces en condiciones controladas y ponerlos a la disposición de quienes los necesitan, así como garantizar que los sistemas tengan la capacidad para apoyar su sostenibilidad. La IR también se emplea para identificar e investigar problemas que afectan la implementación efectiva y desarrollar y probar estrategias de implementación; es decir, buscar y resolver los "cuellos de botella" para usar soluciones que están disponibles y no se usan. Además, nos dice cómo hacer para que una intervención funcione en la comunidad o en la población. Para lograr sus objetivos, es muy importante que la IR tome en cuenta el contexto; es decir, considerar y comprender las complejidades que implica trabajar en contextos reales, lejos de la imposición de condiciones artificiales o controladas ^4,7.

Asimismo, la IR necesita estrategias múltiples que requieren resultados bien definidos para su evaluación y conclusiones. Se desarrolla en tres fases: la fase 1 se relaciona con la definición del problema y requiere de un entendimiento del contexto, donde se identifican los problemas que surgen en ese contexto y las posibles estrategias o soluciones para abordarlos. La fase 2 implica el diseño de la estrategia, que se estructura para garantizar la posibilidad de entender los mecanismos de éxito o las razones del fracaso. En la fase 3, se hace una prueba de la estrategia y se precisa los resultados esperados, para asegurar que se establece el marco para el monitoreo y la evaluación del éxito de la estrategia ^4,8,9.

Los problemas de salud de las personas mayores están determinados ampliamente por una serie de factores internos y externos. Los factores biológicos se pueden estudiar en investigación básica y luego buscar qué conocimientos trasladar a la clínica (investigación traslacional básica a clínica), con el fin de buscar una solución al problema. Si la solución se logra en un laboratorio o en un ambiente controlado, se habla de eficacia de la intervención; pero cuando esto se logra a mayor escala o en contextos reales, se habla de efectividad de las intervenciones. En el caso de la IR, esta no se centra en buscar una solución a un problema de salud, sino en por qué no se usa una solución que se encuentra disponible (Figura 1). Es decir, a través de la IR se evalúa la efectividad de la implementación: se miden los efectos de los esfuerzos (incluidas las estrategias) para poner en práctica una intervención eficaz en nuevos entornos (distintos a los que se usó para determinar su efectividad) o dentro de poblaciones más amplias, en condiciones reales ¹⁰. Tales esfuerzos incluyen lograr que la intervención efectiva sea adoptada, sostenida y escalable. Los resultados específicos se pueden relacionar, por ejemplo, con la aceptabilidad, sostenibilidad, conformidad, penetración, cobertura, entre otros ^11,12.

El ejemplo de PEARLS, un programa para el tratamiento de la depresión de base comunitaria: su implementación en Lima

El programa para fomentar un estilo de vida activo y gratificante (PEARLS, por sus siglas en inglés) fue desarrollado por la Universidad de Washington y está certificado como un programa de promoción de la salud basado en evidencia. Ha demostrado reducir la depresión, incrementar la interacción social y disminuir el aislamiento y la percepción de soledad ¹³. Son 8 sesiones con un seguimiento telefónico mensual durante 3 a 4 meses y sus resultados han demostrado mantenerse hasta 16 meses después de haber participado en el programa. Cuenta con numerosos estudios clínicos de base comunitaria, que han sido publicados en revistas indizadas y revisadas por pares, que demuestran que es efectivo para el tratamiento de la depresión en personas mayores. Cuenta con una estrategia y productos para su difusión (manuales de uso y entrenamiento, soporte para fidelidad, etc.). PEARLS es simple y fácil de administrar; educa a las personas mayores sobre lo que es la depresión y los ayuda a desarrollar las habilidades que necesitan para ser autoeficaces y llevar una vida más activa. Además, fomenta servicios más integrales que se basan en las necesidades de salud mental, se adapta a las diversas necesidades de la comunidad y ayuda a ampliar el acceso a los servicios de salud mental en comunidades desatendidas. Esto se realiza a través de sesiones lideradas por agentes de salud comunitarios (pares) entrenados que utilizan terapia de resolución de problemas, activación conductual y programación de actividades gratificantes con los usuarios participantes ³.

Desde CIEN-FMH-USMP, con el financiamiento del Fogarty International Center (FIC) y el National Institute of Mental Health (NIMH), bajo el liderazgo del Mag. Oscar Flores-Flores, se está haciendo un estudio, de naturaleza mixta, sobre la implementación de PEARLS en el distrito de Villa El Salvador, en Lima, que se ha titulado "Vidas Activas y Valiosas" VidActiVa. Este estudio tiene una fase formativa en la que se explora y contacta con todos los actores (servicios sociales, iglesias, organizaciones comunitarias, centros de salud mental, gobierno local y central) para ajustar el proceso de implementación. Posteriormente, hay una fase de capacitación de líderes (promotores de salud) y piloto de sesiones, para luego implementar el programa. Los resultados (efectividad, aceptabilidad, fidelidad y factibilidad) estarán pronto a disposición. Si bien se sabe que PEARLS es efectivo por la evidencia con la que cuenta, se espera que los resultados del estudio contribuyan a una gestión de salud pública basada en evidencia: "hacer lo que sabemos que funciona, en lugar de lo que creemos que funciona".

Los profesionales de salud, los investigadores y las facultades universitarias de las ciencias de la salud y sociales deben desarrollar y demostrar competencias en este tipo de investigación. Con esto tendrán a su disposición otra herramienta para liderar el cambio que todos necesitamos.

Figura 1 Oportunidades de nuevo conocimiento para optimizar la atención centrada en la persona mayor