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Introducción
En la diabetes mellitus, la prevención de complicaciones depende del tratamiento farmacológico y del estilo de vida; en este proceso, la adherencia al tratamiento farmacológico es importante 1-7.
La adherencia al tratamiento tiene varias definiciones, todas coinciden en el grado del comportamiento del paciente y la consistencia con la prescripción farmacológica, nutricional o del estilo de vida establecida por el proveedor de los servicios de salud 8-11.
La falta de adherencia al tratamiento es un fenómeno multidimensional en el cual se identifican varios factores, entre ellos, los que se relacionan con el paciente, la enfermedad, el tratamiento, los factores socioeconómicos y los factores asociados con el sistema sanitario 8,10-17.
La falta de adherencia al tratamiento aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad, reduce la calidad de vida y aumenta los costos de atención médica. En pacientes con enfermedades crónicas, la adherencia se reporta entre el 25 % y el 50 % en los países desarrollados, y debido a la falta de recursos y el acceso desigual a los servicios de salud, esta brecha es mayor en países menos desarrollados 11,14,18,19.
La mala adherencia se ha definido como la dificultad para iniciar el tratamiento, suspender temporalmente el tratamiento, omitir dosis, equivocarse en el horario, cambiar el estilo de vida para mejorar el cuerpo y el estado de ánimo, la medicación o el tratamiento prescrito 10,14,17,20-22.
La falta de adherencia al tratamiento puede tener su origen en la falta de abastecimiento del medicamento, el cambio de dosis, la inadecuada indicación, la mala relación médico-paciente y el cambio de horarios; en consecuencia, se genera un estado clínico inadecuado y el deterioro de la salud 9,10,23-28.
Las herramientas para evaluar la adherencia son diversas, incluyen la escala de autoeficacia para el uso adecuado de medicamentos (SEAMS, por sus siglas en inglés), el cuestionario de Culig, la Escala de adherencia a la medicación y renovación (ARMS, por sus siglas en inglés) y la Escala de adherencia a la medicación de Morisky de 4 ítems (MMAS-4, por sus siglas en inglés) 8,18,29-32.
La MMAS-4 se ha utilizado en diversas patologías e idiomas, incluye 4 preguntas cortas, asimismo, es de fácil comprensión, bajo costo y fácil interpretación. Proporciona información sobre las causas más frecuentes del incumplimiento, y se considera no adherente cuando incumple al menos uno de los criterios 8,18,29,32-34.
En este contexto, el objetivo del artículo es identificar los factores asociados a la adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 sin hipertensión arterial.
Materiales y métodos
Diseño y población de estudio
Se realizó un diseño transversal y analítico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 sin hipertensión arterial, atendidos en una institución de seguridad social de la ciudad de Oaxaca, México, de junio a octubre del 2022.
Variables y mediciones
Las variables estudiadas incluyeron sexo, vida en pareja, escolaridad, ocupación, edad agrupada en decenios y tiempo de evolución de la diabetes clasificada en menos de un año, de 1 a 5 años, de 6 a 10 años y más de 10 años.
Los grupos de comparación estuvieron conformados por pacientes con adherencia al tratamiento farmacológico y por pacientes sin adherencia al tratamiento farmacológico. La adherencia farmacológica se determinó con la MMAS-4, que incluye 4 ítems con respuesta sí o no.
¿Olvidó alguna vez tomar los medicamentos para su enfermedad? ¿Olvida tomar los medicamentos a la hora indicada? Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación? Si alguna vez le cae mal, ¿deja usted de tomarla?
Se considera adherente la respuesta negativa (no) de los 4 ítems. Además, se incluyeron los pacientes mayores de 20 años con diagnóstico de diabetes mellitus 2 adscritos a una unidad de Medicina Familiar; se excluyeron pacientes con retinopatía, enfermedad renal crónica y los que presentaron trastornos neurocognitivos y conductuales.
El tamaño de la muestra se calculó por la fórmula de porcentajes para dos grupos con nivel de confianza del 95 %, para una zona de rechazo de la hipótesis nula (Zα= 1,64), poder de la prueba de 80 % (Zβ = 0,84), y se asumió que en el grupo no adherente la prevalencia de pacientes mayores de 60 años era 70 % (p0 = 0,70), y en el grupo con adherencia, 25 % (p1 = 0,25). El tamaño de muestra calculado fue 49 pacientes sin adherencia y 145 pacientes con adherencia, es decir, una relación de 1 a 3.
La técnica muestral fue no aleatoria por casos consecutivos, y se empleó como marco muestral el listado de pacientes que acudieron a recibir atención en la unidad médica.
Análisis estadístico
El plan de análisis estadístico incluyó porcentajes y la prueba de ji al cuadrado.
Consideraciones éticas
El proyecto fue registrado y aceptado por el comité de ética e investigación de la institución de salud. Se identificó al paciente en la sala de espera de la consulta externa de Medicina Familiar, se le invitó a participar, y cuando aceptó, se le pidió la firma del consentimiento informado y se procedió a la entrevista.
Resultados
Se identificó asociación entre el sexo y la adherencia al tratamiento farmacológico: en el grupo con adherencia, el 59,3 % fueron mujeres; en el grupo no adherente, el 42,9 % (p = 0,045). La vida en pareja se identificó como un factor asociado a la adherencia: el 77,2 % de los adherentes viven en pareja, al igual que el 57,1 % de los no adherentes (p = 0,007). En la Tabla 1 se presenta la información.
Tabla 1 Asociación del sexo y la vida en pareja con la adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
| No adherente | Adherente | |||
|---|---|---|---|---|
| Característica | Porcentajes | Ji al cuadrado | p | |
| Sexo | ||||
| Hombre | 57,14 | 40,68 | 4,00 | 0,045 |
| Mujer | 42,85 | 59,31 | ||
| Vida en pareja | ||||
| No | 42,85 | 22,75 | 7,36 | 0,007 |
| Sí | 57,14 | 77,24 |
La escolaridad no se identificó como un factor asociado a la adherencia terapéutica en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 (p = 0,289). En el grupo con adherencia, el 43,4 % son empleados y en el grupo no adherente, el 20,4 %; en el primer grupo, el 16,8 % se dedican al hogar y en el segundo grupo, el 26,5 % (p = 0,025). La Tabla 2 muestra dicha información.
Tabla 2 Asociación de la escolaridad y la ocupación con la adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes con diabetes mellitus
| No adherente | Adherente | |||
|---|---|---|---|---|
| Característica | Porcentajes | Ji al cuadrado | p | |
| Escolaridad | ||||
| Ninguna | 6,12 | 1,37 | 5,18 | 0,289 |
| Primaria | 22,44 | 20,68 | ||
| Secundaria | 24,48 | 18,62 | ||
| Bachillerato | 18,36 | 19,31 | ||
| Licenciatura | 28,57 | 40,00 | ||
| Ocupación | ||||
| Empleado | 20,40 | 43,35 | 11,15 | 0,025 |
| Hogar | 26,53 | 16,78 | ||
| Comerciante | 8,16 | 12,58 | ||
| Albañil | 6,12 | 4,19 | ||
| Otro | 38,77 | 23,07 |
A mayor edad, menor adherencia al tratamiento farmacológico en el paciente con diabetes. El punto de corte se presenta a los 60 años; después de esta edad, el porcentaje en el grupo no adherente es mayor que en el grupo con adherencia (p = 0,001). La Tabla 3 muestra esta información.
Tabla 3 Asociación de la edad con la adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
| No adherente | Adherente | |||
|---|---|---|---|---|
| Característica | Porcentajes | Ji al cuadrado | p | |
| 20 a 39 | 6,12 | 13,79 | 16,80 | 0,001 |
| 40 a 59 | 26,53 | 46,89 | ||
| 60 a 74 | 32,65 | 27,58 | ||
| 75 y más | 34,69 | 11,72 | ||
A mayor tiempo de evolución de la diabetes, menor probabilidad de adherencia. En el grupo no adherente, el porcentaje de pacientes con más de 10 años de evolución es 67,3 % y en el grupo con adherencia, el 33,8 % (p = 0,001). La Tabla 4 muestra dicha información.
Tabla 4 Asociación entre tiempo de evolución y adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
| No adherente | Adherente | |||
|---|---|---|---|---|
| Característica | Porcentajes | Ji al cuadrado | p | |
| 1 a 11 meses | 0,00 | 4,82 | 17,71 | 0,001 |
| 1 a 5 años | 10,20 | 20,00 | ||
| 6 a 10 años | 22,44 | 41,37 | ||
| Más de 10 años | 67,34 | 33,79 |
Discusión
En el manejo de la diabetes, el control metabólico es trascendental por las complicaciones que se pueden presentar en el corto o largo plazo. Se ha señalado que los niveles bajos de glucosa pueden retrasar las complicaciones crónicas y también se ha identificado que el grado de control depende en buena medida de la adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico. Este trabajo aborda el tema de los factores asociados a la adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes con diabetes y sin hipertensión arterial, población en la que se asume que guarda un comportamiento diferente cuando están presentes las dos patologías, en ello radica su importancia 1,2,8,9.
Es verdad que existen diferentes métodos para medir la adherencia, pero también es verdad que el utilizado en esta investigación es el más aceptado para evaluar la adherencia cuando se investigan enfermedades crónico-degenerativas. La MMAS-4 tiene como cualidad lo económico, práctico y es fácil de contestar; de igual forma, posee alta especificidad y un valor predictivo positivo alto. Por ello, haber utilizado este método se puede considerar como una fortaleza de la investigación 8,18,29,32-34.
El sexo femenino presenta la prevalencia más alta de adherencia al tratamiento farmacológico, lo cual ha sido descrito en otros artículos que se han publicado. En torno a ello, se podría asumir que la disciplina y el apego a las normas vigentes son características del sexo femenino, condiciones que pueden favorecer la adherencia al tratamiento medicamentoso 2,11,12,15.
La vida en pareja se identifica como un factor asociado a la adherencia, condición que ha sido señalada por otros autores. Al respecto, se podría asumir que la dinámica y los roles establecidos de la vida en pareja permiten un mayor apoyo a la adherencia al tratamiento 10,14.
En el adulto, el rango de edad de 40 a 59 años es un factor asociado para la adecuada adherencia al tratamiento; por el contrario, el grupo de jóvenes y de adultos mayores se identifican como factor asociado a la no adherencia. El argumento para explicar la conducta no parece ser claro, no obstante, abre dos posibilidades: la primera, en el contexto de la investigación para identificar los factores de riesgo; la segunda, en torno al tipo de apoyo que requiere esta población para alcanzar la adherencia, que evidentemente es un factor modificable susceptible a programas específicos que pueden repercutir favorablemente en el paciente y en el sistema de salud 15.
Se identifica como factor asociado el tiempo de inicio del tratamiento: 10 años es el tiempo de referencia, luego de ese punto, la adherencia se pierde; al respecto, se podría señalar que la conducta del paciente se deriva de un estado de negación de la enfermedad, después de presentarla durante un largo periodo de tiempo e identificar que el tratamiento no modificará el curso ni la desaparición de la patología. Esto es importante porque se podría asumir que la orientación clínica con relación al curso de la enfermedad podría ser benéfica para el apego al tratamiento, sin embargo, esto es algo que tendrá que demostrarse 8,10-12,14,15.
En conclusión, se puede afirmar que los factores asociados para la adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 incluyen el sexo, la vida en pareja, la edad y el tiempo de evolución de la enfermedad.
