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Introducción
Existe un aumento notable en el envejecimiento mundial y el Perú no es la excepción. Según datos del INEI, existen cambios demográficos, los cuales registraron que en 1950 la proporción de la población fue del 5,7 %, y en el 2022 alcanzó el 13,3 % 1. La fragilidad, junto con la sarcopenia, es considerada un nuevo e importante síndrome gigante de la geriatría. En este caso, la persona se encuentra en un estado de vulnerabilidad con el riesgo de morbilidad o mortalidad al estar expuesta a un problema de salud 2. La fragilidad, por sí sola, incrementa el riesgo de institucionalización, caídas, discapacidad y deterioro cognitivo 3. Existen dos corrientes aceptadas para definir y medir a la fragilidad. El modelo del fenotipo de fragilidad, identificado por Fried et al. 3, con 5 componentes (pérdida de peso, fatiga, debilidad, marcha lenta y reducción de actividad física), fue el primero que se postuló y hace referencia a una fragilidad física. Posteriormente, se creó un segundo modelo de la suma del déficit, donde a mayor cantidad de condiciones de salud adversas se genera un valor o índice de fragilidad (IF) en una escala multidimensional, no solo enfocada en lo físico-motor, lo que resulta en una definición más amplia 4. En el "Consenso Fragilidad" del 2013, realizado por un grupo de expertos y sociedades internacionales, se definió a la fragilidad como un síndrome con múltiples causas que contribuyen a disminuir tanto la fuerza como la función fisiológica, por tanto, exponen a la persona a un riesgo de dependencia y mortalidad 5.
La prevalencia de la fragilidad varía a nivel mundial dependiendo de la población estudiada y de la herramienta utilizada para su detección. En el Perú se han comenzado a hacer investigaciones tratando de llegar a una prevalencia aproximada. En un estudio en adultos mayores con insuficiencia cardiaca en un hospital de Lima, se encontró una prevalencia de 58,8 % mediante la escala de Edmonton 6,7. En otra investigación realizada en Lima a nivel hospitalario utilizando la escala FRAIL, se asoció la fragilidad con mayores de 80 años, deterioro cognitivo, depresión y desnutrición 8. En un estudio realizado en Chiclayo encontraron un 17,5 % de pacientes con este síndrome utilizando la definición "Women’s Health and Aging Studies". Otro estudio realizado en la misma ciudad en pacientes del primer nivel de atención, donde se utilizaron los criterios de Fried, se encontró una prevalencia del 20,7 % 9. En Lambayeque se realizó otro estudio sobre su frecuencia y factores asociados utilizando el fenotipo de fragilidad, y se encontró una prevalencia del
22,78 %, donde los factores relacionados fueron la edad, la artropatías y problemas visuales 10. En Trujillo se realizó un estudio de prevalencia en personas mayores de 60 años en consultorio externo y se usó el fenotipo de Fried, donde se encontró un 59,29 % 11. Cabe mencionar que en estos estudios no se utilizaron escalas donde se mide el IF ni se calculó la mortalidad como resultado. En los IF, el riesgo de fallecer se incrementa de forma exponencial de acuerdo con el acúmulo de déficits adversos para la salud. Además, las escalas que las utilizan son multidimensionales, y comparten el enfoque de la Valoración Geriátrica Integral (VGI). El índice de fragilidad-VGI (IF-VGI) es una escala sencilla de realizar (menos de 10 minutos), donde las variables se extraen de una VGI clásica con 22 preguntas, y abarcan 25 de déficit. El IF se obtiene dividiendo los déficits encontrados (valorando 1 punto cada uno) entre los potenciales. Si el IF es mayor o igual a 0,2, la puntuación equivale a frágil. A partir de este punto se estratifica en tres grupos: fragilidad leve (IF entre 0,2-0,36), fragilidad moderada (IF entre 0,4-0,52) y fragilidad severa (IF mayor a 0,56) 12. Existe una excelente correlación entre IF-VGI y mortalidad, reduciendo el sesgo de la edad y dando importancia al acúmulo de déficits. Además, puede situar en qué momento de su trayectoria biológica se encuentra aproximando a su reserva fisiológica 13. Si bien es cierto que existe investigación sobre este tópico en distintas partes del país, no existe información sobre predicción de mortalidad asociada al grado de fragilidad ni tampoco la utilización de herramientas que exploren de forma multidimensional el concepto de fragilidad, y brinden un valor o índice para definirla.
Materiales y métodos
Diseño y población de estudio
Estudio descriptivo, observacional y prospectivo en personas mayores de 60 años del Servicio de Geriatría del Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú. Durante los dos últimos meses del año 2019, se utilizó el IF-VGI en los siguientes niveles asistenciales: unidad de agudos, hospital de día, consulta externa y consulta domiciliaria.
Variables y mediciones
El objetivo del estudio fue conocer la relación entre mortalidad y nivel de fragilidad utilizando el IF-VGI. A los 12 meses de seguimiento, por vía telefónica, se evaluó la mortalidad como un evento adverso.
En caso de fallecimiento, se corroboró el suceso y la causa en el Sistema Informático Nacional de Defunciones (SINADEF) del Ministerio de Salud del Perú. Se excluyó a los pacientes que fallecieron por complicaciones de la infección por SARS-CoV-2.
El método de muestreo fue no probabilístico por conveniencia. La herramienta utilizada fue el IF-VGI, el cual consta de ítems en los que se evalúan actividades instrumentales de la vida diaria con tres preguntas; actividades básicas de la vida diaria, a través del resultado de la escala de Barthel categorizados por Shah 14; la cognición, por el Global Deterioration Scale de Reisberg (GDS) 15, además de preguntas con respuesta "sí" o "no"; la malnutrición, por la pregunta "¿ha perdido más del 5 % de peso en los últimos 6 meses?"; presencia de depresión o ansiedad o insomnio como marcador emocional, delirium, caídas, polifarmacia, disfagia, disnea o presencia de dolor. Por último, se formulan preguntas sobre la presencia de enfermedades crónicas. Solo en caso de que se constate que las enfermedades crónicas avanzadas cumplen con los criterios de la cartilla NECPAL (Necesidad Paliativa), se le otorgan 2 puntos. Toda suma de cada punto se divide entre 25, lo que equivale al puntaje final 16. El resto de los datos de filiación se obtuvieron al momento de la entrevista.
Análisis estadístico
Para determinar la asociación entre el IF-VGI y la mortalidad se utilizaron las pruebas ji al cuadrado y t de Student, tanto para las variables cualitativas y cuantitativas, respectivamente.
Consideraciones éticas
Los datos recolectados fueron parte de la evaluación rutinaria sin finalidad de investigación en ese momento. Para su utilización, se mantuvo la confidencialidad de los participantes y se contó con el permiso del Servicio de Geriatría del Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú.
Resultados
Se incluyeron 241 sujetos, con una edad media de 85,08 años (61-105 años). El 65,97 % eran mujeres. De la muestra evaluada, el 53,53 % tenía un índice de Barthel mayor o igual a 65 puntos, el 87,14 % tenía cierto grado de deterioro cognitivo, el 34,02 % presentó delirium en los últimos 6 meses, el 80,08 % tenía polifarmacia y el 22,82 % tuvo síndrome de caídas en los últimos seis meses. También destaca una alta prevalencia de enfermedades crónicas: 59,33 % con enfermedad neurológica, 48,54 % con enfermedad renal, 47,71 % con enfermedad cardiovascular y 26,97 % con enfermedad respiratoria. El 14,51 % de los pacientes tenía criterios de cronicidad avanzada según NECPAL.
En la población analizada según el IF-VGI, solo el 7,88 % (n = 19) de los pacientes tenía un IF < 0,2, y es relevante señalar que el 92,12 % (n = 222) de los pacientes eran frágiles (IF ≥ 0,2). Dentro del grupo de los pacientes frágiles, el 34,02 % (n = 82) tenía fragilidad leve; el 26,14 % (n = 63), fragilidad moderada, y el 31,96 % (n = 77), fragilidad avanzada (Figura 1).
El seguimiento terminó con la mortalidad como evento adverso o se realizó hasta un máximo de 12 meses tras la primera evaluación. Se observó una mortalidad, al año, del 11,61 % (n = 28). De los 28 fallecidos, el 82,14 % (n = 23) presentaba fragilidad avanzada (IF ≥ 0,56).
Al analizar la asociación entre la mortalidad y el IF-VGI, se encontró que, a mayor IF, mayor mortalidad, con diferencias muy significativas (p = 0,001). No hubo asociación entre la edad y la mortalidad (p = 0,95).
Discusión
Debido al envejecimiento de la población, existen investigaciones a nivel mundial donde se utilizan los modelos de acúmulo de déficits, que da como resultado un IF 17,18.
La población estudiada tuvo una edad promedio de 85 años, lo que difiere de otras investigaciones realizadas en el Perú, donde la media fue menor a los 80 años 7,8,9.
La prevalencia de fragilidad utilizando el IF-VGI fue alta: 92,12 % de la población estudiada. Este valor dista de los encontrados en otros estudios realizados en nuestro medio, en donde existió una prevalencia de fragilidad de 7,70 % en la comunidad 19, 22,78 % en dos hospitales del norte del país 9 y 20,00 % en un primer nivel de atención de salud 20. Si bien es cierto que se evidencia una brecha grande entre la prevalencia encontrada en el presente estudio comparada con los otros, cabe aclarar que todos ellos utilizaron el fenotipo de fragilidad física propuesto por Fried como detección de fragilidad 21. En la muestra de esta investigación, la prevalencia de fragilidad fue alta y se puede atribuir a dos razones: la fragilidad medida en nuestro estudio fue una fragilidad multidimensional, no solo fragilidad física, sino también cognitiva y social; además, la muestra pertenece a un área especializada en la atención a personas mayores vulnerables 22,23. Ambas justifican el incremento de nuestro porcentaje.
Al evaluar la funcionalidad con la escala de Barthel, un poco más de la mitad tuvo una dependencia leve, que fue similar a otros estudios 10,19. En cuanto a polifarmacia, el 80 % de la población estudiada la presentaba y fue mayor a la encontrada en otros estudios de fragilidad realizados en el Perú 24.
En este estudio, la edad no influyó de forma significativa en la mortalidad, tal y como lo demuestra Amblàs-Novellas et al. 12,13, lo que refleja la importancia de brindar mayor importancia a la edad biológica y su reserva fisiológica.
Asimismo, cabe mencionar que el IF-VGI mostró excelente correlación con la mortalidad, tal y como consta en otros estudios previos 25,26,27.
La capacidad pronóstica del instrumento para esta cohorte también está descrita previamente por otros índices de fragilidad 28,29.
Es una realidad que se hizo evidente luego de la pandemia por el SARS-CoV-2, en donde la salud de los adultos mayores se vio comprometida, lo que es un factor importante de mayor fragilidad. Nuestro centro de atención es de referencia para el diagnóstico-manejo de casos más complejos que se presentan en adultos mayores, motivo por el cual el alto porcentaje de frágiles en nuestra muestra podría explicarse por esta razón. La cohorte descrita no es representativa de la población general, por lo que se deben realizar nuevos estudios que permitan confirmar los datos descritos en poblaciones menos añosas y con menor porcentaje de cronicidad avanzada, así como en otros niveles asistenciales. Si bien es cierto que no existe una definición gold estándar sobre la fragilidad y hace complicado la utilización de los actuales instrumentos, los índices nos permiten no solo el diagnóstico, sino predecir el riesgo de eventos adversos, inclusive la muerte 30.
En conclusión, a mayor índice de fragilidad, mayor mortalidad a los 12 meses de seguimiento. El IF-VGI es una herramienta sencilla y útil para predecir la mortalidad a los 12 meses de seguimiento en población adulta mayor.
