Introducción

El insulinoma es el tipo de tumor endocrino más frecuente del páncreas. Se ha reportado en 1 a 4 personas por millón cada año ¹. Es más frecuente en varones que en mujeres y puede ocurrir a cualquier edad ². La presentación del insulinoma es habitualmente benigna, con una masa menor a 2 cm de diámetro. Otra forma de presentación consiste en la presencia de múltiples insulinomas (10 % de los casos), lo cual se asocia a un síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN 1, por sus siglas en inglés). Los síntomas son inespecíficos y, por ello, suele haber una demora en el tratamiento. Los pacientes presentan a menudo signos de hipoglicemia, debido a que el insulinoma secreta insulina ³. Tras la confirmación clínica de hiperinsulinismo, se procede a realizar un estadiaje imagenológico, el cual suele ser difícil. El tratamiento curativo para el insulinoma es la resección quirúrgica, aunque la localización quirúrgica suele ser un dilema diagnóstico si no se cuenta con los equipos para realizar una ecografía intraoperatoria.

En la siguiente presentación, se describe un caso del manejo de un insulinoma en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza de Lima.

Reporte de caso

Se trata de una paciente mujer de 51 años que acudió al Hospital Loayza en marzo del 2012, con un tiempo de enfermedad de dos años, caracterizado por desvanecimiento, en especial por las noches tras la cena. No registraba antecedentes de enfermedades pancreáticas en la familia. Cuando ingresó al hospital, presentaba un cuadro de hipoglicemia de 50 mg/dl, motivo por el cual se le sometió a un dosaje de insulina, que arrojó 80 UI (rango mayor en 25 UI). Se le indicó ayuno prolongado, y se observó hipoglicemia asociada a hiperinsulinismo. El péptido C se encontraba elevado. Se decidió realizar una resonancia magnética (Figura 1), donde se evidenció una lesión nodular en la cara anterior del páncreas de aproximadamente 2 cm de diámetro. Se procedió con el dosaje de otras hormonas como cortisol y hormona tiroidea para descartar el síndrome de MEN.

Figura 1 Resonancia magnética de la paciente: lesión pancreática sugestiva de insulinoma 

Se sometió a la paciente a cirugía abierta; se practicó una incisión mediana supraumbilical, lo que permitió aperturar la transcavidad de los epiplones (Figura 2). Se pudo observar directamente la lesión, por lo que no fue necesario contar con otras imágenes intraoperatorias. Se procedió a realizar la palpación bimanual del páncreas, por lo cual se realizó la maniobra de Kocher extendida para evaluar la profundidad de la lesión.

Figura 2 Lesión nodular de aproximadamente 2 cm 

Con la finalidad de extirpar la lesión, se aplicó la técnica de sacabocado, luego se procedió a colocar suturas de seda (Figura 3), a manera de anclaje en las lesiones, y se extirpó la lesión nodular con electrocauterio monopolar (Figura 4). El resultado fue una hemostasia prolija (Figura 5). Finalmente, se procedió a cerrar la transcavidad de los epiplones y la cavidad se cerró en un plano sin colocación de drenajes.

Se extrajo un tumor de 2 cm (Figura 6), que fue enviado al laboratorio, y se obtuvo el diagnóstico anatomopatológico de insulinoma. La paciente mostró normalización de los niveles de glucosa y ya no presentó hiperinsulinismo en el posoperatorio ni en los controles posteriores, por lo que fue dada de alta al sexto día sin complicaciones.

Figura 3 Colocación de suturas de seda para anclaje de la neoplasia 

Figura 4 Extirpación del insulinoma en sacabocado con electrocauterio monopolar en modo spray 

Se realizó seguimiento de la paciente hasta el cuarto año de la cirugía. No hubo evidencia de síntomas de hiperinsulinismo y en los controles radiológicos no se encontró recurrencia.

Figura 5 Hemostasia prolija tras resecación de la neoplasia 

Discusión

Los insulinomas son tumores muy poco comunes, que se manifiestan con un cuadro clínico inespecífico. En diferentes revisiones de autopsias, la tasa de insulinomas silentes es de 0,8 a 10 % ^4-7. Cuando hay sintomatología, se presenta habitualmente confusión, cambios de comportamiento, disturbios visuales, debilidad, vértigo, síncope, fatiga, obnubilación, convulsiones, entre otros ^8,9. Los insulinomas son responsables del 70 al 75 % de los casos de hiperinsulinismo ^10-12. Para localizar el tumor, la resonancia magnética es exitosa en un 47 % de los casos, con una sensibilidad media del 45 % ^13,14.

El caso que se presenta exhibe una clínica muy sugerente de insulinoma. Los exámenes de diagnóstico fueron acertados y se descartó la posibilidad de neoplasia endocrina múltiple. Es poco frecuente encontrar este tipo de tumores por medio de imágenes, sin embargo, en este caso se pudo identificar la neoplasia con bastante claridad (Figura 1). Esto mejora las condiciones de resecabilidad, las cuales, asociadas a maniobras quirúrgicas apropiadas como una adecuada palpación bimanual y una enucleación amplia, auguran un buen pronóstico.

Entre otras experiencias en el hospital Arzobispo Loayza, se puede mencionar el éxito, aunque parcial, al resecar insulinomas; asimismo, se ha tenido al menos un caso de nesidioblastosis ¹⁵, en donde no se pudo administrar un tratamiento adecuado al paciente.