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Introducción
La atención prenatal, entendida como los cuidados de salud que la madre recibe durante todo su embarazo, tiene como objetivo preservar y mejorar su salud, así como conseguir que el producto de su gestación sea un bebé sano. Esta atención es uno de los ejes centrales en la salud materna; sin embargo, la calidad de este servicio y las tasas de asistencias pueden variar de un país a otro: los países desarrollados presentaron las tasas más altas y los subdesarrollados, las más bajas. Esto se refleja en el aumento de la mortalidad materna y neonatal en estos últimos 1,2.
Al ser la atención prenatal un servicio ofrecido por el sistema de salud, debe encontrarse accesible a todas las mujeres durante su gestación; sin embargo, no es así, ya que existen situaciones que obligan a la gestante a faltar a sus controles prenatales 3. Esta inasistencia puede estar relacionada a limitaciones de índole socioeconómica, sociodemográfica o incluso cultural, que pueden influir de manera negativa en la atención prenatal 4.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que la gestante debe realizarse ocho controles prenatales como mínimo, a fin de disminuir el riesgo de muerte materna y neonatal, además de prevenir complicaciones que se puedan dar antes, durante y después del parto; se recomienda que el primer control prenatal se realice a las doce semanas de gestación, y los siete restantes, en las siguientes semanas 5.
Las brechas culturales pueden contribuir a la falta de adherencia a la atención prenatal 6. Una de ellas es el machismo 7, debido a que en diversas sociedades aún se tienen ideas arraigadas que colocan a la mujer únicamente bajo el papel de madre y de ama de casa. Están supeditadas a la voluntad del hombre, por consiguiente, disminuye su autoestima y anula su capacidad de toma de decisiones 8.
Otra brecha importante es la falta de educación, la cual va de la mano con el machismo, ya que, si a la mujer se le niega el derecho de estudiar desde la niñez, traerá como consecuencia una menor capacidad de toma de decisiones, menor valoración en torno a su comunidad y falta de empoderamiento 9.
Por último, cabe resaltar que, a pesar de que la salud es un derecho universal, aún existen lugares donde las mujeres no pueden acceder a esta 10 por diferentes factores que van de la mano no solo con las brechas culturales que representan un reto en la atención 11, sino también por la falta de empatía y respeto que demuestra el personal de salud hacia las gestantes, razón por la cual no asisten o desertan de sus controles prenatales 1.
Durante la pandemia por COVID-19, dado que las mujeres no podían asistir a sus controles por obvios motivos, diversos países optaron por la atención prenatal en línea con la finalidad de brindar servicios médicos relativamente económicos y disminuir la desigualdad en la atención médica, gracias a su conveniencia y rentabilidad, especialmente en países o regiones en desarrollo 12; el impacto sociocultural de esta nueva modalidad de atención aún es motivo de investigación.
La presente revisión narrativa tiene como objetivo exponer una visión actualizada acerca de las brechas socioculturales que limitan la atención prenatal con un enfoque a las etapas previas y posteriores a la pandemia de la COVID-19.
Estrategia de búsqueda
Para la ejecución de esta revisión narrativa, se realizó una búsqueda en las bases de datos en inglés de Pubmed y Scopus, y para la revisión en español se empleó la base de datos de Scielo. Se tomaron en cuenta todos los artículos que fueron publicados hasta el 17 de diciembre del 2022. La búsqueda de términos incluyó las palabras claves sugeridas por el vocabulario controlado Medical Subjects Headings (MeSH) y conectores booleanos ("Cultures" OR "Beliefs" OR "Belief" OR "Customs" OR "Cultural Relativism" OR "Cultural Relativisms" OR "Relativism, Cultural" OR "Relativisms, Cultural" OR "Cultural Background" OR "Background, Cultural" OR "Backgrounds, Cultural" OR "Cultural Backgrounds") AND ("Care, Prenatal" OR "Antenatal Care" OR "Care, Antenatal") Filtros: from 2018-2022. Con los criterios mencionados, se obtuvo 494 resultados, dentro de los que se incluyen 202 artículos pertenecientes a Pubmed, 286 a Scopus y 6 a Scielo. Se empleó la herramienta web para revisiones sistemáticas Rayyan 13. Aquellos artículos científicos que contenían información pertinente relacionada a nuestro tema de interés fueron seleccionados; para ello se aplicaron los filtros por título, resumen y texto completo. Como resultado de este proceso se incluyeron 63 artículos para la presente revisión narrativa. Además, se realizó una búsqueda manual en las referencias bibliográficas de los artículos elegibles con el fin de nutrir la literatura para nuestra revisión.
Resultados
Visión actual de la atención prenatal
A lo largo de los siglos, la gestación y el nacimiento han constituido momentos cruciales en la historia de la mujer, no solo por el riesgo que corren durante el proceso, sino por los obstáculos que pueden surgir en la madre y el producto desde la concepción. A pesar de que actualmente se han implementado los servicios de planificación familiar y el acceso libre y gratuito a la anticoncepción, en diversos países aún existen madres jóvenes que asumen esta responsabilidad sin haberla planeado y sin llevar un adecuado control 14.
La atención prenatal se caracteriza por ser precoz, periódica, continua, integral, se logra con trabajo en equipo y participación de la comunidad y permite la valoración completa de toda gestante en todo momento 15.
La OMS precisa que ocho controles prenatales, como mínimo, ayudan a disminuir los decesos perinatales hasta en ocho por 1000 nacimientos; el nuevo modelo implementado por este organismo recomienda tener un primer control a las 12 semanas de gestación y los posteriores en las semanas 20, 26, 30, 34, 36, 38 y 40 5.
A pesar de toda la implementación, existen brechas que dificultan el acceso a estos servicios, y esto se ve reflejado en las tasas de decesos tanto maternos como neonatales; en países subdesarrollados, la tasa de mortalidad ha bajado un 38 %, sin embargo, diariamente mueren 810 mujeres debido a circunstancias que pudieron prevenirse asociadas a la gestación y al nacimiento 16.
Adherencia a los controles prenatales
El cumplimiento de los controles prenatales por parte de la madre contribuye a reducir de manera significativa la mortalidad neonatal; sin embargo, otro factor importante es la adherencia a estos, la cual muchas veces se ve afectada por factores socioeconómicos, demográficos, culturales, entre otros 17,18.
Así como existen factores que afectan negativamente la adherencia a los controles prenatales, hay otros que favorecen y motivan a las gestantes a recibir sus controles; el principal factor es la humanización. Se dice que la humanización de la atención y la educación prenatal inciden en la adherencia de las gestantes a las consultas y favorecen su seguridad para enfrentar el proceso de embarazo y parto, ya que la gestante que llega con dudas y temores, en un primer momento, logra desarrollar una confianza estable con su médico cuando este le proporciona un trato humanizado 19.
Igualmente, este trato humanizado logra que la gestante supere sus temores, recupere su autoconfianza, fortalezca su poder de toma de decisiones y sus derechos; en otras palabras, empodera a la gestante y la ayuda a superar las brechas culturales que desmotivan la adherencia a la atención prenatal 20,21.
Creencias y costumbres como brecha en la atención prenatal
Muchas mujeres, por sus propias creencias o su entorno social, tienden a pensar que el embarazo no necesita un control o tienen el temor de acudir al consultorio y ser atendidas por un médico varón 22,23.
El lugar de procedencia podría influir en la atención, ya que las mujeres de la costa, al ser influenciadas por la tecnología, llevan un control más adecuado, a diferencia de las mujeres provenientes de la sierra 22.
Las mujeres utilizan medicina tradicional durante su gestación por diferentes motivos como la protección contra los malos espíritus, el crecimiento del bebé o incluso para acortar el trabajo de parto, esto debido a la multiculturalidad que existe a nivel mundial 23.
En diferentes países aún existe una minoría de parteras, a donde las mujeres suelen acudir, ya que, por sus creencias, piensan que estas tienen mucha más experiencia que el personal de salud 24. Así es como, en la actualidad, los partos aún ocurren en casa, debido tanto a la desconfianza que tienen del personal de salud como a la tecnología, que ha hecho que muchas gestantes tengan menos probabilidad de buscar atención prenatal 25,26.
La falta de educación y el machismo como brechas en la atención prenatal
En los países subdesarrollados, por lo general, las mujeres no asisten a sus controles prenatales debido a varias situaciones. Algunas de ellas son el bajo nivel de instrucción o el analfabetismo, el desconocimiento de la importancia de los controles prenatales, la falta de conocimiento de la sexualidad, lo cual puede asociarse al bajo nivel de instrucción de los padres o a la falta de comunicación por tabús impuestos. En diversas investigaciones, el 50 % de las mujeres tiene solo la secundaria completa 17.
En lugares como África, donde existe una alta tasa de analfabetismo, hay poca adherencia a los controles prenatales, puesto que muchos estudios expresan que la utilización de los servicios médicos se incrementa junto con el nivel de educación 8.
El abandono o la no adherencia al control prenatal se produce porque en la actualidad aún prevalece el machismo, que restringe a las mujeres a dedicarse al quehacer del hogar, actividad que demanda mucho tiempo, más aún si no existe el apoyo de la pareja; además, se suma el cuidado de los hijos. Esta actitud pasiva, silenciosa, dependiente y con restricciones es impuesta por el dominio masculino en su vida diaria 8.
El estatus migratorio y la accesibilidad a los servicios de salud como brechas para la atención prenatal
La migración es una brecha importante que se asocia a la falta de adherencia al control prenatal, pues tiene componentes limitantes, como económicos, culturales, de lenguaje, sociales y emocionales 27,28. Las familias migrantes deben vencer varios retos, entre ellos, los referidos a la integración en las nuevas sociedades que los acogen 29. Todo ello influye en su situación de salud y en la salud mental 27. Respecto a la atención prenatal, se sabe que las barreras culturales, idiomáticas y de satisfacción fueron las más frecuentes, tal como lo describieron las familias migrantes 30. Por ello se considera importante brindar una atención prenatal que cubra los aspectos culturales, para lo cual se necesita un equipo multidisciplinario de salud capacitado no solo en la práctica clínica, sino también en el tema de multiculturalidad para responder y satisfacer a los usuarios migrantes 27.
La brecha de la accesibilidad a los servicios de salud
Se ha descrito que muchas mujeres no acuden a los controles prenatales por la falta de accesibilidad al centro de salud donde pertenecen 31. La distancia desde su casa al centro de salud, el tiempo de espera prolongado para ser atendidas en los centros de salud, el pertenecer a lugares que no cuentan con un centro de salud en su comunidad y el tener que acudir a otras comunidades, aunados al costo que representa tener que movilizarse 32 y al maltrato por parte del personal de salud contribuyen a que las mujeres no acudan a sus controles prenatales 33; en este último aspecto, se sabe que el lenguaje grosero por parte del personal de salud no solo desalienta a que las gestantes acudan a los controles, sino que desmotiva a que sus parejas las acompañen 1.
Consecuencias de la falta de adherencia al control prenatal en el recién nacido
El control prenatal es una de las herramientas más importantes que el sistema de salud ofrece a las gestantes a nivel mundial, ya que garantiza un embarazo supervisado de manera meticulosa. Permite un trabajo de parto y nacimiento en las condiciones óptimas posibles, sin riesgo de secuelas físicas o psicológicas para el bebé como para la madre 34,35.
Sin embargo, a pesar de que los controles prenatales son una prioridad en los diferentes centros de salud, un gran número de gestantes, particularmente las adolescentes o pertenecientes a países en desarrollo, tienen más riesgo de no acceder o no adherirse a la atención prenatal brindada 34,35. Diversos son los factores asociados a dicha falta de adherencia, entre los cuales resaltan principalmente los socioculturales, que limitan el acercamiento a los centros de salud y dificultan la detección precoz de alteraciones obstétricas y, por ende, del tratamiento adecuado; así se incrementa el riesgo de complicaciones, tanto neonatales como maternas 36.
Se ha demostrado que un menor número de controles prenatales (menos de cuatro), así como controles inadecuados son factores de riesgo para un parto prematuro, además de niños con bajo peso al nacer, principalmente, seguidos de un aumento del riesgo de presentar síndrome de insuficiencia respiratoria 1.
Si bien el riesgo de mortalidad neonatal es leve y depende poco del número de controles, es importante considerar la posibilidad de su ocurrencia, de tal manera que se pueda demostrar los beneficios que conlleva una correcta adherencia a los controles prenatales 36.
Consecuencias de la falta de adherencia al control prenatal en la madre
En la actualidad son escasas las investigaciones que abordan las consecuencias asociadas a la falta de asistencia al control prenatal o control prenatal inadecuado a nivel mundial en el contexto de la infección causado por el SARS-CoV-2. En los últimos tres años, debido al alto riesgo de infección, los centros hospitalarios se han abocado a la atención de enfermos por COVID-19, y han dejado a un lado los múltiples sistemas de atención ya consolidados como el de atención prenatal, lo que ha traído como consecuencia una falta de adherencia al control prenatal 12,37-39.
En las encuestas demográficas y de salud (DHS) realizadas en la República Democrática del Congo, Egipto, Ghana, Nigeria y Zimbabue, se estratificaron tres grupos socioeconómicos: pobre, medio y rico; el rico muestra un mayor acceso y utilización de los servicios de salud materna, pero en el caso de las mujeres embarazadas de categoría pobre, hay una falta de adherencia al control prenatal, por consiguiente, llegan a desarrollar patologías cardiovasculares realmente mortales 9,40,41.
La literatura menciona que, en los países como Nigeria, las mujeres embarazadas que muestran falta de adherencia al control prenatal desarrollan enfermedades hipertensivas tales como la preeclampsia y la eclampsia 41. Por otro lado, un control prenatal inadecuado por parte del personal de salud puede llevar a pasar por alto patologías como la vaginitis aeróbica, y así provocar complicaciones graves, especialmente durante el embarazo, como sepsis puerperal y muertes maternas; la inadecuada higiene por parte de las embarazadas también se relaciona con el desarrollo de estas patologías 42.
Apoyar a las embarazadas para conseguir un aumento de peso gestacional adecuado es un desafío de salud global. Por otro lado, se ha observado que el aumento excesivo de peso se asocia con resultados adversos para la salud materna a corto y largo plazo 43.
Discusión
A nivel mundial mueren 303 000 mujeres cada año, en países de bajos ingresos, por causas prevenibles relacionadas con la gestación y el parto 44. Además, al evaluar la situación de morbimortalidad materna en América Latina y el Caribe, en el 2015 se han producido 7600 muertes maternas, causadas principalmente por hipertensión y hemorragias posparto 44,45.
La presente revisión nos permite evidenciar que, a la fecha, existen brechas socioculturales que se arrastran de siglos atrás y no han podido erradicarse, especialmente en países en vías de desarrollo, como el machismo, problema que ocasiona en la mujer estados de depresión y un déficit de empoderamiento, y genera una disminución en la toma de las propias decisiones; por otra parte, en las familias repercute directamente sobre el bebé, dado que se forma un rechazo afectivo hacia él 46; mientras que, en lo concerniente a la sociedad, genera que las mujeres busquen ayuda para su supervivencia, sin encontrar respuesta alguna 47-50. Asimismo, las brechas educativas en la mujer, como el bajo nivel de instrucción, el desconocimiento de la atención prenatal y la falta de conocimiento sobre salud sexual y reproductiva, la sitúan en un nivel bajo de empoderamiento en la sociedad, tanto desde el punto de vista económico como en la toma de decisiones dentro de la familia y la comunidad 1,51,52.
Al mismo tiempo, han surgido nuevas brechas que dificultan la atención de las madres gestantes, especialmente el fenómeno migratorio, el cual se puede explicar en estos países debido a problemas económicos o conflictos políticos, como es el caso de Siria, Turquía y Líbano; hay muchos países, como Alemania, en los cuales el fenómeno migratorio ha ocasionado un mayor impacto en la salud como, por ejemplo, la falta de atención o el descuido en la salud de la gestante migrante 22,53.
Las consecuencias de la falta de adherencia en la población de recién nacidos son ostensibles debido a que en países como India, Etiopía, Myanmar y los países sudafricanos, las tasas de mortalidad se mantienen altas si los comparamos con países como Nepal 8,16,54.
Igualmente, la falta de asistencia de la madre a sus controles prenatales ha ocasionado diversas complicaciones durante todo el proceso de gestación, parto y puerperio, poniendo su vida en potencial riesgo; por consiguiente, la morbilidad e incluso la mortalidad materna son conceptos relacionados estrechamente con el déficit de dichos controles 55-60.
El fenómeno de la pandemia es aún desconocido en el ámbito del impacto en los programas que tienen como objetivo la salud perinatal. Hay algunos reportes que manifiestan que dichos programas se han suprimido debido a la cuarentena y al estado de aislamiento social, lo cual ha generado una limitación en el acceso a la atención prenatal 51. De igual forma, también se da a conocer que la falta de conocimiento y los conceptos equivocados sobre la enfermedad COVID-19 afectan de manera negativa el acceso a la salud materna y prenatal 51,60-64.
Conclusiones
El conjunto de creencias, tradiciones e ideas que caracterizan a un lugar y a su población es la acepción de cultura. Cada una de estas características enriquece a cada población, sin embargo, pueden obstaculizar el acceso a los servicios de salud. Desde el punto de vista de la atención prenatal, se sabe que es de suma importancia contar con este servicio para el correcto desarrollo del feto y del recién nacido; a su vez, repercute en la salud de la gestante y la puérpera.
Las mujeres no acuden a sus controles prenatales basadas en las costumbres y tradiciones de sus comunidades, así como en factores asociados a los servicios de salud, tales como la falta de accesibilidad, no solo por factores como la distancia o las barreras idiomáticas y costumbristas; a ello se suma la falta de empatía del personal de salud. Es urgente tener una visión global sobre cuáles son todas las barreras que dificultan una atención prenatal adecuada, ello permitirá trabajar en los puntos necesarios para mejorar la atención que reciben las gestantes y sus bebés.
Se recomienda educar a la población sobre la importancia de la atención prenatal; asimismo, es necesario una mayor capacitación para el personal de salud, que deberá conocer las costumbres y tradiciones de cada paciente. De esta manera, se respetará la posición de la paciente y se le brindará ayuda sin menoscabar su ideología.
El presente artículo muestra que, en la actualidad, las brechas culturales en la atención prenatal son las creencias y costumbres, la falta de educación, el machismo, la accesibilidad a los servicios de salud y el estado migratorio. Estas brechas dificultan una atención integral, que cada una de las pacientes merece a fin de evitar futuras complicaciones maternas y neonatales.
