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Acta Médica Peruana

versión On-line ISSN 1728-5917

Acta méd. peruana v.24 n.1 Lima ene./abr. 2007

 

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Conceptos importantes sobre inmunizaciones

Important concepts in immunizations

Eduardo Verne Martin1

1 Pediatra Infectólogo del Hospital Nacional Cayetano Heredia, Profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia


RESUMEN  

El presente artículo desarrolla conceptos básicos sobre inmunizaciones, tomando en cuenta aspectos fundamentales sobre la inmunidad, definiciones, importancia de la cadena de frío, técnicas para la administración de vacunas, así como eventos asociados a vacunas y diferentes esquemas de vacunación. También incluye un esquema de vacunación, que podría considerarse como el ideal en el momento actual.

Las vacunas son el mejor avance médico de la humanidad, porque previenen las enfermedades antes de que éstas ocurran. Asi es importante resaltar que la humanidad, específicamente miles de investigadores alrededor del mundo, viene desarrollando permanentes esfuerzos para producir nuevas vacunas contra diversas enfermedades que son verdaderos flagelos de la salud humana. Así, existen vacunas en diferentes fases de estudio o ya disponibles para: tuberculosis, malaria, dengue, meningococo, estafilococo aureus meticilino resistente, estreptococo grupo B, Helicobacter pylori, influenza aviar, virus sincicial respiratorio, cólera, fiebre tifoidea, paratíficas, E. coli, adenovirus, VIH, artritis reumatoidea, vacunas desarrolladas en alimentos y muchas otras más; por ello que es acertado decir que el futuro de la medicina se está dirigiendo hacia la prevención.

Palabras clave: vacunas, inmunizaciones, cadena de frio, esquemas de vacunación, enfermedades inmunoprevenibles, inmunidad, gammaglobulinas, anticuerpos, antígenos,

 


 

ABSTRACT  

The present article develops basic concepts on immunizations, taking into account fundamental aspects of immunity, pertinent definitions, the importance of an intact cold chain, techniques for vaccine administration, as well as events associated with vaccines and different vaccination schemes. It also includes a vaccination schedule, which might be considered the present ideal schedule. Vaccines are humanity’s best medical achievement, because they prevent illnesses before they happen. Humanity, specifically thousands of researchers around the world, constantly develops efforts to produce new vaccines against several diseases which are major threats to human health. Vaccines exist in different phases of study or are already available for tuberculosis, malaria, dengue, meningococcus, meticillin resistant staphylococcus aureus, group B streptococcus, Helicobacter pylori, avian influenza, respiratory sincycial virus, rabies, typhoid fever, paratyphic diseases, E. coli, adenovirus, HIV, rheumatoid arthritis; vaccines that can be eaten as food and many other advances have recently been developed; it may be emphasized that the future of medicine is evolving towards prevention. 

Key words: vaccines, immunizations, cold chain, vaccination schedules, vaccine preventable diseases, immunity, gammaglobulines, antibodies, antigens


La Organización Mundial de la Salud (OMS) nos dice que con la única excepción de la depuración del agua, nada ha tenido mayor impacto en reducir la mortalidad, que las vacunas1.

Este desarrollo nos llevó inicialmente a que desapareciera una enfermedad mortal como la viruela en la década de los setenta en el siglo pasado y nos encontremos cerca de acabar con otra enfermedad mortal como la polio2,3. A muchas personas esto le ha pasado desapercibido debido a que no han sentido en sí mismos o en sus seres queridos todos los problemas y muertes que ocasionan u ocasionaron estas enfermedades; por ello el surgimiento de un grupo opuesto a las vacunas lo único que ocasionan es la persistencia de enfermedades que podrían ser erradicadas y todo lo que ello conlleva, morbilidad y mortalidad.

En la actualidad existen más de treinta vacunas disponibles para uso sistemático y no sistemático para la prevención de enfermedades transmisibles, inclusive para la prevención de enfermedades oncológicas, encontrándose en investigación un número mayor y para patologías que hasta hace unos años era un sueño pensar en que no se pudieran evitar. Además es importante recalcar que las inmunizaciones que hasta hace poco tiempo eran “solamente para los niños”, empiezan a convertirse en una excelente forma de protección para todas las edades, contra enfermedades potencialmente mortales como: influenza . En este artículo trataremos de dar una visión amplia de: los conceptos, la importancia de la cadena de frío, eventos asociados a vacunas y los diferentes esquemas de vacunación (nacional e ideal)

INMUNIDAD

Este término se ha utilizado para referirse a la observación muy antigua, de que los individuos que han sufrido ciertas enfermedades transmisibles están exentos de volver a padecerlas4,5. La inmunidad puede dividirse en: 
a. Activa natural: producida por la infección. 
b. Activa artificial: producida por la vacunación. 
c. Pasiva natural: paso transplacentario de anticuerpos de la madre al niño. 
d. Pasiva artificial: producida tras la administración de gammaglobulinas.

Se prefiere la utilización de vacunas para obtener una respuesta de larga duración, debido a que la que nos dan las gammaglobulinas tiene una vida media de 17 a 24 días. El sistema inmunológico distingue lo propio de lo ajeno, desarrollando una respuesta inmune que debe eliminar lo ajeno, esta es específica porque distingue entre antígenos diferentes creando respuestas relacionadas a cada uno de ellos, además que mantiene en la memoria su “primer contacto” con este (memoria inmunológica). Antígeno es toda substancia capaz de interaccionar con el receptor de células T ó B. A veces se hablará de una molécula, otras de una bacteria, un virus o una célula. Las vacunas deben ser inocuas y eficaces, en este último caso es importante que la inmunidad se mantenga por amplios períodos de tiempo. Para lograr esta meta las vacunas actuales utilizan varios tipos de antígenos: 
a. Toxoides: exotoxinas bacterianas, conservan su antigenicidad perdiendo la toxicidad (Ej. difteria, tétanos) 
b. Subunidades: polisacáridos de neumococo y Haemophilus influenzae B . 
c. Antígenos obtenidos por ingeniería genética: Ej. antígeno recombinante de la hepatitis B. 
d. Microorganismos muertos: Ej. polio inactivada. 
e. Microorganismos vivos atenuados: Ej. polio oral, fiebre amarilla, triple vírica (sarampión, rubéola, parotiditis), varicela.

CADENA DE FRÍO

Complejo sistema de conservación, manejo, transporte y distribución de las vacunas. Este punto es el más importante, debido a que si no se conoce como se deben manejar y mantener las vacunas estas se echarán a perder y sí las aplicamos, nos darán una falsa sensación de seguridad o que ya cumplimos con las metas propuestas.

Ciertas vacunas como la polio oral (OPV), sarampión y fiebre amarilla son muy sensibles al calor, en cambio otras como la DPT, polio inactivada (IPV), hepatitis B, gripe y haemophilus influenzae B, se inactivan con la congelación.

En esta parte no vamos a ser específicos, porque para esto necesitaríamos mucho tiempo, por lo que hablaremos de algunas cosas generales, dejando con cargo a revisar las recomendaciones del manejo de las vacunas hechas por los fabricantes. Sin embargo nos vemos en la necesidad de dar algunas recomendaciones generales: a. Las vacunas se deben colocar en un refrigerador, congelador, cuarto frío, donde solamente se colocarán estas, no mezclándose con muestras o comida. b No se deben colocar vacunas en la puerta de los refrigeradores, por la inestabilidad térmica a este nivel. c. La mayoría de vacunas se mantiene bien entre 2-8° C. d. Se debe llevar un reporte diario de las temperaturas de los aparatos donde se almacenan las vacunas. De existir algún problema inmovilizar las vacunas y ver que sucedió, pudiéndose llegar a desecharlas en caso necesario. e. Utilizar contenedores especiales para el transporte de vacunas.

CONSIDERACIONES GENERALES

Técnicas para administración de las vacunas Previamente a la aplicación de una vacuna se deben hacer algunas preguntas para asegurar que la persona que la va a recibir no presente ninguna contraindicación6,7,8. Preguntar por:

a. Reacción anafiláctica previa a la vacuna o a algunos de sus componentes. 
b. Enfermedad febril aguda grave o moderada. 
c. En caso de ser mujer sí está gestando en ese momento (por la probabilidad de asociar cualquier malformación posterior del producto a la vacuna). 
d. Explicar sobre las reacciones que pudiera ocasionar la colocación de estas (Ej. fiebre, dolor y tumefacción en el lugar de la colocación, etc) 
e. Enfermedades que produzcan inmunodeficiencia. 
f. Utilización continua y prolongada de corticoides sistémicos. 
g. Tratamiento antineoplásico o con gammaglobulinas.

Otro punto importante es el lugar de colocación: 

a. Las vacunas intramusculares en lactantes menores de 2 años se deben colocar en el tercio medio externo del vasto (muslo), nunca en región glútea. En los mayores se debe aplicar en el músculo deltoides. 

Intervalo de administración entre vacunas 

Algunas vacunas requieren administrarse en varias dosis para obtener una adecuada respuesta inmunológica y que esta además se mantenga en el tiempo. 

Intervalos mayores a lo establecido en el calendario de vacunación no reducen las concentraciones finales de anticuerpos, por lo que la interrupción del programa no supone que se necesita reiniciar todas las dosis de vacuna, ni la administración de dosis adicionales. No es recomendable administrar vacunas en intervalos menores al mínimo recomendado. Otras pautas que hay que tener en consideración son: en vacunas con microorganismos vivos el intervalo mínimo entre la administración no simultánea de una vacuna con microorganismo vivo y una posterior de inmunoglobulinas es dos semanas. Cuando utilizamos gammaglobulinas primeramente la posterior inmunización debe ser diferida, según la vacuna a colocarse y las dosis de gammaglobulina utilizadas. No hay problema en la utilización en una misma persona de vacunas de diferentes fabricantes, excepto la de tos ferina acelular, en la cual aun no hay estudios que demuestren que estos cambios son válidos. 

Consideraciones generales: seguridad, precauciones y contraindicaciones de las vacunas.

Este es un punto muy interesante, porque así como existen reacciones secundarias con las vacunas, al igual que con cualquier medicamento por más inocuo que se considere (Ej. antipiréticos), debemos tener en consideración que las ventajas de la inmunización superan con mucho el riesgo de las reacciones asociadas a las vacunas y más aun los problemas que ocasionaría la infección natural. Además debemos de tener en cuenta que hay eventos que pudieran suceder cuando se vacuna pero que estos son solamente eventos asociados y no existe una relación causal con la vacuna colocada.

Contraindicaciones absolutas generales para todas las vacunas 
1. Reacción anafiláctica a dosis previas de la vacuna. 
2. Reacción anafiláctica previa a alguno de los componentes de la vacuna. 

Precauciones generales para todas las vacunas 
1. Enfermedad aguda, moderada o grave con o sin fiebre. 
2. Alergia al látex. 

No son contraindicaciones para la vacunación Existen muchas situaciones en las que el desconocimiento, el miedo o la interpretación incorrecta llevan a recomendar no vacunar, es por esto que vamos a reconocer falsas contraindicaciones: 
1. Reacciones leves a dosis previas de DPT como: dolor, enrojecimiento o inflamación en el lugar de la inyección o fiebre menor de 40,5°C. 
2. Enfermedad aguda benigna: resfrío o diarrea en un niño sano. Sin fiebre. 
3. Niños con tratamiento antibiótico no en la etapa aguda de la enfermedad. 
4. Que la madre del niño a vacunar esté embarazada o que el niño este en contacto estrecho con gestantes. 
5. La prematuridad. El niño prematuro seguirá el mismo calendario vacunal y la misma dosificación que los niños a término. 
6. Niños que hayan tenido contacto reciente con un paciente con patología infecciosa. 
7. La lactancia. 
8. Historia de alergia inespecífica en el niño o historia familiar de alergia. 
9. Historia de alergia a los antibióticos contenidos en las vacunas (neomicina, estreptomicina, polimixinaB), salvo si esta reacción fue de tipo anafiláctico. 
10. Historia de alergia no anafiláctica, al pollo o a las plumas de aves. 
11. Historia familiar de convulsiones en el contexto de una vacunación con DTP o contra SRP. 
12. Historia familiar de síndrome muerte súbita del lactante en el contexto de vacunación con DTP. 
13. Historia familiar de reacciones desfavorables a las vacunas en pacientes inmunocomprometidos. 
14. La administración concomitante de tratamientos de desesibilización. 
15. La administración de vacuna de polio oral en niños con candidiasis oral tratada o no. 
16. La administración de vacunas inactivadas en pacientes inmunocomprometidos. 
17. Enfermedad neurológica conocida,resuelta y estabilizada. 
18.Desnutrición.

Esquemas de Inmunizaciones

A continuación vamos a ver como han variado los esquemas de inmunizaciones del Perú.

Este esquema el cual ha sido utilizado por varios años, daba prioridad al cumplimiento con intervalos mínimos entre dosis de vacunas (DPT, polio oral y Haemophilus influenzae B), lo que nos podría llevar a problemas con la creación de la memoria inmunológica, sí se colocaban en tiempos menores a los programados. Otra de las complicaciones de este esquema era la parte logística, colocándose a los dos y cuatro meses vacunas pentavalentes (DPT, Haemophilus influenzae B y Hepatitis B) y polio oral, mientras a los tres meses se colocaba una tetravalente (DPT, Haemophilus influenzae B) y polio oral. Como se darán cuenta además no existían los refuerzos. Este esquema que se comenzará a utilizar a partir de este año, tiene un mayor tiempo entre vacunas lo cual es bueno para la memoria inmunológica. También es más ordenado al aplicar a los 2, 4 y 6 meses vacunas pentavalentes, además de polio oral, conllevando a menores problemas de logística. Podría objetarse la colocación de 4 dosis de hepatitis B lo que no ocasiona ningún problema, por lo contrario se mantiene la colocación de hepatitis B al nacimiento la cual es muy importante en un país con alta prevalencia de portadores crónicos y donde no se hace de manera rutinaria despistaje para esta enfermedad en las embarazadas, siendo una de las medidas de profilaxis colocar la vacuna de hepatitis B en las primeras horas de vida. También es importante la aparición de los refuerzos en el esquema lo cual ayuda con el mantenimiento de la memoria inmunológica. 

Seguidamente quiero mostrar un esquema de vacunación, el cual podría considerarse ideal, en este momento, aunque podría tener una serie de variantes. Además a continuación he colocado un esquema de vacunación para adolescentes y adultos. Antes de concluir quisiera decir que en la actualidad se encuentran en diferentes fases de estudio ó ya existen vacunas para: BCG (nueva vacuna), malaria, dengue, meningococo, estafilococo aureus meticilino resistente, estreptococo grupo B, helicobacter pylori, influenza aviar, virus sincycial respiratorio, cólera, fiebre tifoidea, paratiíficas, e.coli, adenovirus, VIH, artritis reumatoidea, vacunas desarrolladas en alimentos (para que cada vez que nos alimentemos, estemos protegiéndonos) y muchas más que no alcanzo a recordar, por todo esto no creo equivocarme cuando digo que el futuro de la medicina se está dirigiendo hacia la prevención, lo cual a la larga es lo mejor para todos.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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13. Departament of Health and Human Services. CDC. Recommended immunization schedule ages 0-6, 6-18. USA. 2007. http://www.cdc.gov/mit/rees/child-schedule.htm

CORRESPONDENCIA

Eduardo Verne Martin

eduardo.verne@gmail.com