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Acta Médica Peruana

On-line version ISSN 1728-5917

Acta méd. peruana vol.24 no.2 Lima May/agos. 2007

 

ARTÍCULO ORIGINAL

Relación entre toxocariosis y asma: estudio prospectivo en niños del Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú

A link between toxocariosis and asthma: a prospective study among children at the Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú

Gétaz Schaller Laurent1, Samalvides Cuba Frine1,2, Breña Chavez Judith1, Torrejon David1, Maguiña Vargas Ciro1,3,4. 

1. Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt” - UPCH 
2. Médico Infectólogo. Asistente del Servicio de Enfermedades Infecciosas y Dermatológicas del Hospital Nacional Cayetano Heredia 
3. Medico Infectólogo y Dermatólogo. Asistente del Servicio de Enfermedades Infecciosas y Dermatológicas del Hospital Nacional Cayetano Heredia.
4. Profesor Principal, Facultad de Medicna de la UPCH.


RESUMEN

Introducción: la parasitosis zoonótica causada por Toxocara canis ha sido sugerida como posible agente etiológico del asma. Objetivo: evaluar la asociación entre la infección por Toxocara canis y el asma en niños del Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH), Lima, Perú. Asimismo evaluar los factores asociados a la infección por T. canis en la población de estudio.
Material y métodos: estudio caso-control, que incluyó a 75 niños asmáticos y 75 niños no asmáticos, de 2 a 13 años, atendidos en el HNCH en el año 2002. Se aplicó un cuestionario para evaluar los factores asociados a toxocariosis y a asma respectivamente. La seroprevalencia de T. canis fue determinada mediante la prueba ELISA IgG para T. canis.
Resultados: la seroprevalencia de toxocariosis fue de 16%, no se encontró una asociación significativa entre la seropositividad para Toxocara canis y el asma. Sin embargo se observó una relación estadísticamente significativa entre una mayor frecuencia de crisis de sibilancia nocturna y una serología positiva para Toxocara canis. Los factores asociados a la toxocariosis fueron el contacto intenso con perros, particularmente con cachorros y una ausencia de grado de instrucción universitario de los padres. Los factores asociados al asma fueron: el poco contacto con perros y el grado de instrucción universitario de los padres. 
Conclusiones: no hubo asociación entre la presencia de serología positiva para T. canis y asma, pero sí con una mayor frecuencia de sibilancia nocturna. Son necesarios estudios posteriores que evalúen esta última observación.
Palabras clave: seroprevalencia, asma, Toxocara canis, factor de riesgo. 

ABSTRACT

Introduction: the zoonotic ascarid Toxocara canis has been suggested as a possible etiologic agent of asthma. Objective: explore the association between T. canis infection and asthma in children seen at the Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH), Lima, Perú, and evaluate other factors associated with T. canis infection in the population studied. 
Materials and methods: this is a case-control study involving 75 asthmatic and 75 nonasthmatic children, from 2 to 13 years who were evaluated at the HNCH in 2002. A questionnaire was applied referring to the interest variables. Seroprevalence of T. canis was determined through a T. canis ELISA IgG test for. 
Results: the seroprevalence of toxocariosis was 16 %. No significant association was found between the seropositivity for T. canis and asthma. A significant association between a higher frequency of nocturnal sibilance crises and a positive serology for T. canis. The factors associated to toxocariosis were contact with dogs, particularly with puppies, and parents without higher education (university). The factors associated to asthma were: infrequent contact with dogs and parents with a university education. 
Conclusions: there was no association between the presence of positive serology for T. canis and asthma, but there was an association between higher the frequency of crises of nocturnal sibilance and a positive serology for T. canis. More studies are needed to evaluate the latter observation.

Key words: seroprevalence, asthma, Toxocara canis, risk factors.


INTRODUCCIÓN

La toxocariosis es una zoonosis causada por los nemátodos pertenecientes al género Toxocara, principalmente por Toxocara canis, nemátodo del perro que tiene una distribución mundial y es probablemente la helmintiasis zoonótica más común en zonas templadas1,2

A nivel internacional, la seroprevalencia varía de 2,6% a 83% en humanos3-18, la infección en perros varía de 2% a 43%3,13,14,17,19-22 y la contaminación ambiental por T. canis fluctúa de 1,3% a 77% de los parques1,3,12,18,19. En nuestro país los estudios en perros revelaron una prevalencia de 25% a 40% de T. canis en Lima23,24, 28% en Chosica25, 19% a 40% en Ica26,27, 45% en Cusco28 y 80% en Huánuco29. Respecto a la contaminación ambiental un estudio que incluyó a todos los distritos de Lima encontró presencia de T. canis en 13,3 a100% de sus parques30. En Cusco31 y Huánuco32 encontraron contaminación ambiental en 40% y 63% respectivamente. Los estudios de seroprevalencia en humanos son escasos, un estudio de 1990 demostró una prevalencia de 7,3% en personas adultas en Lima18 y otro estudio del año 2003, que incluyó a niños y adultos de zonas urbano-marginales de Ancón, Puente Piedra, Cercado de Lima, Callao y pacientes del Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, encontró una seroprevalencia de 23,3%33 . En el 2006, Breña y col34 realizaron un estudio de seroprevalencia de toxocariosis en niños de instituciones educativas del distrito de San Juan de Lurigancho, encontrando una prevalencia de 46,5%. 

El modo de transmisión es por la ingestión de huevos infectantes de T. canis, directamente por comer tierra infectada o, en forma indirecta, al consumir verduras crudas no lavadas12

En los humanos T. canis puede desencadenar diferentes síndromes: larva migrans visceral, larva migrans ocular, larva migrans neurológica y larva migrans33,35,39 encubierta9

La larva migrans visceral es caracterizada clásicamente por una eosinofilia persistente, leucocitosis, fiebre, hepatomegalia, compromiso pulmonar e hipergammaglobulinemia. La larva migrans ocular se caracteriza por disminución de la agudeza visual, estrabismo, pseudotumor de la retina y en las formas severas endoftalmitis o uveitis. La larva migrans neurológica varía desde deficits neurológicos sutiles hasta convulsiones, desordenes del comportamiento y meningoencefalitis eosinofílicas y la toxocariosis encubierta es caracterizada por manifestaciones inespecíficas, como dolor abdominal recurrente, cefalea, tos, sibilancias, urticaria crónica o eczema, linfadenopatías, miositis y síndromes pseudoreumáticos. Todos estos síndromes han sido reportados también en nuestro país40-43.

El diagnóstico serológico de la toxocariosis se realiza mediante la demostración de anticuerpos específicos anti-toxocara, mediante una técnica inmunoenzimática (ELISA) que detecta antígenos secretores-excretores de las larvas de T. canis3,44.

El tratamiento y el control de la toxocariosis se basan principalmente en la profilaxis y la erradicación de los factores de riesgo tanto en los humanos como en las mascotas y el uso de drogas anti-inflamatorias o antihelmínticas dependiendo de la severidad. Se puede utilizar varios antihelmínticos, entre ellos el tiabendazol, mebendazol o albendazol2,17,36,55.

La toxocariosis ha sido demostrada como factor asociado al asma, en estudios de Hawai, Holanda, Argentina y Malasia4,5,45-48, mientras que otros estudios no demostraron esta relación49,50. El asma es una patología frecuente en nuestro medio, y produce un daño con disminución de la calidad de vida y repercusión en los costos para un número importante de pacientes pediátricos. La prevalencia del asma en estos momentos varía considerablemente entre un país y otro. Algunos tienen una prevalencia considerada baja de entre 8% y 10%, mientras que en otros la prevalencia de esta afección esta alrededor de 30%. En el caso del Perú una encuesta estimó que la prevalencia de asma es del 27% en Lima, lo cual es una prevalencia alta comparada con la de otros países inclusive de la región51,52. Una preocupación radica en que se desconoce la causa de las diferencias en la prevalencia de asma entre distintos lugares, especulándose que pueda depender de causas ambientales, genéticas o por factores aún no establecidos53. Se sugiere que Toxocara, dentro de otros factores ambientales, puede estimular la producción de inmunoglobinas E policlonales, incluyendo inmunoglobulinas E alergeno-específicas, y de esta manera puede contribuir a la manifestación del asma alérgica4,5,54.

En varios estudios intemacionales4,5,45-48, la toxocariosis ha sido demostrada como factor asociado al asma. En el Perú si bien ha sido reportado casos de Toxocariosis, no existen estudios que evalúen la relación entre la toxocariosis y el asma.

Los objetivos del estudio fueron evaluar la asociación entre la infección por Toxocara canis y el asma en niños de 2 a 13 años de edad que acudieron al Hospital Nacional Cayetano Heredia de Lima, Perú. Asimismo evaluar los factores potencialmente asociados a la infección por T. canis en la población de estudio: el contacto con perros, jugar en las calles o en parques, la pica, el grado de instrucción de los padres y el hacinamiento.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño del estudio

El presente es un estudio prospectivo analítico observacional caso-control que evaluó la relación entre la seropositividad a T. canis y el asma en niños de 2 a 13 años de edad atendidos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia de Lima.

Población de estudio

El Hospital Nacional Cayetano Heredia está ubicado en el distrito de San Martín de Porres en Lima. El Departamento de pediatría cuenta con 85 camas y una cobertura de atención de aproximadamente 54 000 consultas ambulatorias al año, de las cuales 5 000 corresponden a neumología pediátrica.

Criterios de inclusión y exclusión

- Criterios de inclusión del grupo caso 
* Niños de 2 a 13 años de edad que tenían un seguimiento. médico en la consulta ambulatoria de pediatría del Hospital Nacional Cayetano Heredia. 
* Niños con síntomas respiratorios compatibles con asma. 
* Niños con historia de asma. 
* Niños con tratamiento crónico de corticoides .inhalatorios. 

- Criterios de inclusión del grupo control 
* Niños de 2 a 13 años de edad, que acudieron al Hospital Nacional Cayetano Heredia por consultas ambulatorias en los servicios de Pediatría, Cirugía, Otorinolaringología y Emergencia. 
* Grupo de niños que no tuvieron diferencias en la edad y sexo con niños del grupo caso. 
* Niños que no respondieron positivamente a las ..preguntas: ¿Alguna vez en su vida tuvo sibilancias o silbido de pecho, “como un pito”?, ¿Ha tenido asma, principios de asma o bronquitis asmatiforme alguna vez en su vida?

- Criterios de exclusión para el grupo caso y el grupo control Respuestas inconsistentes del cuestionario que identificaron síntomas respiratorios relacionados con asma. Cuestionario extraído del Estudio Internacional de Asma y Alergias en Niños (ISAAC)56 

- Criterios de emparejamiento 

Cada caso fue emparejado con un control considerando las variables edad ±12 meses y sexo.

Tamaño muestral Una evaluación de seroprevalencia en el grupo control de 7% y en el grupo casos de 25% se calculó en base de la media de los valores de seroprevalencia en los estudios previos4,5,45-50 que han evaluado la relación entre toxocariosis y el asma; el tamaño muestral calculado fue de 75 pacientes en cada grupo, para un nivel de significancia de 0,05 y con un poder del 80%.

Metodología

El presente trabajo fue aprobado por el Departamento de Pediatría y por el Comité de Etica del Hospital Nacional Cayetano Heredia y de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

El muestreo fue escogido por conveniencia, tanto para el grupo caso como para el grupo control. Durante el mes de agosto del año 2002, los niños atendidos correspondientes a los criterios definidos fueron incluidos en el estudio, bajo el previo consentimiento escrito de los padres y de ellos mismos. Los niños del grupo caso y del grupo control fueron apareados tomando en cuenta el sexo y la edad. Se aplicó un cuestionario referente a las variables de interés, y como instrumento para determinar el asma en niños se utilizó un cuestionario tomado del Estudio Internacional de Asma y Alergias en Niños, (ISAAC)56 validado en nuestro medio57. Se tomó una muestra sanguínea intravenosa periférica de 2 ml, que fue puesto en un tubo sin anticoagulante para la obtención del suero. La muestra fue procesada en el Laboratorio de Inmunología de la Facultad de Ciencias de la Universidad Peruana Cayetano Heredia(UPCH) para la conservación del suero a -20°C y posterior procesamiento mediante la técnica de ELISA IgG para Toxocara canis. El test ELISA utilizando antígenos secretores-excretores de T. canis fue ejecutado según las instrucciones del fabricante; el resultado fue considerado positivo cuando la densidad óptica del suero analizado fue más alta que aquella del suero control levemente positivo proporcionado por el fabricante y establecido como punto de corte (Bordier Affinity Products Commercial Kits)®, el cual fue validado y comprobado en varios estudios1,15,44,46.

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico se utilizo el paquete estadístico Statical Package for the Social Sciencies SPSS 9,0 y el programa estadístico EPIINFO 2000. Para la descripción de las variables se utilizó frecuencias simples y proporciones. Los resultados se presentan en tablas de doble entrada. Se utilizó la prueba de Chi cuadrado para analizar la diferencia de proporciones y la prueba t de Student para comparar las medias. Un valor de p inferior a 0,05 fue considerado significativo. La regresión logística evaluó la relación de la presencia de infección por T. canis y asma con las variables socio-demográficas y de exposición a perros. Cada variable se analizó individualmente, las variables asociadas con la variable dependiente (asma) con un p<0,05 en el análisis univariado se incluyeron en un modelo de regresión logística final. Después del ajuste para los factores de confusión potenciales, se evaluó si incrementaban significativamente su poder predictivo (p<0,05).

RESULTADOS

La Tabla 1 muestra las características demográficas de los pacientes casos y controles. De un total de 150 niños, 75 niños con asma fueron casos y 75 niños sin asma fueron controles. Esta muestra estaba compuesta de 78 mujeres y 72 varones. El rango de edad se encontraba entre 2,58 años y 12,44 años; la edad promedio fue de 7 años 5 meses. No hubo diferencia significativa de entre la edad y sexo de ambos grupos. Los grupos de pacientes casos y controles no mostraron diferencias en relación al lugar de residencia y procedencia. Un solo paciente del grupo caso residía en zona rural y ninguno del grupo control. Dos niños del grupo caso provenían de Chimbote y Huaral, todos los demás tenían como lugar de procedencia Lima. La prevalencia general de infección por Toxocara canis en la población de estudio fue de 16% (24/150).

Análisis entre el asma y posibles factores asociados Once de 75 (15%) niños asmáticos y 13 de 75 (17%) niños no asmáticos tuvieron una serología positiva para T. canis. El análisis univariado no ajustado no demostró una diferencia significativa para la seroprevalencia de la toxocariosis en niños con asma en comparación a los niños sin asma (OR 0,82, IC95%[0,31-2,13]).

De los 75 niños con asma, 23 (31%) vivieron con un perro de menos de 6 meses de edad durante los 3 últimos años, de los 75 no asmáticos 40 (53%) tuvieron contacto con perros de menos de 6 meses (p=0,005). A propósito del contacto lúdico con perros, 38 de 75 (51%) niños asmáticos y 50 de 75 (67%) niños no asmáticos jugaban más de una vez por semana con perros (p=0,046). Concerniente a la presencia de un perro en la casa, el asma no se encontró relacionado significativamente (p=0,13). Ver Tabla 1.

Tuvieron al menos uno de sus padres con formación universitaria: 24 de los 75 niños asmáticos (32%) y 11 de 75 (15%) de los controles, encontrando una diferencia significativa (p=0,012). Ver Tabla 1.

La exposición a un perro joven, el juego con un perro y el grado de instrucción de los padres tuvieron criterios de factores confundentes y fueron incluidos en el modelo multivariado. De las variables ingresadas, solamente el grado de instrucción de los padres se quedó en el modelo; la exposición a un perro joven (p=0,06) y el juego con perros (p=0,48) no alcanzaron el nivel de significancia de 0,05. El OR ajustado fue de 1,48 (IC95% [0,56-3,88]). Este OR no fue significativo para = 0,05. Análisis de parámetros de frecuencia y severidad del asma y serología positiva para Toxocara canis A propósito de la comparación de algunos parámetros de frecuencia y severidad del asma entre asmáticos seropositivos y seronegativos para T. canís, se evidenció relación estadísticamente significativa. Diecisiete de 64 (27%) asmáticos que tenían la serología de T. canis negativa afirmaron despertarse de noche más de 1 vez por semana en razón de sibilancias, mientras que 8 de 11 (73%) asmáticos que tenían la serología de T. canis positiva lo reportaron (p=0,005). Ver Tabla 2.

Se observó también esta relación cuando se compararon los asmáticos con un título alto para T. canis y asmáticos seronegativos (p<0,01). La comparación de éstos dos últimos grupos no mostró relación significativa pero si valores con diferencias porcentuales concerniente a la frecuencia y la severidad de las crisis. Tres de 6 (50%) niños asmáticos con serología positiva y 19 de 64 (30%) de los seronegativos tuvieron durante el último año una crisis tan severa como para no dejarlos hablar más de una o dos palabras entre cada respiración (p=0,27). Cuatro de 6 (67%) asmáticos con serología positiva y 36 de 64 (56%) de los seronegativos presentaron más de 3 crisis durante el último año (p=0,48). Ver tabla 2

Análisis univariado para la infección por Toxocara canis y posibles factores asociados a la infección Los factores asociados a la infección por T. canis se describen en la Tabla 3. El análisis univariado para la infección por T. canis y posibles factores asociados a la infección mostró una diferencia significativa entre los niños que fueron seropositivos para toxocara y los seronegativos en relación al contacto con perros: 15 de 24 (62,5%) niños seropositivos para toxocara tenían al menos un perro en la casa, mientras que 40 de 126 (32%) seronegativos tenían este contacto (p=0,004); 17 de 24 (71%) de los seropositivos y 46 de 126 (36%) de los seronegativos habían vivido durante un periodo de los tres últimos años con un perro joven de menos de 6 meses (p=0,0017). En relación al contacto lúdico con los perros, 22 de 24 (92%) seropositivos y 66 de 126 (52%) de los seronegativos tuvieron una respuesta positiva a la pregunta que evaluó si jugaban con perros en promedio un mínimo de 1 vez por semana (p=0,0003). De este modo los niños del estudio que tenían un perro en su casa tuvieron una probabilidad de seropositividad de 27,3% (15/55) versus 9,5% (9/105) en comparación con los niños que no tenían perro. Los que han vivido durante los tres últimos años con un perro joven tuvieron una probabilidad de seropositividad de 27% (17/63) versus 8% (7/87) en comparación con los niños que no han tenido un perro joven. Los que dijeron jugar en promedio un mínimo de una vez por semana con perros tuvieron una probabilidad de seropositividad de 25% (22/88) versus 3,2% (2/26) para los niños que jugaban muy pocas veces con perros.

En el análisis univariado para la infección por T. canis y el contacto con lugares públicos potencialmente contaminados por huevos de T. canis, no encontramos una asociación significativa: 18 de 26 (75%) seropositivos para T. canis jugaban en promedio un mínimo de 1 vez por semana en la calle o parques, mientras que 90 de 126 (71%) de los seronegativos lo hacían (p=0,72).

En relación a la presencia de pica, 8 de 24 (33%) de los padres de niños seropositivos respondieron que su niño tenía o había tenido antes la tendencia de comer tierra, mientras que 25 de 126 (20%) de las respuestas de los niños seronegativos fueron afirmativas. De este modo no encontramos una asociación significativa entre pica y seropositividad para T. canis (p=0,14).

Cuando se evaluó el grado de instrucción de los padres, sobresalió una asociación significativa con la seropositividad para T. canis, 1 de los 24 (3%) niños seropositivos y 34 de los 126 (27%) niños seronegativos para T. canis tenían al menos uno de sus padres con una formación universitaria (p=0,015).

En cuanto al hacinamiento, no se puso en evidencia una asociación con la seropositividad; 1 de 24 (4%) niños seropositivos y 19 de 136 (15%) niños seronegativos vivían en una casa cuya familia disponía de menos de 1 habitación para 3 personas (p=0,15). En cuanto al número de personas en la familia, el promedio de habitantes en las casas de los seropositivos fue de 6,08 (DE==2,7), mientras que en el grupo de seronegativos, el promedio fue de 5,48 personas (DE=2,4), cifras que no representaron una diferencia significativa (p=0,15). 

DISCUSIÓN

El principal objetivo del estudio fue investigar si existe una asociación entre infección por Toxocara canis y el asma. Nuestro análisis no mostró una relación entre la seroprevalencia para T. canis y el asma. De este modo, tanto los estudios conducidos por Shargi49 en Estados Unidos, Zacharasiewicz50 en Austria y Kustimur en Turquía58, como el nuestro difieren con los encontrados por Desowitz45 en Hawai, Buijs4,5 en Holanda, Minvielle46 en Argentina, Lockman47, Chan48 en Malasia, Figueiredo y Ferreira en Brasil59,60, Kuk en Turquía61, investigaciones que mostraron significativamente una relación entre el asma y T. canis. Si bien la asociación entre asma y la infección por helmintos, como Toxocara es controversial, las posibles explicaciones a estos resultados variados incluiría la edad de la población, la carga parasitaria, el tiempo de exposición al parásito y la especie de helminto62

Los niños asmáticos tuvieron una exposición a perros más baja que los niños controles: presencia de un perro de menos de 6 meses los 3 últimos años en 30,7% de los casos de niños asmáticos versus 66,7% para los controles. La influencia de perros intradomiciliarios en el desarrollo del asma en el niño es controversial. Evidencias recientes han sugerido que la proximidad de perros tempranamente en la vida puede disminuir el riesgo de desarrollar síntomas como el asma: estudios prospectivos demostraron asociaciones inversas entre la presencia de perros intradomiciliarios durante los primeros años de vida y el asma63-66. Sin embargo, esta diferencia se podría explicar también en nuestro medio por el hecho de que los médicos aconsejan a los asmáticos evitar la presencia de perros intradomiciliariamente. Por consiguiente, más estudios son necesarios para clarificar la interacción humanos-perros y asma en nuestro medio. 

El grupo de niños asmáticos varió también significativamente del grupo control en relación al nivel de educación de los padres. Del primer grupo, un 32% de niños tenía uno de sus padres con formación universitaria, mientras que esta situación se observó en un 15 % de los niños del grupo control. De acuerdo a la revisión de la literatura67, el nivel socio-económico que incluye el grado de instrucción, no mostró una relación claramente definida con el asma. 

Varios estudios encontraron una prevalencia significativamente más alta de asma en niños de padres de nivel social bajo68,69 ,mientras que otros estudios reportaron al contrario una prevalencia más alta o ninguna asociación70,71.

Sin embargo, por ejemplo en un estudio en Escocia, no se encontró la relación entre nivel socio-económico y el asma, pero si una relación entre nivel socio-económico y utilización de los servicios de salud. Los niños de nivel socio económico más bajo recibían menos seguimiento en la atención medica72. Los niños asmáticos incluidos en el presente estudio, son niños seguidos regularmente en la consulta del hospital para el manejo del asma. Posiblemente, esta relación entre grado de instrucción de los padres y frecuencia del asma no se correlacione a un factor de riesgo para el asma dentro de nuestra población, sino que los niños con padres que tienen un nivel de instrucción más alto tienen un seguimiento médico más riguroso, similar a lo descrito por Mowat.

El OR no ajustado para la asociación entre seroprevalencia para Toxocara canis y asma fue de 0,82 (IC95% [0,31-2,13]). Sin embargo, la población de niños asmáticos varió significativamente del grupo control para las características de la exposición a los perros y de grado de instrucción de los padres. Esta situación puede proporcionar un sesgo, debido a que estas variables tuvieron criterios de factores confundentes. Un análisis multivariado que incluyó estos factores confundentes dio un OR ajustado de 1,48 (IC95% [0,56-3,88]), lo cual no es significativo. Una comparación de algunos parámetros de severidad y frecuencia del asma entre asmáticos seropositivos y seronegativos para Toxocara canis demostró que la probabilidad de despertarse de noche más de una vez por semana fue significativamente más alta en caso de seropositividad (p=0,005). Un análisis de los mismos parámetros comparando asmáticos con título serológico alto para T. canis y asmáticos seronegativos demostró que la probabilidad de despertarse de noche más de una vez por semana fue significativamente más alta en caso de titulo alto que de seronegatividad (p=0,01). Además, los asmáticos de la población del estudio que tenían un titulo alto demostraron una tendencia a tener más crisis asmáticas al año y también una tendencia más alta a presentar al menos una crisis tan severa como para no dejarlos hablar más de 1 ó 2 palabras entre cada respiración en el último año, que los asmáticos seronegativos. Si bien es cierto metodológicamente, la separación en grupo de serología alta y grupo negativo, puede prestarse a ciertos sesgos, la observación existe y merece ser reportada para confirmarla en estudios posteriores.

A propósito de estas observaciones, en un estudio chileno de 84 niños asmáticos, un 20% (17 niños) fueron serológicamente positivos a la prueba de Toxocara, mientras que en el resto del grupo fueron seronegativos. Los niños asmáticos seropositivos fueron tratados con antiparasitarios, resultando en una disminución de la frecuencia de crisis asmáticas, en vez de tener en promedio una crisis mensual pasaron a tener una crisis asmática cada tres meses; se observó también una disminución de la duración de las crisis, pasando de un promedio de 5 días a 2 días de duración. Por estas observaciones se postuló que la toxocariosis aunque no sería un agente causal del asma, si podría desencadenar crisis asmáticas73. Además Buijs 4,5 encontró que los niños con infección por Toxocara tenían una asociación significativa con los desordenes alérgicos, como el asma y con la presencia de IgE específicos a alergenos inhalados. Los antígenos larvarios de Toxocara estimulan el desarrollo de la repuesta celular tipo Th2, con la producción de IL-4, la cual estimula la producción policlonal de IgE por los linfocitos B, en la cual sólo una fracción de IgE es específica contra Toxocara. Podría ser el caso que los linfocitos B sensibilizados por los alergénos previamente a la infección por Toxocara y los nuevos linfocitos sensibilizados durante la infección por Toxocara sean estimulados simultáneamente, para la producción de IgE específicos para los alergénos y para toxocara respectivamente. Por lo que la infección por Toxocara resultaría en una estimulación no específica de las manifestaciones alérgicas durmientes en los niños predispuestos a la atopía 4,5 y posiblemente a la exacerbación de estos procesos, como lo observamos en el presente estudio.

Una contribución importante del presente estudio es la documentación de los factores asociados a la toxocariosis. En contradicción con los estudios de Agudelo13 en Colombia, Ajayi11 en Nigeria, Shargi49 en Estados Unidos y Buijs4,5 en Holanda, en el presente trabajo la exposición a perros se encontró relacionada a la infección por T. canis, particularmente la exposición intradomiciliaria a cachorros. Los niños con contacto intradomiciliario con perros jóvenes tuvieron un riesgo de infección de 27% versus 8% para los niños sin este contacto. No se esperaba encontrar necesariamente una relación entre infección por T. canis y exposición intradomiciliaria, porque una embrionización de los huevos de T. canis excretados necesitan un mínimo de dos semanas en el medio ambiente para ser infectantes. En nuestro medio, parece que no es una costumbre de los dueños de perros el realizar paseos diarios con sus mascotas y de este modo evitar defecaciones intradomiciliarias. Por ello es particularmente importante enfatizar en las medidas preventivas intradomiciliarias en nuestro medio, en particular de higiene: lavarse las manos minuciosamente después de manipular tierra y antes de comer, realizar una limpieza intradomiciliaria regular para impedir la maduración de los huevos y eliminar inmediatamente las heces de los perros y tener lugares adecuados y sanitarios para la eliminación de las heces de los perros. Estas medidas no son incluidas en las recomendaciones básicas internacionales, porque el factor de exposición intradomiciliaria no es uno de los principales factores descritos en estudios de otros países. Sin embargo seria muy interesante de realizar más estudios para clarificar las modalidades de transmisión intradomiciliaria en nuestro medio.

El estudio de Zevallos18 en Lima en 1990 hizo sospechar que los parques públicos representan una posibilidad de fuente de infección importante, demostrando una contaminación de 75% de los parques de Lima con huevos de T. canís. Sin embargo el jugar en los parques públicos o en las calles no fue encontrado como un factor asociado significativamente a la infección por T. canis, 17% los niños del estudio que dijeron jugar un mínimo de una vez por semana en las calles o en los parques fueron infectados, versus 14% de los niños que no presentaron esta característica. Estas conclusiones contrastan particularmente con estudios de Inglaterra34, donde el 50% de los pacientes con toxocariosis clínica nunca tuvieron un perro o estuvieron en contacto cercano con alguno y donde la mayoría dé las personas adquirieron la infección a través de la exposición al suelo de los parques y otros lugares públicos.

Este estudio no permitió demostrar que la tendencia de comer tierra o geofagia (pìca) está relacionado significativamente con la toxocariosis a diferencia de otros estudios8,33. La manera de definir la pica fue preguntando simplemente a los padres si su niño tenía o había tenido en su vida la tendencia a comer tierra. Las personas cuestionadas respondieron directamente a esta pregunta sin mucha duda, y parecían hacer bien la distinción entre un niño con pica y sin ella. Es interesante también observar que ninguno de los 21 pacientes con larva migrans ocular en el estudio de Miranda-Sousa en Lima presentaban antecedentes de pica41. En Italia, de igual manera al presente trabajo, un estudio encontró como factores de riesgo la posesión de perro, sin que la pica y la exposición a los parques públicos o a las áreas de juego sean puestos en evidencia como factores de riesgo74.

También otros estudios demostraron una prevalencia para T. canis más alta en grupos de bajo nivel socioeconómico33, mientras que otros estudios no demostraron esta asociación4,5. En el presente estudio, tener padres con un grado de instrucción universitario representó un factor protector para la infección; 2,8 % de niños del estudio con esta característica fueron infectados, versus 20% de los niños con padres sin un grado de instrucción universitario, lo que concuerda con las observaciones de Worley68 en Estados Unidos que observó más toxocariosis en niños de padres que no asistieron a la universidad. La toxocariosis puede estar asociada a una pobre higiene55 con antecedentes de un deficiente saneamiento ambiental en las viviendas y mala higiene personal22, y tiene una mayor prevalencia en familias de mayor número de personas73. Por ejemplo en Bogotá, las razones sospechadas a la alta seroprevalencia para T. canis (47,5%), fueron el hacinamiento y la falta de higiene13. La evaluación de la higiene mediante un estudio de este tipo no es factible. Sin embargo, a propósito del hacinamiento75 y el número de personas en la familia, no hemos encontrado correlación en el presente estudio.

La prevalencia general de la infección por T. canis en esta población de niños ambulatorios fue de 16% y un estudio posterior en el distrito de San Juan de Lurigancho reportó 46,5%34, lo que nos indica que la toxocariosis es un problema de salud pública, que necesita que las autoridades establezcan medidas de control y prevención, además de la difusión de la frecuencia de esta infección entre la comunidad médica y la población.

Del presente estudio concluimos que no hubo asociación entre el asma y la presencia de serología positiva para T. canis: 14,7% de los niños asmáticos y 17,3% de los niños no asmáticos tuvieron una serología positiva para T. canis. Pero se evidenció más crisis nocturnas en los niños asmáticos con serología positiva para T. canis, son necesarios otros estudios para evaluar esta observación. Los factores asociados a la toxocariosis fueron el contacto intradomiciliario con perros, particularmente con cachorros y una ausencia de grado de instrucción universitario de los padres.

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CORRESPONDENCIA

Ciro Maguiña Vargas
ciromaguina@yahoo.com

Recibido: 02/3/2007
Arbitrado: Sistema por pares
Aprobado: 04/05/2007