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Acta Médica Peruana

On-line version ISSN 1728-5917

Acta méd. peruana vol.24 no.2 Lima May/agos. 2007

 

TEMAS DE REVISIÓN

El dolor en el paciente reumático

Pain in the rheumatic patient

Calvo Quiroz Armando1.

1. Jefe de Servicio de Inmunoreumatología, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Profesor Principal, Universidad Peruana Cayetano Heredia.


RESUMEN

Se revisa el concepto de dolor en el paciente reumático, el cual ha sido tradicionalmente reconocido como nociceptivo. Se describe la importancia del dolor crónico de estos pacientes, más adelante se desarrolla las diversas las terapias, así : entre las no farmacológicas se discute el rol de la educación del paciente, la familia, etc y de las diversas terapias farmacológicas: acetoaminofen, aines, opioides; luego se definen algunos principios generales. Finalmente se analiza con profundidad los factores de riesgo para el desarrollo de la gastropatía por AINE y el desarrollo de enfermedad coronaria por inhibidores de COX-2.

ABSTRACT

The concept of pain in the rheumatic patient is reviewed; this pain has been traditionally considered nociceptive, that is, caused by tissue damage. The importance of chronic pain in these patients is described, and different therapies are discussed; among the non-pharmacological therapies the roles of education, family, and other factors are presented; several pharmacological therapies are discussed, such as acetaminophen, nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs), opioids; a few general principles are defined. An in depth analysis of risk factors to develop gastric complications using NDAIDs and coronary disease with COX-2 inhibitors is provided.


INTRODUCCIÓN

Tras conseguir la disminución de la morbilidad y mortalidad materno-infantil, y la prevención o el control de las infecciones; los problemas cardiovasculares, el cáncer y las condiciones músculo esqueléticas o reumatismos se han constituido en las causas más frecuentes de enfermar. Por esta razón la WHO ha considerado el periodo 2000- 2010 como la Década del Hueso y la Articulación, con la finalidad de promover la investigación y la atención del paciente reumático1.

Las artropatías como la oteoartrosis y la artritis reumatoide, la osteoporosis y los reumatismos de tejidos blandos son las enfermedades reumáticas más frecuentes; en todas ellas son dos los síntomas que usualmente motivan que el paciente realice una consulta con un facultativo: el dolor y la impotencia funcional, por ello la relevancia de estar preparado para manejar estas quejas.

El dolor en el paciente reumático ha sido tradicionalmente reconocido como nociceptivo, así los reumatismos extraarticulares y las artropatías (como las enfermedades difusas del tejido conectivo, las espondiloartropatías seronegativas, la osteoartrosis y las producidas por cristales) tienen dolor nociceptivo, pero en algunas entidades puede ser de tipo neuropático, tal es el caso de las neuropatías por atrapamiento.

Sin embargo, hoy se considera que la habitual cronicidad del dolor reumático le proporciona características propias naciendo el concepto de dolor inflamatorio o neuroplástico, el cual aparece por la liberación constante de mediadores por el tejido dañado, con incremento de la excitabilidad de la vía nociceptiva que ocasiona la extensión del dolor a tejidos no enfermos y provoca que las actividades de la vida cotidiana como el estar de pie o caminar se tornen dolorosas2.

Considerando que el dolor es una vivencia, es claro que además de las variables biológicas se deben incluir aspectos sicológicos y sociales, que modulan la sensación del dolor, siendo predictores importantes de la presencia y severidad del dolor2.

Lo anterior debe tenerse en mente cuando se trata de aliviar el dolor reumático, la estrategia a desarrollar debe utilizar múltiples recursos, para actuar en múltiples niveles; por ello en su terapia debemos considerar siempre la utilización de medidas no farmacológicas y farmacológicas.

Terapia no farmacológica del dolor reumático 

En la terapia del paciente reumático, la educación constituye el punto de partida de toda intervención, es la piedra angular, la base. Sólo un paciente con conocimientos adecuados sobre su enfermedad, participará activa y positivamente en el proceso diagnóstico y terapéutico a lo largo del tiempo necesario3.

Esta educación se debe extender al entorno, especialmente a la familia, pues ellos pueden y deben contribuir al bienestar del paciente.

Debemos favorecer que el paciente conozca y realice actividades para recuperar la salud y mantenerla, a esto se ha denominado la promoción del autocuidado; la meta es que el paciente adopte conductas positivas y acciones que permitan manejar su enfermedad o mantener la salud4. Siempre debe existir un cuidadoso equilibrio entre reposo y ejercicio, en términos generales cuando el dolor sea agudo el reposo es prudente y tan pronto ceda el dolor debe reiniciarse la actividad con ejercicios que acondicionen al paciente para su actividad física normal, los beneficios que brindan los programas de ejercicios perduran con el tiempo5.

El calor y el frío siempre han sido agentes terapéuticos útiles para el manejo del dolor, se pueden aplicar por métodos sencillos como compresas o almohadillas rellenas de diversos materiales; o en los gabinetes de medicina física a cargo de los Médicos Fisiatras utilizando recursos más complejos como el ultrasonido o las microondas, hecho que nos recuerda que en el manejo del dolor la interdisciplinariedad es muy oportuna; siempre que atendamos un paciente con dolor consideremos la pertinencia de una evaluación por el Médico Fisiatra.

Otro profesional muy importante en el manejo del dolor reumático es el Traumatólogo Ortopedista, no son infrecuentes las veces en que los reumatólogos nos esforzamos en controlar farmacológicamente un dolor que tiene solución quirúrgica. Frente a un reumatismo siempre debemos de preguntarnos si existe la posibilidad de corrección quirúrgica6,7.

Terapia farmacológica

Es importante recordar algunos principios generales de la terapia farmacológica del dolor:

1. Debemos aliviar el dolor una vez que tengamos clara su causa u origen; así en la artritis séptica es peligrosísimo emplear analgésicos anti inflamatorios o antipiréticos, sin haber antes sospechado su presencia y haber realizado los procedimientos necesarios; sólo lograríamos una demora diagnóstica que conllevaría mayor morbilidad y la posibilidad de mortalidad. Pero una vez que entendemos su origen, la presencia del dolor es innecesaria, debemos aliviarlo. 
2. La terapia del dolor varía si se trata de un dolor nociceptivo, neuropático o neuroplástico. 
3. En caso del dolor reumático, prescribir el fármaco apropiado de acuerdo a la intensidad del dolor. 
4.Una vez elegido el fármaco prescribirlo a la dosis adecuada, por el tiempo adecuado. Dejar la medicación a horario, sólo para su retiro es útil dosificar a demanda (PRN).

Fármacos analgésicos más utilizados

Acetaminofén o paracetamol

Farmaco analgésico y antipirético utilizado para el manejo del dolor leve, o para dolores más intensos en combinación con otros analgésicos, buscando disminuir las dosis empleadas para evitar la aparición de eventos adversos.

El acetaminofén actúa por la inhibición de la ciclooxigenasa, sin embargo no produce inhibición del tiempo de sangría, no posee acción antiinflamatoria, no desencadena broncoespasmo, a dosis terapéuticas no produce gastropatía por AINE; todo esto por la inhibición indirecta de la ciclooxigenasa, que además es inefectiva en presencia de peróxidos, por ello actúa en el sistema nervioso central y en la célula endotelial. También se ha postulado que el acetaminofén bloquee selectivamente una isoenzima de la ciclooxigenasa expresada sólo en el cerebro y la médula espinal, la cual sería la COX-3, una variante de COX-1. El preferir acetaminofén como el primer fármaco a utilizar para el control de un dolor leve nace de su excelente equilibrio entre eficacia y seguridad; sin embargo muchas veces no se logran los beneficios esperados por falta de eficacia o por una mala adherencia pues su administración debe ser frecuente, cada seis horas. La dosificación máxima no debe exceder los 4 000 mg en 24 horas.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Son fármacos con efecto antiinflamatorio, analgésico y antipirético. Actúan bloqueando la síntesis de prostaglandinas por inhibición de la ciclooxigensasa. De acuerdo a su actividad sobre la ciclooxigenasa los AINE pueden clasificarse en dos grandes grupos, los de primera generación y los de segunda generación o coxibs que inhiben selectivamente la ciclooxigenasa 2. A diferencia de todos los AINE que producen una inhibición reversible de la ciclooxigenasa, el ácido salicilico es el único que produce una inhibición irreversible de la Cox-1.

Si bien inicialmente hubo un gran entusiasmo por la aparición de los coxibs, pues se consideraba que se lograrían evitar las reacciones adversas indeseables de los AINE tradicionales, especialmente de gastropatía por AINE; hoy esta entusiasmo ha disminuido, por evidenciarse la asociación de los coxibs y posteriormente de todos los AINE salvo naproxeno, con reacciones adversas cardiovasculares; de tal forma que ahora se reconoce que todos los AINE en mayor o menor grado incrementan la posibilidad de tener eventos serios gastrointestinales, cardiovasculares, renales y otros, motivo por el que se recomienda su uso a las dosis efectivas más bajas posibles, por el menor tiempo posible; considerando cuidadosamente los factores de riesgo que pudiese tener el paciente y que lo hiciecen susceptible a la aparición de determinado evento. Por ende antes de iniciar un AINE debemos conocer a profundidad su perfil de seguridad y las susceptibilidades del paciente, de modo que es preciso investigar los factores de riesgo que pudiese tener este. Detallamos los factores de riesgo para gastropatía y evento trombótico cardiovascular.

Factores de riesgo para el desarrollo de gastropatía por AINE 14,*.

1. Edad mayor de 65 años
2. Antecedente de úlcera gastroduodenal, sangrado gastrointestinal o perforación gastroduodenal.
3. Uso concomitante de corticoides
4. Requerimiento de uso prolongado de AINE a dosis altas.
5. Uso concomitante de anticoagulantes
6. Enfermedades sistémicas serias (enfermedad cardiovascular, insuficiencia renal o hepática, diabetes, hipertensión).
7. Posibles factores de riesgo: infección por helicobacter pylori15, consumo de alcohol16 y cigarrillos17
* Modificado por el autor: se añadió el 7.

Factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria (eventos trombóticos)

Son los que motivarían la prescripción de ácido acetil salicílico (ASA) profiláctico, es decir la enfermedad cardiovascular establecida y en pacientes sin historia cardiovascular, los factores de riesgo que originarían la decisión de prevención primaria con ASA, en esta segunda situación generalmente se mide la probabilidad de desarrollar enfermedad cardiovascular durante los próximos 10 años utilizando las llamadas tablas de riesgo cardiovascular18, siendo la más empleada la de Framingham19. Enumeraremos los factores de riesgo más reconocidos20. 

1. Edad y género (hombre e”45 años, mujer e”55 años). 
2. Diabetes 
3. Hipertensión arterial (e”140/90 mmHg) o uso de antihipertensivos. 
4. Elevación de marcadores bioquímicos: colesterol total, LDL colesterol, fibrinógeno, homocisteína, PCR, triglicéridos. 
5. Disminución de HDL-colesterol (<40 mg/dL) 
6. Hipertrofia ventricular izquierda 
7. Tabaquismo 
8. Historia familiar de enfermedad coronaria precoz (familiar de primer grado varón <55 años y mujer <65años) 

En presencia de incremento aislado del riesgo gastrointestinal, se podría preferenciar la prescripción de coxibs o AINE tradicionales asociados a un inhibidor de bomba de protones; en presencia de riesgo cardiovascular el paciente debe iniciar aspirina profiláctica y el médico hacer su mejor esfuerzo para evitar el uso de AINE. 

Fármacos opioides. 

Son fármacos analgésicos que tienen una acción similar a la morfina para lo cual se unen a los receptores opioides en la médula espinal y cerebro. Los receptores de los opioides son siete, tres muy bien caracterizados: μ (mu), κ (kappa), δ (delta), y cuatro propuestos ε (ypsilón), ι (iota), λ (lambda) y ζ (zeta)21. Los opioides se pueden clasificar en cuatro grandes grupos22: los péptidos opioides endógenos, los alcaloides naturales del opio (morfina, codeína), los opioides semi-sintéticos (heroína, oxicodona) y los opioides sintéticos (petidina, metadona, tramadol). 

La tendencia médica ha sido que los opioides se utilicen en dolores mayores, “intratables”, no susceptibles de ser controlados con los analgésicos no narcóticos, generalmente en el dolor oncológico; sin embargo hoy la tendencia es al incremento de su uso en indicaciones no oncológicas, especialmente por la actual valoración de la seguridad de los AINE.

En pacientes con dolor reumático los opioides se prescriben generalmente cuando el dolor no se ha controlado con medidas no farmacológicas y acetaminofén o AINE. Sin embargo en pacientes en riesgo de reacciones adversas por los fármacos mencionados, se pueden administrar de primera intención, así pacientes adultos mayores con alto riesgo de enfermedad cardiovascular y gastrointestinal pueden beneficiarse del uso cuidadoso de opioides23. Una circunstancia en la cual su prescripción nos ha sido útil es cuando enfrentamos el dolor y no podemos descartar que se trate de un cuadro infeccioso, en este escenario su administración nos permite monitorizar la curva febril y no alterar el proceso inflamatorio local, evitando así el encubrimiento de un posible diagnóstico infeccioso. 

Recordemos que la presencia de fiebre es siempre una señal de alerta para cualquier dolor en el aparato locomotor24

Por su cada vez más frecuente prescripción, merecen mención especial el tramadol y la combinación de tramadol con acetaminofén, un reciente meta-análisis menciona que proporcionan un beneficio pequeño en el alivio del dolor y la función del paciente con osteoartritis y pueden presentarse eventos adversos, la mayoría leves, que ocasionan la interrupción de la terapia en uno de cada ocho pacientes25

Debemos enfatizar que aunque el uso de opioides es cada vez más frecuente en las enfermedades crónicas no oncológicas, el médico debe permanecer alerta para descubrir casos de adicción26.

Terapia adyuvante o co-analgésica

Son fármacos cuya indicación primaria no es el control del dolor, pero que tienen propiedades analgésicas en algunas condiciones27 o cuya adición al tratamiento analgésico ayuda a un mayor control del dolor. Pertenecen a este grupo y se utilizan en reumatología, los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina28,29, los relajantes musculares sistémicos como la ciclobenzaprina30 o tópicos como la idrocilamida31, los anticonvulsivantes como la pregabalina (primer fármaco aprobado por la FDA para uso en fibromialgia)32 y los analgésicos locales como la capsaicina33.

Terminamos la presente revisión invocando que no subvaloremos el dolor34 y procuremos siempre brindar alivio al dolor de nuestros pacientes, recordando que no pocas veces este será el principal de nuestros objetivos terapéuticos.

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CORRESPONDENCIA
Armando Calvo
acqmedic@yahoo.es