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Acta Médica Peruana

versión On-line ISSN 1728-5917

Acta méd. peruana v.24 n.3 Lima sep./dic. 2007

 

Artículo original

Linfadenomegalia superficial (LAS): Correlato clínico patológico en 154 pacientes del Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú.

Superficial Lymphadenomegaly (SL): clinico-pathological correlation in 154 patients of the National Hospital Cayetano Heredia, Lima, Perú.

 

Fernando Osores Plenge1,2, Raúl Gutiérrez Rodríguez2,3, Oscar Guerra Amaya2,3,4, Juan Cortez-Escalante5, Juan C. Ferrufino Lach6, Leandro Huayanay7, Isaias Rodríguez8, Betty Bustamante2,3, Ciro Maguiña Vargas3,9

1 Médico Magister en Enfermedades Infecciosas y Tropicales.
2 Investigador Asociado del IMT “AvH”- UPCH
3 Médico Infectólogo.
4 Investigador Asociaciacion Civil IMPACTA.
5 Médico Cirujano. Doctorando Universidade do Brasilia.
6 Médico Patólogo. Hospital Nacional Cayetano Heredia
7 Médico Internista. Hospital Nacional Cayetano Heredia
8 Médico Patólogo. Jefe del laboratorio del Hospital Cayetano Heredia
9 Medico Infectólogo y Dermatólogo. Hospital Nacional Cayetano Heredia


RESUMEN

Introducción: la linfadenomegalia superficial (LAS) son hallazgos clínicos frecuentes en la práctica médica que pueden ser las primeras manifestaciones de una enfermedad de trascendencia o de un síndrome clínico específico.
Objetivo: realizar un correlato clínico-patológico en pacientes con LAS que acudieron por primera vez a la consulta médica sin un diagnóstico conocido.
Materiales y Métodos: estudio prospectivo transversal en el que se incluyeron pacientes con linfoadenomegalia superficial (LAS) mayor de 1 centímetro con sospecha de TBC ganglionar. Se realizaron biopsias ganglionares, aspirados por aguja fina, test diagnósticos complementarios; del mismo modo se estructuró una clasificación histopatológica en la que fueron distribuidos los pacientes para luego correlacionarse con los hallazgos clínicos.
Resultados: fueron evaluados 154 pacientes de los cuales 55 de 70 (45,5%), tuvieron diagnóstico de certeza para micobacteriosis ganglionar gracias a la histopatología sumada al cultivo. Treinta y uno (20,1%) tuvieron linfadenomegalia categorizada como inespecífica en la cual no se pudo hallar ninguna causa etiológica de enfermedad. En el resto de pacientes los hallazgos etiológicos fueron diversos entre los que destacaron la enfermedad por arañazo de gato, micosis ganlionares, sarcoma de Kaposi, linfomas, metástasis neoplásicas y sindrome retroviral agudo por VIH.
Conclusión: las linfadenomegalias superficiales son valiosos signos para el diagnóstico clínico en muchas enfermedades a veces no sospechadas. El médico debe saber decidir cuando ordenar una biopsia ganglionar y como interpretar los resultados histopatológicos de la misma a fin de tener el mayor grado de certeza etiológica.

Palabras clave: TBC ganglionar, linfadenomegalia, tuberculosis, enfermedad granulomatosa ganglionar.

 


 

ABSTRACT

Introduction: enlargement of superficial lymph nodes is a frequent clinical finding which may be among the first evidences of a significant illness or of a specific clinical syndrome.
Objective: exploring clinico-pathological relationships in patients consulting for the first time with a clinically detectable lymphadenopathy and no defined diagnosis.
Materials and Methods: cross sectional prospective study including patients with clinically detectable lymphadenopathy (nodes over 1 cm in diameter) and often also suspicion of tuberculosis. Lymph node biopsies, fine needle aspirations, and other contributing diagnostic tests were performed. A histopathological classification was structured to arrange the information on the patients and to correlate laboratory findings with clinical ones.
Results: patients recruited were 154; 55 (45.5%) out of 70 patients who had a tentative diagnosis of tuberculosis or other mycobacterial disease had it confirmed by histopathology and culture; 31 (20.1 %) patients had non-specific lymphadenopathy, with no definitive etiological findings. In the remainder of patients there were several different definitive diagnoses: cat-scratch disease, mycoses, Kaposi’s sarcoma, lymphomas, metastatic neoplasias and acute retroviral syndrome caused by HIV infection.
Conclusion: lymphadenopathy is a valuable sign for clinical diagnosis of many sometimes unsuspected diseases. Physicians should know how to decide when to order a lymph node biopsy and how to interpret the resulting histopathological findings, to improve diagnostic certainty.

Keywords: TBC adenitis, lymphadenomegally,, tuberculosis, adenitis granulomatous illness

 


 

INTRODUCCIÓN

La linfadenomegalia superficial (LAS) también definida como el agrandamiento visible o palpable, doloroso o indoloro, con o sin alteración de la consistencia y forma de uno o más ganglios linfáticos de las cadenas linfáticas superficiales, especialmente las cérvicales, supraclaviculares, axilares e inguinales, puede ser el primer indicio de una enfermedad de trascendencia o de un síndrome clínico específico1,2; por lo tanto cuando un paciente acude a la consulta por esta manifestación se originalrequiere de una actitud diagnóstica y terapéutica precisa llevada a cabo por un equipo multidisciplinario.

El hallazgo o detección de una LAS es un signo importante a tener en cuenta durante la consulta médica en cualquier lugar del mundo; y es aún mas relevante en países en donde la tuberculosis (TBC) es una enfermedad endémica, como el Perú3,4, en donde se reporta una incidencia y prevalencia aproximada para tuberculosis de 109,72 y 129,02 casos por 100 000 habitantes5,6,7 respectivamente.

Se estima que la linfadenomegalia tuberculosa es la forma más frecuente de TBC extrapulmonar y la primera causa de linfadenomegalia en términos globales (30%-52%)8-13 y en las naciones donde ésta es prevalente el tratamiento antituberculoso se inicia generalmente cuando el resultado del estudio histopatológico de una LAS es reportado como el de una adenitis granulomatosa.

Sin embargo, existe una gran variedad de agentes infecciosos tales como el virus del VIH, enfermedad por arañazo de gato, sífilis, toxoplasmosis, hongos, y enfermedades no infecciosas como linfomas, metástasis, enfermedades autoinmunes, etc., que pueden causar LAS con patrones histológicos granulomatosos14-19 por lo que es importante definir la etiología de LAS, antes de tomar una decisión terapéutica definitiva.

El objetivo del presente estudio fue realizar un correlato clínico-patológico prospectivo en pacientes que acuden a un hospital de Lima, con LAS de etiología desconocida al momento de su primera consulta médica a fin de determinar las principales características tanto clínicas como histopatológicas que determinan el diagnóstico final.

MATERIALES Y MÉTODOS

Pacientes

El presente estudio prospectivo transversal fue conducido en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH), hospital público de referencia de la ciudad de Lima, Perú durante el período de enero 2003 a enero 2004. Fueron incluidos pacientes con LAS mayor de un centímetro con sospecha de TBC ganglionar y excluidos los que presentaron LAS reactiva relacionada a un cuadro infeccioso agudo de vías aéreas respiratorias, piel, partes blandas o infección odontológica. Todos estos pacientes participaron en un estudio de validación de una prueba diagnóstica para tuberculosis ganglionar.1

Procedimientos

En la evaluación inicial fueron obtenidos datos clínico-epidemiológicos, simultáneamente se solicitaron radiografías de tórax, además de muestras de ganglio mediante aspiración por aguja fina (AAF) y biopsia a cargo de un cirujano.

El análisis anatomopatológico utilizó las tinciones de hematoxilina-eosina, Ziehl-Neelsen (Z-N), Grocott (G) y Warthin-Starry. Según los hallazgos anatomopatológicos los pacientes fueron divididos en 5 grupos:

Grupo A: diagnóstico definido de TBC ganglionar, por presencia de granulomas necrosantes, con caseum, células epitelioides y células gigantes multinucleadas tipo Langhans, más identificación del bacilo ácido alcohol resistente (BAAR) mediante la tinción de Z-N.

Grupo B: diagnóstico muy sugerente de TB ganglionar pero no excluyente de otra patología ganglionar granulomatosa, con histopatología semejante al anterior, y sin identificación del BAAR.

Grupo C: diagnóstico sugerente de TB ganglionar pero no excluyente de otra patología ganglionar granulomatosa, por presencia de granulomas purulentos, necrosantes o no, con o sin células gigantes multinucleadas tipo Langhans, sin caseum, y sin identificación del BAAR.

Grupo D: diagnóstico de adenitis reactiva compatible con trastorno inmunitario, posible VIH, y sin identificación del BAAR.

Grupo E: diagnóstico de otras patologías ganglionares compuesta por adenitis reactivas inespecíficas, asociadas a neoplasias, infecciones por hongos, parásitos, bacterias, sin identificación del BAAR.

A toda biopsia ganglionar o muestra por AAF se le realizó cultivo de Lowenstein-Jensen (L-J) y Saborou con el fin de identificar y aislar Mycobacterium sp. y/u hongos respectivamente.

Además se realizaron pruebas serológicas para diagnosticar toxoplasmosis, sífilis, Epstein Bar virus, linfogranuloma venéreo e HIV. La prueba de Western blot fue utilizada para confirmar la infección por VIH en todo paciente con resultado de ELISA para VIH positivo.

El diagnóstico de TBC ganglionar fue definido como tinción por Zielhl- Neelsen y/o cultivo positivo para Mycobacterium.

En algunos pacientes pertenecientes a los grupos histopatológicos B y C, con cultivos y frotis negativos, el diagnóstico de TBC ganglionar fue establecido por las características anatomopatológicas y criterio clínico-epidemiológico.

El diagnóstico de micosis ganglionar fue determinado por la positividad en el cultivo y la enfermedad por arañazo de gato mediante histopatología compatible, criterio clínico y buena respuesta al tratamiento específico.

Los pacientes fueron seguidos en los consultorios del Departamento de Enfermedades Infecciosas, Tropicales y Dermatológicas del HNCH por un período variable que fluctúo entre 3 a 6 meses; las historias clínicas fueron revisadas posteriormente con la finalidad de verificar algún cambio en el diagnóstico establecido.

Análisis estadístico

Se utilizaron las medidas de frecuencia y porcentajes de las variables categóricas y se calcularon las medias y medianas para las variables numéricas continuas. Para medir el grado de independencia de las variables categóricas entre los pacientes con TB ganglionar y aquellos sin este diagnóstico, se utilizó la prueba de chi-cuadrado, y el grado de asociación mediante Odds ratio (OR). Fue aplicada la prueba regresión logística a las variables que presentaron un valor P < 0,05 en el análisis bivariado. Para el análisis estadístico se utilizaron los programas Epi Info (versión 6, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA) y Stata (version 8; Stata Corporation, College Station, Texas, USA).

Aspectos éticos

Con relación a los aspectos éticos, los sujetos aceptaron enrolarse voluntariamente en el estudio y firmaron un consentimiento informado respetándose sus derechos de acuerdo a la Declaración de Helsinki.

El presente estudio fue parte de un estudio mayor de validación de una prueba diagnóstica para TBC ganglionar1 habiendo sido aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Antes de la realización de los exámenes para HIV, todos los pacientes aceptaron por escrito la ejecución de la prueba y recibieron consejería pre y posexamen a cargo del programa de control de enfermedades de transmisión sexual del Hospital.

RESULTADOS

Fueron evaluados 154 pacientes, 97 (63%) eran hombres, la mediana de las edades fue 29 años (rango intercuartil 20-40) y la mayoría, 130 (84,4%) procedían de Lima. Setenta y nueve (51,3%) refirieron contacto previo con algún paciente con TBC y mediana del tiempo de enfermedad de 2 meses (rango intercuartil 1-4) .

De acuerdo a los hallazgos histopatológicos, los grupos A, B y C representaron un total de 78/154 (50,6%/100%) de los pacientes.

Del total de los pacientes, 70/154 (45,5%/100%) fueron diagnósticados de TBC ganglionar. Un diagnóstico de certeza fue encontrado en 55/70 (78,57%/100%) de dichos pacientes apoyados en los hallazgos del Z-N positivo en la histopatología o el cultivo positivo para Mycobacterium sp.

Quince pacientes, cuatro pertenencientes al grupo C y 11 al.grupo D) fueron diagnosticados presuntivamente como TBC ganglionar basados únicamente en criterios clínico-epidemiológicos a pesar de tener tinción y cultivos negativos para Mycobacterias. Ver Tabla 1.

 

LAS por síndrome retroviral agudo por HIV fue diagnosticado en 16 (10,4%) pacientes, 9(5,8%) pacientes tuvieron diagnóstico de linfoma no asociado a otra patología (7 non-Hodking y 2 Hodking), 7 (4,5%) pacientes fueron diagnosticados de enfermedad por arañazo de gato, 7 (4,5%) de micosis ganglionar, 14 (9,1%) de otras patologías como metástasis neoplásicas, sarcoma de Kaposis, linfogranuloma venéreo, Epstein Barr virus y toxoplasmosis. En 31 (20,1%) pacientes no fue posible identificar la causa siendo diagnosticados como linfadenopatía inespecífica. Ver Tabla 2.

Figura 1. Paciente ictérico, sudoroso, en mal estado general con LAS generalizada, cuello en bufalo, adenopatías confluentes, blandas y deprecibles. Lesiones ulcerativas mucocutáneas, pérdida de piezas dentales. Niega viajes a zonas de selva, es referido de un centro oncológico especializado sin diagnóstico de certeza. El diagnóstico final de certeza por histopatología y cultivo fue el de micosis profunda por Paracoccidiodes brasilenses.

Figura 2. Paciente con 5 días de enfermedad que refiere sensación de alza térmica con malestar general, notando la presencia de masa en cuello. Se practicó biopsia reportada como hiperplasia folicular compatible con alteración inmune. Su ELISA y Western Bloot fueron positivos para VIH

Figura 3. Paciente geronte, proveniente del interior del país, con un año de enfermedad, visiblemente desnutrida y con lesiones supurativas múltiples a nivel axilar, supraclavicular y cervical. El BAAR y el cultivo par Mycobacterium sp fue positivo y corroborado como Mycobacterium tuberculoso por PCR . La paciente ingresó a tratamiento antituberculoso.

Figura 4. Paciente varón que acude a la consulta por presentar adenopatías inguinales bilaterales asociadas a sudoración, sensación de alza térmica y baja ostensible del peso. La biopsia y el cultivo revelaron micosis ganglionar por Criptococo neoformans.

Figura 5. Paciente que acude a la consulta por referir intenso dolor en la región axilar derecha por tumoración fluctuante, asociada a fiebre oscilante y malestar general. La biopsia realizada indicó adenitis necropurulenta y la tinción de whartin-starry fue reportada por el patólogo como presencia de microorganismos sugestivos a Bartonella sp.



El análisis bivariado de las características de los pacientes, fueron identificadas la pérdida de peso, radiografía de tórax anormal, sudoración nocturna, presencia de tos, astenia, contacto previo con paciente con TBC, malestar general, sensación de alza térmica y anorexia como importantes para el diagnóstico de TBC. Sin embargo, después del análisis multivariado solamente la pérdida de peso, radiografía de tórax anormal y sudoración nocturna presentaron ser las características más importantes en el diagnóstico de TBC ganglionar. Ver Tabla 3.

 

DISCUSIÓN

La LAS es un proceso patológico caracterizado por una alteración en tamaño, forma, movilidad y contextura de la estructura ganglionar, causada por la invasión y/o propagación de células neoplásicas y/o inflamatorias dentro del ganglio1, constituyendo una manifestación clínica frecuente en la práctica medica2. Esta puede ocurrir en cualquier grupo de edad, en sujetos sintomáticos o asintomáticos y en forma focalizada o generalizada3. Las causas de LAS pueden ser en muchas ocasiones obvias, sin embargo en otras pueden ser poco claras4 o ser la primera manifestación de una enfermedad sistémica de naturaleza generalmente neoplásica, autoinmune o infecciosa13 por la cual el paciente decide acudir a la consulta médica.

Las LAS constituyen un problema diagnóstico, especialmente en las poblaciones de países en vías de desarrollo en donde existe una elevada prevalencia de tuberculosis y otras enfermedades infecciosas5,16,20-25, estas pueden presentarse como un signo primario de una patología de importancia sistémica en asociación o no a una pobre o poco específica sintomatología general.

En el caso de las LAS de etiología tuberculosa, el diagnóstico y tratamiento presuntivo son usualmente tempranos y la terapia antituberculosa normalmente comienza cuando los hallazgos histocitopatológicos de la biopsia o el aspirado ganglionar son morfológicamente compatibles con tuberculosis11,26,27. Así, en términos de diagnóstico histocitopatológico la TBC puede ser diagnósticada sólo como “una inflamación granulomatosa crónica sugestiva de tuberculosis”. Sin embargo la formación de abscesos granulomatosos en la estructura histológica del ganglio no es una exclusividad patognomónica de la tuberculosis6,7 y por lo tanto el diagnóstico diferencial con otras entidades granulomatosas ganglionares tales como: micobacteriosis atípicas, infecciones por hongos, enfermedad por arañazo de gato, sífilis, brucelosis, Epstein Barr virus, Kikuchi-Fujimoto, toxoplasmosis, entre otras; pueden hacer del diagnóstico histocitopatológico tan sólo una sugerencia hacia diagnósticos diferenciales amplios que una confirmación de tuberculosis6,8,11 a menos que el BAAR sea detectado primariamente por tinción o secundariamente por cultivo.

En nuestro estudio, la población preferentemente afectada fue la adulta joven que constituye la población económicamente activa. Hubo una clara predominancia entre los hombres con respecto a las mujeres. Cuarenta y cinco de nuestros pacientes fueron VIH positivo; 26,6% de estos pacientes acudieron a la consulta médica aquejados por una patología ganglionar como primera manifestación de infección por VIH o de SIDA la cual en ese momento era desconocida por ellos, siendo la manifestación ganglionar un signo que debe hacer pensar en la probabilidad de VIH y el consecuente pedido de un descarte serológico.

En nuestra serie 147 (95,45%) de los pacientes presentaron linfadenomegalias con un tiempo de enfermedad superior a las cuatro semanas, sin embargo solo 19 (12,33%) fueron diagnosticadas como neoplasias: 11 linfomas, 2 de ellos asociadas uno a micosis y otro a TBC ganglionar, 5 neoplasias por metástasis y 3 sarcomas de Kaposi (SK). Aquí hay que aclarar el hecho de que en los SK hubo un factor de inmunosupresion por VIH, mientras que en las neoplasias metastásicas todos los pacientes fueron mayores de 50 años.

El hecho de que los SK ganglionares se hayan asociado claramente con VIH en estadio SIDA y que las metástasis ganglionares ocurrieran en personas adultas con edades superiores a los 50 años de edad concuerda con otros estudios28-30.

La ubicación ganglionar fue preferentemente cervical, sin embargo en nuestra serie la segunda región anatómica más frecuentemente afectada y explorada por biopsia a solicitud del médico tratante fue la región inguinal.

Los ganglios inguinales son percibidos generalmente por el médico como inespecíficos y existe la creencia que no deben ser explorados, sin embargo nosotros hallamos en un porcentaje importante de las biopsias un diagnóstico de certeza por la histocitopatología y cultivo, tal como SK, TBC y micosis ganglionar31. A pesar de que en nuestra serie la cantidad de LAS inguinales no permiten realizar un análisis estadístico, creemos que las mismas no debe ser consideradas como un simple hallazgo reactivo y benigno de escaso valor diagnóstico, o en su defecto la exposición única de una enfermedad o infección de transmisión sexual (ETS-ITS), sino que se debe sopesar su posible connotación como signo ostensible y evaluable de diversas enfermedades de importancia.

También es importante resaltar el concepto de que la linfadenomegalia tuberculosa es la forma más frecuente de TBC extrapulmonar y la primera causa de linfadenomegalia en términos globales (30%-52%)8-13, lo que concuerda con nuestro hallazgo en donde 70(45,5%) de nuestra población presentó TBC ganglionar. Sin embargo en la muestra restante de nuestra población se detectó otra patología diferente a la TBC o lo que fue más decepcionante, no se pudo encontrar una evidencia que confirmara la etiología del proceso mórbido. En estos caso sólo nos quedó constatar la historia natural de la enfermedad en su evolución temporal hacia la remisión del cuadro clínico incluídos la desaparición de las LAS.

Queda la duda si estas adenopatías denominadas reactivas o inespecíficas constituyen procesos etiológicos como la misma TBC que el sistema reticuloendolial se encarga de controlar así mismo sin llegar a manifestación de la enfermedad o si constituyen expresiones tempranas de futuras y tardías alteraciones linfomatoides.

Es importante destacar que en zonas endémicas de TBC la interpretación de los síntomas y sígnos, de la probabilidad epidemiológica por prevalencia e incidencia de la patología, e inclusive la histopatología con características inflamatorias asociadas o no a necrosis caseosa; nos pueden inducir a sobrediagnosticar TBC ganglionar.

Así, el hecho de que el criterio o experiencia clínica para definir el diagnóstico, hayan sido finalmente considerados para decidir el tratamiento antituberculoso de 15 de los 70 pacientes de nuestra serie, puede y debe desatar controversia en lo que respecta al sesgo de identificación que esto origina9. Así en condiciones reales y no de laboratorio es la experiencia del médico sumada a una historia clínica y el uso adecuado de herramientas diagnósticas seguras lo que deciden la intención de tratar o no al paciente con LAS.

En nuestra serie luego del análisis multivariado únicamente, la pérdida de peso, radiografía de tórax anormal y sudoración nocturna mostraron ser las características más importantes en el diagnóstico de TBC ganglionar.

Otro aspecto resaltante en nuestra serie es el hallazgo histopatológico por tinción de Wartin-Starry a estructuras bacterianas presumiblemente compatibles con Bartonella sp. Los pacientes, -en su mayoría adultos y en su totalidad por encima de los 15 años-, en quienes dicho hallazgo fue positivo, presentaban como denominador comun el referir haber tenido contacto con gatos y haber sido arañados en los extremidades superiores por los mismos dentro de un período de tiempo de 15 días aproximádamente antes de la aparición aguda de la adenopatía y síntomas clínicos32-33. Huarcaya & colaboradores34 ya han realizado un primer reporte a nivel nacional de esta entidad en población pediátrica y nosotros pensamos que esta entidad puede ser en nuestro medio una causa no sospechada de adenopatía en población adulta joven.

A pesar de que no existió la posibilidad de realizar un diagnóstico certero por serología de esta entidad, todos los pacientes fueron categorizados por el médico tratante como enfermedad por arañazo de gato, siendo tratados con un curso de azitromicina con una remisión del proceso mórbido en un 100% de los pacientes, inclusive seis meses despues de su seguimiento.

CONCLUSIÓN

Nosotros encontramos que:

1) Nuestra clasificación histopatológica en asociación al cultivo fue de gran utilidad diagnóstica en los grupos A y B. Por lo que en zonas endémicas para tuberculosis, la histopatología más el cultivo deben ser herramientas de uso simultáneo a fin conseguir un descarte con un alto grado certeza para TBC ganglionar.

2) Los grupos C, D y E la presencia de otras enfermedades diferentes a la TBC ganglionar, deben hacer reflexionar al médico tratante sobre la posibilidad de un abanico diagnóstico más amplio.

3) En el caso de pacientes con VIH y adenitis, várias patologías e incluso asociación de las mismas deber ser tomadas en cuenta desde el inicio del proceso diagnóstico.

AGRADECIMIENTOS

Este estudio fue parcialmente subvencionado por la Fundación Hipólito Unánue del Perú y el Directorado General para el Desarrollo de la Cooperación del Gobierno Belga.

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CORRESPONDENCIA

Fernando Osores Plenge
foplenge@infonegocio.net.pe 

Recibido: 01/06/07
Aprobado: 01/09/07
Evaluación: Sistema de arbitraje por pares