1 Doctor en Medicina y Magíster en Salud Pública. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Ex director de SISTCERE. Lima, Perú.
2 Ingeniero Estadístico- Universidad Nacional Agraria, Lima, Perú
3 Especialista en programción- Pathfinder Internacional

Palabras clave: oferta, demanda, médico general, médico especialista.

Key words: supply, demand, general practitioner, specialized physician.

En la práctica el sistema prioriza el segundo y tercer nivel de atención, cuando las necesidades están mayormente en el primer nivel. Esto se traduce en una tendencia a la sobre-especialización de los recursos humanos.

Ante esta problemática y luego de siete años de implementación del proceso de acreditación, es importante destacar que se viene impulsando una cultura de calidad en las facultades de medicina uno de cuyos aspectos es la acreditación; a pesar de ello también es importante resaltar que la acreditación por si sola evalúa a la institución pero no necesariamente la calidad del egresado o producto.

Del mismo modo es evidente y legítima la preocupación, de algunas personas e instituciones, al constatar que finalmente todas las facultades de medicina terminan por ser acreditadas, por lo que se han esbozado interrogantes sobre la eficacia del proceso.

Con esta realidad el Colegio Médico del Perú se plantea la preocupación acerca del riesgo de que la calidad en la entrega de servicios de salud a la comunidad y al individuo sea disminuida ante la oferta excesiva de profesionales con estándares de formación heterogéneos, así como ante una desordenada distribución y disímiles competencia profesional de los médicos en nuestro país.

Adicionalmente, el número de estudiantes de medicina,que era y es uno de los puntos cruciales de la regulación implementada por CAFME desde 1999, aumentó principalmente a expensas de las facultades de medicina de universidades privadas. Los alumnos matriculados en estas facultades pasaron de 1 863 a 2 067 entre 1999 y el 2003, mientras que en las facultades de medicina de universidades públicas bajaron de 866 a 774 en el mismo período. En total los matriculados pasaron de 2 729 a 2 811.

Es conocido que no existe consenso sobre el número de médicos necesarios para atender las necesidades de salud en un país. A esto hay que agregar las diferentes opciones respecto a los roles del mercado y los gobiernos, así como los diferentes tipos y alcances de los mecanismos de regulación.

Desde hace mucho tiempo se tiene como parámetro básico de cálculo, uno atribuido a la Organización Panamericana de la Salud, a saber: 10 médicos por cada 10 000 habitantes. El que no sólo ha sido observado en su aplicación práctica sino en su calidad de recomendación internacional.

No hay ninguna recomendación de OMS u OPS sobre número de médicos por habitante para países o sistemas. A comienzos de la década del 70, un plan de salud para las Américas recomendaba llegar a un piso de un médico cada mil habitantes, así como metas para enfermeras, dentistas y otros profesionales.

Esta meta representaba un punto medio entre los países más bajos y los más altos como Cuba, Argentina y Uruguay, que ya en ese entonces estaban muy por encima de esa cifra. Estados Unidos estaba aproximadamente en esa proporción en esos tiempos. Esta cifra representa un criterio muy simplista ya que evidentemente, el promedio de médicos por habitante no cuenta demasiado como explicación de muchas desigualdades: distribución urbano-rural, sector público vs. sector privado, entre otras. Sin embargo, la recomendación fue aumentar la relación médico/población a 8 por 10 000 habitantes, mejorando también su distribución geográfica.

Esta medida, "Densidad de Recursos Humanos en Salud" está conformada por la suma de los dos indicadores disponibles para todos los países: médicos y enfermeras por 10 000 habitantes.

La medición de densidad a través de este método es imperfecta ya que no toma en cuenta todos los demás trabajadores de salud, pero es la única viable para comparaciones globales.

Para analizar la disponibilidad de personal de salud los países se agruparon en función a la Densidad de RRHH, estableciendo tres categorías:

1. aquellos con una tasa de mayor a 50 por 10.000.

2. aquellos con una tasa de 25 a 50.

3. los que tienen una tasa menor a 25

En consonancia con lo establecido por el World Health Report (2006) que indica que como mínimo se requiere una densidad de 25 RRHH por 10 000 habitantes, para asegurar un nivel mínimo de cobertura.

En nuestra región, la densidad promedio del recurso humano por población en los grupos de países de baja,

media y alta disponibilidad, es de 18,4; 27,7 y 122,6 (RRHH por 10 000 habitantes), respectivamente.

Lo referido anteriormente, demuestra la complejidad del debate y la necesidad de seguir explorando conceptos y métodos que nos permitan aportar respuestas a este complejo problema, que viene afectando a los sistemas de salud desde hace muchos años.

Este panorama; que se puede sintetizar en el crecimiento del número de estudiantes, egresados y titulados de medicina, la creación de nuevas facultades, la cantidad actual de médicos, su situación laboral y su distribución; plantea las siguientes preguntas:

1. ¿Existe sólo un problema de distribución centralista del número de médicos o también un problema de número?

2. ¿Cuál es la situación real del número y distribución de los profesionales médicos en el Perú de acuerdo a diferentes características sociodemográficas?

3. ¿Cuál es la tendencia del empleo médico en función al número de médicos en formación y la capacidad de generación de empleo médico?

4. ¿Es viable mantener la tendencia actual de la formación médica sin alterar significativamente la calidad de la atención médica futura?

El estudio tiene tres componentes:

El componente descriptivo, para identificar el número y distribución de médicos, su situación laboral, así como la relación entre médicos generales y especialistas. Este componente incluyó la oferta de formación: matrícula, estudios y egresos de estudiantes de medicina; la situación del empleo en las principales instituciones empleadoras públicas y privadas; y la distribución geográfica de profesionales médicos (generales y especialistas).

Se realizó la Encuesta Nacional de Profesionales Médicos, en los 27 Consejos Regionales del Colegio Médico del Perú. La encuesta estuvo orientada a revelar información de las características de los profesionales médicos en el ámbito donde vienen desarrollando sus labores, a fin de determinar brechas y necesidades.

Una vez seleccionada la muestra en cada Consejo Regional se aplicó el cuestionario en forma individual a cada profesional médico, que fue ubicado en el lugar donde desarrollaba sus actividades. Se registraron las características más importantes: apellidos y nombres, año de nacimiento, sexo, universidad de egreso, ocupación, relación laboral, institución donde labora, especialidad, registro de la especialidad, universidad y país donde estudio la especialidad.

Para el levantamiento de los datos a nivel nacional se contó con el apoyo del Instituto de Investigaciones Económicas y Sociales de la Universidad Nacional de Ingeniería (IECOS-UNI).

El componente exploratorio aportando una metodología de cálculo basada en I) la identificación del número de médicos generales y especialistas necesarios en función al perfil demográfico (volumen y concentración poblacional) nacional y por regiones; II) la identificación del número de médicos generales y especialistas necesarios en función a necesidades en salud (en base proyección de la utilización de servicios) nacional y por regiones. El esquema de preparación de datos se puede observar en la Figura 1.

El componente prospectivo con una parte cuantitativa constituida por modelos de simulación prospectiva en base a demografía médica al 2011 y una parte cualitativa basada en juicio de expertos.

Se realizó una consulta a expertos en base a tres áreas temáticas: I) la oferta educativa de estudios de medicina, II) el número y distribución de médicos, y III) la situación laboral del médico cirujano. Cada área abordó las dimensiones actual y futura. Se realizaron dos rondas de consultas. De los 54 expertos seleccionados, 33 respondieron el primer cuestionario y 26 el segundo.

La distribución de la población de médicos de cada uno de los Consejos Regionales, por médicos especialistas y generales, a partir de los datos obtenidos en el cuestionario que se utilizó para el levantamiento de datos en el presente año. Esta información es el marco de referencia para la interpretación de los cuadros y análisis que se incluyen en esta parte del informe. Es necesario considerar, por ejemplo, que según los resultados de la encuesta, el 69,4%de la población de médicos especialistas se encuentran en Lima. Cuadro 1.

La población de médicos generales por Consejo Regional no es homogénea. De un lado, destaca Lima por albergar al 57,9% de médicos generales y del otro, el resto de Consejos Regionales que tiene en cada uno de ellos menos del 10% de dicha población.

Entre el resto de Consejos Regionales, sobresalen por su volumen poblacional: Arequipa (9,7%), Trujillo (4,7%) e Ica (3,7%), que en conjunto concentran el 18,1 por ciento de la población de médicos generales. Por otro lado, Madre de Dios (0,1%), Tumbes (0,3%), Pasco (0,3%) y Chimbote (0,3%), albergan al 1 % de la población de médicos generales entre ellos.

Alrededor del 69,4% de la población de médicos especialistas se localiza en Lima. Entre el resto de Consejos Regionales, sobresalen por su volumen poblacional: Arequipa (5,4%), Callao (5,3%), Trujillo (4,9%) y Chiclayo (3,1%), que en conjunto concentran el 18,7 por ciento de la población de médicos especialistas. Por otro lado, Apurímac (0,05%), Huancavelica (0,04%) y Madre de Dios (0,01%), albergan al 0,1 por ciento de la población de médicos especialistas entre ellos.

La comparación total de la proporción de médicos especialistas y generales entre el Consejo Regional de Lima y todos los demás Consejos Regionales del Colegio Médico del Perú se presenta en el Cuadro 1, se puede notar en los resultados de esta encuesta que los médicos especialistas en el CR de Lima son casi el doble que los médicos especialistas del resto de CR de todo el país incluyendo el CR de Lima Provincias.

También se comprueba que el total de médicos generales del CR de Lima es mayor que el total de médicos generales de todos los demás CR del país. El CR de Lima Provincias y el CR del Callao no están considerados en el CR de Lima.

El Ministerio de Salud (MINSA) es la entidad que cuenta con mayor número de profesionales, aunque en los últimos años este crecimiento se ha ido desacelerando. Cuadro 2.

EsSalud, que es la segunda institución empleadora de profesionales de salud, es la que mayor cantidad de profesionales médicos ha empleado en los últimos 5 años, llegando a duplicar en el año 2004 la cantidad de profesionales que tenia en el año 1992.

La Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, tiene un comportamiento errático en el periodo 1992 -1999, para los siguientes años se ha establecido una estimación moderada, aunque ya para el año 1996 se contaba, según el censo de ese año, con la cantidad de médicos estimados para el 2004.

En la entidad considerada como otros, se tiene las instituciones públicas y privadas que de alguna manera absorbe profesionales médicos y por muchas razones son instituciones difíciles de acceder para obtener información. Para este conjunto de instituciones, dado que no se cuenta con los datos desagregados, en el presente estudio se ha realizado una estimación moderada, aunque se puede estar subestimando su crecimiento, ya que para el año 1996, según el censo de ese año, existía una cantidad aproximada a la cantidad de médicos estimados para el 2004.

Se ha identificado un importante aumento de egresados de medicina (actual y proyectado), principalmente por facultades o escuelas de medicina de universidades privadas.

De acuerdo a la tasa de proyección calculada en base a lo ocurrido en los últimos años (2,8% en universidades públicas y 12,7% en universidades privadas) pasaríamos de 2 156 egresados el año 2005 a 3 218 en el año 2011.

La oferta de médicos generales (egresados y titulados) es superior a la demanda de atención (calculada en base a la utilización de servicios).

La oferta actual es de 25 935 médicos generales para una demanda calculada de 16 196, lo que establece una sobreoferta de 9 739 médicos generales en relación a la utilización de servicios. En el caso de especialistas también

existe una sobreoferta de 1611 especialistas, 11 990 es la oferta actual y 10 379 la demanda calculada. Figura 3.

Esto se produce porque la expansión de los servicios de salud sobre todo públicos sólo ha llegado a cubrir poco más de la mitad (52%) de las personas que necesitan algún tipo de atención de salud.

Si los servicios se expandieran para cubrir al 48% de población que necesitando atención no accede a ella, se tiene la necesidad de médicos. Actualmente se necesitarían 3 042 médicos generales para cubrir las necesidades de atención calculadas, ya que se tiene una oferta de 25 935 y una necesidad de 28 977. En el caso de especialistas se observa un déficit de 6 398 en relación a la necesidad calculada, ya que se tiene una oferta de 11 990 especialistas y una necesidad de 18 388. Figura 4.

Las especialidades donde se requiere cubrir mayores necesidades son las cuatro especialidades básicas (ginecología y obstetricia, pediatría, medicina interna y cirugía), además de ortopedia y traumatología, oftalmología, cardiología, gastroenterología y psiquiatría.

La oferta de médicos existente en Lima supera tanto la demanda como la necesidad calculada y proyectada, lo que da cuenta de un centralismo en la distribución.

En relación a distribución de especialistas, los departamentos donde existen mayor brecha entre oferta y demanda y entre oferta y necesidad (déficit de oferta) son Puno, Cajamarca, Cusco y Ayacucho. Los departamentos donde existe mayor sobreoferta son Lima, Callao, Arequipa y Lambayeque.

Los departamentos donde existe mayor déficit de oferta de médicos generales en relación a la demanda son Cajamarca, Puno, San Martín, Huánuco y Huancavelica. Los departamentos de mayor sobreoferta son Lima, Arequipa e Ica.

La brecha entre oferta y demanda de médicos en los próximos años se irá ampliando.

La situación es más grave en el Escenario 1 (donde la tendencia actual de crecimiento de la oferta se mantiene) en el cual la brecha entre oferta y demanda en el 2011 es de 28 187.

Esta tendencia se mantiene aún en el Escenario 2 (donde se reduce la oferta a la mitad) en el cual la brecha en el 2011 es de 26 336; y en el Escenario 3 (donde se reduce la oferta a la cuarta parte) en el cual la brecha en el 2011 es de 25 170. Figura 5.

La sobreoferta es marcada y es explicada, sobre todo, por la oferta proveniente de facultades de medicina de la mayoría de universidades privadas, en particular las de más reciente creación.

En relación a la necesidad, es decir la cantidad de médicos necesarios para atender a toda la población cuando lo requiera de acuerdo a las proyecciones, estaría cubierta entre el 2009 y el 2010. Figura 6.

Las principales características de la situación futura de la oferta educativa de estudios de medicina que identificaron la mayoría de expertos, serán las siguientes: existe una sobreoferta educativa en universidades privadas manteniéndose la oferta pública, la Asociación Peruana de Facultades de Medicina (ASPEFAM) colaborará con las instituciones reguladoras, la Comisión para la Acreditación de Facultades de Medicina (CAFME) ejercerá una débil regulación y el actor social que tendrá mayor influencia en la regulación de la oferta educativa de estudios de medicina será el Sistema Nacional de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Educación Superior - SINEACE.Las principales características de la situación futura del número y distribución de médicos que identificaron la mayoría de expertos, serán las siguientes: el número de médicos en el país será excesivo, existirán demasiados médicos generales, la distribución de médicos generales será centralizada e inequitativa.

Las principales características de la situación laboral futura del médico cirujano que identificaron la mayoría de expertos, serán las siguientes: subempleo y desempleo médico en regular proporción y existirá multiempleo médico en regular proporción, no existirá planificación de recursos humanos en salud, el nivel de ingreso promedio de los médicos en el sector público estará muy por debajo de lo que la profesión requiere, y el nivel de ingreso promedio de los médicos en el sector privado estará medianamente por debajo de lo que la profesión requiere.

El Ministerio de Salud y EsSalud no sólo son los principales empleadores, sino también congregan la mayor

cantidad de sedes docentes para pregrado y residentado médico, por lo tanto, es necesario que en base a criterios de calidad y capacidad resolutiva, definan la cantidad, tipo y distribución de médicos tanto para aspectos laborales como de formación.

Además, la situación de la oferta de estudios de medicina se explica porque las facultades de medicina de universidades públicas (y algunas privadas) han adecuado el número de vacantes a los estándares establecidos por la Comisión de Acreditación de Facultades de Medicina (CAFME) y los mantuvieron durante el período de vigencia de la acreditación, mientras que en el caso de la mayoría de las facultades de medicina de universidades privadas, luego de acreditar aumentaron su número de vacantes. Igualmente el número de vacantes para estudios de medicina continúa aumentando con la apertura de filiales por parte de algunas facultades de medicina y el funcionamiento sin autorización de otras.

En el 2006, luego de 7 años de implementación del proceso de acreditación, si bien se reconoce que se viene impulsando una cultura de calidad en las facultades de medicina, proceso que ha servido de referencia para la creación del SINEACE y la generalización del proceso de acreditación a todas las carreras universitarias, se produjeron algunos hechos preocupantes, que entre otros motivaron la realización del presente estudio y varias iniciativas legislativas del CMP.

Entre estos hechos podemos destacar:

• Facultad de medicina no acreditada, por amparo del Poder Judicial, continúa funcionando.

• Facultades sin autorización han empezado a funcionar, incluida una filial en provincia.

• Se ha autorizado la creación de una nueva facultad de medicina.

Y más recientemente ante la Ley de creación del SINEACE sucede la desactivación de CAFME y la desregulación en la práctica ante la falta de implementación del SINEACE.

La poca efectividad de la regulación obedece no sólo a una mala interpretación de la autonomía universitaria sino a la Ley de Promoción de la Inversión en Educación (DL Nº 882 de noviembre de 1996) promulgada durante el gobierno de Fujimori, que en su Artículo 2º establece que "toda persona natural o jurídica tiene el derecho a la libre iniciativa privada, para realizar actividades en la educación. Este derecho comprende los de fundar, promover, conducir y gestionar instituciones educativas particulares, con o sin finalidad lucrativa". Basadas en esta Ley varias universidades actúan como empresas privadas y se encuentran fuera de los alcances de algunas de las regulaciones educativas, poniendo el lucro por encima de la calidad educativa.

Es necesario, en vista del panorama descrito tomar medidas legislativas urgentes, entre ellas: la suspensión temporal de

la creación de nuevas facultades o escuelas de medicina durante los próximos 5 años así como la conformación de una comisión que estudie medidas adicionales de regulación de la oferta de estudios de medicina y la calidad de los mismos. Estas decisiones legislativas tendrán que armonizarse con los mecanismos de regulación del Sistema Nacional de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Educación Superior (SINEACE) así como con la autonomía universitaria y el rol del Colegio Médico del Perú..

La situación laboral de los médicos derivada de la sobreoferta, es para muchos médicos bastante precaria, por lo que es necesario mejorar las condiciones de trabajo y eliminar todas las formas de precarización del empleo médico: servicios no personales, bajas remuneraciones y otros.

Es necesario reorientar la formación de especialistas hacia las denominadas especialidades básicas, a saber: ginecología y obstetricia, pediatría, medicina interna y cirugía general. Además, es necesario que la Autoridad Sanitaria Regional, en su rol regulador -tomando en cuenta el perfil epidemiológico de las Regiones y los resultados planteados en este estudio-, defina el tipo de especialistas que se requieren.

La planificación de recursos humanos se hace necesaria en un contexto como el descrito. Se plantea diferenciar los procesos de planificación entre universidades públicas y privadas

Se agradece al Comité Técnico del Trabajo publicado en el libro Análisis actual y prospectivo de la oferta, demanda y necesidad de médicos en el Perú 2005 - 2011 por autorizar la reproducción en versión de Artículo original del citado estudio en nuestra revista.

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CORRESPONDENCIA
Víctor Carrasco Cortez
vcarrasco@cmp.org.pe

Recibido: 27/12/07
Arbitrado: Sistema por pares
Aprobado: 01/02/08