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Acta Médica Peruana

On-line version ISSN 1728-5917

Acta méd. peruana vol.25 no.4 Lima Oct./dic. 2008

 

REPORTE DE CASOS

 

Cáncer de esófago y papilomavirus humano 16 en un paciente trasplantado renal del Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Perú: primer reporte latinoamericano de un caso y revisión de la literatura

Esophageal cancer and human papillomavirus-16 in a patient undergoing renal transplantation in Hospital Edgardo Rebagliati-Martins, Lima, Peru: first report in Latin America and literature review

 

Manuel Huamán Guerrero1* ; Brady Beltrán Gárate2 ; Fernando Osores Plenge3 ; Américo Palomino Portilla4 ; Filomeno Jáuregui Francia1

1 Médico Cirujano. Servicio de Cirugía General C, Hospital Edgardo Rebagliati Martins.* Decano de la Facultad de Medicina Humana y Director del Instituto de Investigaciones Biomédicas INICIB de la Universidad Ricardo Palma, Lima, Perú.
2 Médico Oncólogo, Departamento Oncología-Radioterapia, Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Perú. Profesor de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Ricardo Palma, Lima Perú.
3 Médico Investigador. Mg. Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Coordinador del curso de Biología Celular y Molecular, Profesor en Microbiología Clínica, Coordinador del Instituto de Investigaciones en Ciencias Biomédicas INICIB, Facultad de Medicina Humana de la Universidad Ricardo Palma, Lima, Perú.
4 Médico Patólogo, Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Edgardo Rebagliati Martins. Profesor de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Ricardo Palma, Lima Perú.

 


RESUMEN

Introducción: la multifactorialidad del cancer humano es claramente reconocida. Últimamente se viene asociando virus de la familia del papiloma virus humano (HPV) como condicionante de carcinoma epidermoide de esofago.
Caso clínico: describimosel primer casoa nivel de Latinoamérica de un cáncer de esófago con presencia de papilomavirus humano 16 en un trasplantado renal. La paciente de 59 años de edad fue sometida a un trasplante renal once años antes por un síndrome nefrótico de causa no determinada. Recibió inmunosupresores basados en ciclosporina, prednisona y micofenolato de manera initerrumpida. Tres meses antes del diagnóstico la paciente empieza a presentar de manera progresiva disfagia a sólidos asociada a baja ponderal. El estudio endoscópico alto demostró la presencia de una lesión proliferativa ulcerada en tercio medio de esófago. La biopsia esofágica demostró un carcinoma epidermoide. El estudio por PCR para papilomavirus humano subtipo 16 en el tejido tumoral mostró positividad.

Palabras clave: cáncer de esófago, trasplantado renal, papiloma virus humano.

 


ABSTRACT

Introduction: Being multifactorial is a clearly recognized feature of cancer in humans. Recently, some members of the human papillomavirus family have been associated as conditioning factors for the development of epidermoid esophageal carcinoma.
Clinical case: This is the first case described in Latin America of an esophageal cancer with the presence of a human papillomavirus-16 in a patient undergoing renal transplantation. This patient, a 59-year old woman, had a renal transplant eleven years ago because of a nephritic syndrome with an unknown cause. She received immunosuppression using cyclosporine, prednisone and mycophenolate, never interrupting therapy. Three months before diagnosis, the patient presented with dysphagia to solid foods, associated to weight loss. An upper gastrointestinal endoscopy showed the presence of a proliferative ulcerated lesion in the middle third of the esophagus. A biopsy of this lesion showed an epidermoid carcinoma. A PCR study looking for human papillomavirus-16 performed in tumor tissue was reported as positive.

Keywords: Esophageal cancer, renal transplant, human papillomavirus

 


INTRODUCCIÓN

Una seria complicación del trasplante renal es el desarrollo de cáncer, siendo el riesgo 100 veces mayor que en la población general1-3. Esta alta incidencia es atribuida al uso de inmunosupresores para prevenir el rechazo del injerto.

El incremento global en la incidencia de las malignidades después del trasplante es principalmente debido a tumores sólidos y linfomas4. Este hecho no afecta a todos los tipos de tumores de la misma manera sino que existe una predominancia de ciertas neoplasias.

Los pacientes trasplantados presentan un riesgo de 84 veces más de desarrollar un cáncer de piel de tipo no melanoma y 40 veces de desarrollar un linfoma no Hodgkin que la población general5. El cáncer de esófago(CE) se encuentra entre la neoplasias cuya frecuencia puede ser el doble de la prevalente en la población general en comparación con el grupo de trasplantados6.

El rol causal del papilomavirus humano (PVH) en cáncer de cérvix está bien establecido7 sin embargo en CE es aún controversial8,9.

MATERIAL Y MÉTODO

Se describe el primer caso latinoamericáno de un CE en un paciente trasplantado renal del Hospital Edgardo Rebagliati Martins(HERM).

Para la elaboración del reporte,se colectó la información de la historia clínica . La biopsia tomada por endoscopia alta fue evaluada por un panel de expertos anatomopatólogos.

Se empleó la prueba de teacción de cadena polimerasa (PCR) cualitativo para la detección del PVH en el taco de parafina de la biopsia esofágica, Dicha prueba permite la amplificación in vitro de segmentos de ADN genérico y tipo específico de los PVH 6, 11, 16, 18, 31, 33 y 35.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Paciente mujer de 59 años sin antecedentes de tabaquismo alcoholismo ni cáncer familiar. Transplantada renal hace once años por un sídrome nefrótico de causa no determinada. La paciente recibió inmunosupresores basados en ciclosporina, prednisona y micofenolato de manera ininterrumpida. Al octavo año desarrolló un rechazo agudo que fue controlado con corticoides. Al año siguiente desarrolló un herpes zoster severo a nivel toráxico presentando como secuela un síndrome posherpético.

Tres meses antes del diagnóstico la paciente empieza a presentar de manera progresiva disfagia a sólidos asociada a baja ponderal de cinco kilogramos. El estudio endoscópico alto demostró la presencia de una lesión proliferativa ulcerada a 25 cm del marco dental que no permitió el pasaje del instrumento. La radiografía esófago contrastada identificó una lesión neoformativa en tercio medio de esófago. El estudio de tomografía espiral multicorte selectiva a esófago confirmó la presencia de una lesión neoformativa en tercio medio de esófago de 10,9 x 4,3 x 3cm con efecto mecánico a carina sin infiltrarla, envolviendo grandes vasos y ausencia de adenomegalias locales y regionales. Los estudios de extensión de enfermedad fueron negativos para metástasis. La biopsia esofágica demostró un carcinoma epidermoide medianamente diferenciado.

El PCR cualitativo demostró la presencia del PVH subtipo 16 en el tejido tumoral. Ningún otro subtipo fue encontrado. El caso se catalogó como un estadío clínico III (T3 N0 M0). La paciente recibió tratamiento sólo con radioterapia.

 

 

 

 

 

 

 

 

DISCUSIÓN

Este caso representa el primer reporte latinoamericano de un CE escamoso con presencia del PVH 16 por PCR en el tejido tumoral, en un trasplantado renal después de once años con un curso rápido y agresivo.

El único estudio peruano sobre neoplasias en trasplantados renales la hizo Beltrán10, que describe en 1 050 pacientes trasplantados de dos hospitales del Perú, 46 neoplasias en 42 pacientes. La investigación fue hecha siguiendo un intervalo de 34 años (1972-2006). La prevalencia de neoplasias fue de 4,3%. Los cánceres más frecuentes fueron los cánceres de piel de tipo no melanona (13 casos) y luego el sarcoma de Kaposi con 10 casos. Los cánceres del tubo digestivo detectados fueron: tres cánceres de colon, dos hepatocarcinomas, un cáncer pancreático y un adenocarcinoma de intestino delgado. Ningún caso fue primario de esófago.

El principal factor que determina la aparición de nuevas neoplasias y su porcentaje de distribución en los trasplantados renales es principalmente la inmuno-supresión Este concepto es aceptado para el cáncer de piel (excluyendo melanoma), el Linfoma no Hodgkin y el sarcoma de Kaposi y puede ser debatible para otros tipos de cáncer. Otras causas de neoplasias del novo en transplantados renales (NTR) asociadas y/o amplificadas por la inmunosupresión son las infecciones virales algunas transmitidas por el órgano trasplantado; causas genéticas y medio ambientales.

Se estima que el CE se encuentra con una frecuencia del doble en los trasplantados renales comparados con la población general6.

Si bien el CE está claramente asociado al tabaquismo y alcoholismo11, la asociación con el PVH es aún controversial8,9.

El primer reporte sobre la asociación del PVH y CE la hizo en 1988, el Dr Syrjanen12. El PVH es un virus DNA epiteliotrópico cuyo ciclo de vida está inseparablemente ligado al proceso de diferenciación del epitelio pluriestratificado de la piel y membranas mucosas.

Las infecciones por PVH pueden ser asintomáticas y producir proliferaciones benignas o estar asociadas con neoplasias malignas o premalignas. La asociación con el PVH subtipos 16, 18 31, 33, y 45 y carcinogénesis anogenital está bien definida en el 90-100% de los cánceres cervicales de cuello uterino7.

Su relación con cáncer de pulmón, canal anal y cánceres de cabeza y cuello esta aún bajo intensa investiga-ción13,14,15. El subtipo 16 es el más frecuentemente detectado en cánceres de cabeza y cuello16.

Oncoproteinas virales del PVH como E6 y E7 interactúan con la proteínas regulatorias del crecimiento del huésped permitiendo una pérdida del control del ciclo celular , pérdida de la apoptosis e inestabilidad cromosómica17,18.

El mecanismo de carcinogénesis del PVH involucra la inactivación de la proteína del gen supresor tumoral Rb (pRb) por los productos E7 del virus como también la proteína E7 del PVH-16 correlaciona con reducidos niveles de pRB en biopsias cervicales19. Los genes E6/E7 del PVH de alto riesgo pueden causar inmortalización en células epiteliales esofágicas fetales en líneas celulares como también en queratinocitos esofágicos humanos de cultivos primarios 20,21. La proteína E6 del PVH se enlaza al p53 in vivo inhibiendo la represión de la transcripción dependiente de éste22.

El PVH está implicado con el CE en áreas de alto riesgo como China, Irán y Africa. El DNA del PVH 16 fue el más frecuentemente detectado en China23. En contraste, estudios usando similares métodos en Estados Unidos, Holanda, Hong Kong, Italia , Francia y Reino Unido detectaron una baja prevalencia de infección, sugiriendo que el papel del PVH en la carcinogénesis esofágica puede ser más pronunciada en áreas del mundo con una alta prevalencia de CE23.

Un estudio chino24 detectó en tejido normal , paranormal y en tejido tumoral de CE la presencia del PVH sin embargo la presencia de los subtipos de alto riesgo 16 y 18 fueron estadísticamente más prevalentes en la muestras de tejido tumoral.

Castillo25 determinó en el único estudio latinoamericano de PVH y CE escamoso, la presencia del virus en el 29% de las muestras. Los casos evaluados fueron muestras de pacientes chilenos y colombianos. Los casos evaluados presentaron los subtipos 16 y 18 (subtipo 16 en las muestras de Chile y subtipo 18 en las muestras de Colombia).

El valor pronóstico del PVH en pacientes con CE fue evaluado por varios autores 26,27,28. Furihata27. demostró que los pacientes PVH positivos tienen peor pronóstico que los PVH negativo. Sin embargo Hippelainen et al. no confirmó estos hallazgos26. Otro estudio determinó diferencia en sobrevida cuando se correlacionaba la carga viral del PVH 1628.

Recientemente un nuevo estudio29 determinó una relación entre el status PVH y la sobreexpresión de p53 y p73 en CE, lo que plantea mecanismos compartidos en la carcinogénesis del CE.

Las neoplasias asociadas al PVH tienen una mayor incidencia en trasplantados renales que en la población general30,31. El tratamiento con ATG/ALG u OKT3 incrementa el riesgo de cáncer de cérvix, vagina y vulva en pacientes trasplantados renales32.

En el presente reporte encontramos la presencia de un subtipo de VPH de alto riesgo como es el 16 en una paciente con CE escamoso y postrasplantado lo que plantea la posibilidad de que la inmunosupresión del paciente pudo favorecer la infección crónica del PVH y el desecadenamientos de mecanismos de señalizacion intracelular con el desarrrollo subsecuente de la neoplasia tal como ocurre en los cánceres anogenitales en trasplantados.

Futuros estudios deberán clarificar el verdadero rol del PVH en el desarrollo del CE en pacientes trasplantados renales.

Con respecto al tratamiento de esta entidad, los estudios demuestran que la estrategia trimodal (quimioradioterapia neoadyuvante seguida de cirugía) es la terapia aceptada para los pacientes con CE localizado33. Los pacientes con enfermedad localmente avanzada como el caso reportado, la quimioradiación es apropiada y ocasionalmente puede adicionarse la resección quirúrgica en casos seleccionados.. No existen estudios que valoren la quimioradiación en pacientes que reciben inmunosupresores.

CONCLUSIÓN

Este reporte muestra la coexistencia de un CE escamoso y el PVH 16 con curso rápido y agresivo en un paciente trasplantado renal . Este reporte se constituye en el primer caso descrito en Latinoamérica. El rol del PVH como agente etiológico en el contexto de inmunosupresión por trasplante es aún controversial.

ASPECTOS ÉTICOS

El presente reporte de casos se llevo a cabo de acuerdo a los postulados éticos contenidos en la Declaración de Helsinski y sucesivas declaraciones que han actualizado los referidos postulados.

 

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CORRESPONDENCIA

Manuel Huamán Guerrero
mhuaman@urp.edu.pe

 

Recibido: 01/08/08
Arbitrado: Sistema por pares
Aprobado: 01/11/08