Entre los 48 TS con tuberculosis pulmonar BK positivo hubo una tendencia a mejor evolución que entre los controles, pues 42 (87,5%) curaron, 4 (8,3%) fracasaron, 1 (2,1%) fallecieron, mientras que 39(76,5%) controles curaron, 5(9,8%) fracasaron, 3(6,3%) fallecieron. Hubo 2 (4,2%) controles que abandonaron y 2 (4,2%) que fueron transferencias sin confirmar, p= 0,246.

Para los fines del presente estudio finalmente de los 122 ingresados sólo 114.

Entre los 101 TS con tuberculosis pulmonar que ingresaron como nuevos hubo una tendencia a mejor evolución que entre los controles, pues 96 (95%) curaron, 5 (5%) fracasaron, 0 (0%) fallecieron, mientras que 91 (90,1%) controles curaron, 3 (3%) fracasaron, 3 (3%) fallecieron. Hubo 4 (4%) controles que abandonaron y 0 (0%) que fueron transferencias sin confirmar, p= 0,054.

Entre los 13 TS con tuberculosis pulmonar que ingresaron como recaídas hubo una tendencia a mejor evolución que entre los controles, pues 10 (76,9%) curaron, 3 (23,1%) fracasaron, 0 (0%) fallecieron, mientras que 7(53,8%) controles curaron, 1 (7,7%) fracasó y 3 (23,1%) fallecieron. Hubo 1(7,7%) control que abandonó y 1(7,7 %) que fue transferencia sin confirmar, p= 0,163.

Entre los 101 controles con tuberculosis pulmonar, hubieron 91(90,1%) que curaron, 3 (3%) que fracasaron, 3 (3%) que fallecieron y 4 (4%) que abandonaron, mientras que entre los 13 antes tratados 7(53,8%) curaron, hubo 1(7,7%) fracaso, 1(7,7%) abandono y 3(23,1%) fallecidos, p=0,001

En todo el grupo de 114 casos y 114 controles con tuberculosis pulmonar, se halló que 202 eran nuevos, de los cuales 187(92,6%) curaron, 8(4%) fracasaron, 4(2%) abandonaron y 3(1.5%) fallecieron, mientras que en las 26 recaídas 17(65,4%) curaron, 4(15,4%) fracasaron, hubo 1(3,8%) abandono y 3 fallecieron (11,5%), p<0,001

Los TS recibieron el mismo tiempo de tratamiento (7,2 ± 3,1 meses) en el esquema con el que ingresaron al Programa de Control de la Tuberculosis que sus controles (6,8 ± 3,6 meses), p=0,3.

Los TS recibieron mayor número de dosis de la primera fase diaria del tratamiento (73,2 ± 65,6 dosis) con el que ingresaron al PCT que sus controles (59,01 ± 44,5 dosis), p=0,001.

Los trabajadores de salud nunca tratados recibieron el mismo tiempo de tratamiento (6,5 ± 1,7 meses) que sus controles (6,2 ± 1,6 meses), p= 0,32.

Los trabajadores de salud nunca tratados recibieron durante mayor tiempo la primera fase diaria del tratamiento (62,4 ± 41,2 dosis) que sus controles (53,6 ± 22,5 dosis). p<0,001.

Los TS que ingresaron como recaídas recibieron el mismo tiempo de tratamiento (12 ± 5,7 meses) que sus controles (9,06 ± 5,3 meses), p= 0,64.

Los TS que ingresaron como recaídas recibieron durante mayor tiempo la primera fase diaria del tratamiento (153,68 ± 135,7 dosis) que sus controles (85,8 ± 82,4 dosis), p= 0,025.

Los TS que ingresaron como fracasos recibieron durante el mismo tiempo el retratamiento (10 ± 5,95 meses) con el que ingresaron al Programa de Control de la Tuberculosis que sus controles (15,8 ± 13,1 meses), p= 0,2

Los TS que ingresaron con tuberculosis pulmonar recibieron durante mayor tiempo la primera fase diaria del tratamiento (76.85 ± 72.2 dosis) con el que ingresaron al PCT que sus controles (62.1 ± 49.8 dosis), p=0,007.

Los TS con tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva en promedio negativizaron el esputo en 1,17 meses ± 0,65 meses, mientras los controles en 1,27meses ± 0,75 meses, p= 0,43.

A 17 (10,6 %) TSy a 20 (12,6 %) controles se les tuvo que suspender la administración del tratamiento por haber hecho una reacción adversa a medicinas (RAM) severa, p=0,71 A todos ellos se les reinició el esquema fármaco por fármaco debiendo finalmente cambiarse alguna en 12 (10,6 %) trabajadores de salud y en 15 (12,6 %) controles, p= 0,25.

El tiempo de suspensión del tratamiento fluctuó entre 1 y 70 días en los trabajadores de salud y entre 1 y 115 días en los controles, p= 0,246. Aproximadamente en la mitad de los pacientes con reacción adversa a medicinas de ambos grupos a los que se les cambió medicinas sólo fue necesario reemplazar una. Hubo uno en cada grupo al que se le tuvo que cambiar cuatro fármacos. La combinación de medicamentos que fue el causante de la reacción adversa no fue diferente, p= 0,43. No hubo diferencias entre la frecuencia de los fármacos que provocaron reacciones adversas graves, p= 0,246. Ver Tablas 6 y 7.

La pirazinamida y la rifampicina son los fármacos con el que presentaron más pacientes reacción adversa.

La mayoría de los pacientes que hicieron reacción adversa a medicamentos la presentaron por una sola droga (p = 0,77).Ver Tabla 8.

El 5,03% de los TS tuvo algún contacto al que se le diagnosticó tuberculosis durante el control de los mismos, mientras que el 13,21% de los controles tuvo algún contacto con tuberculosis, p<0,001.

Los ocho TS tuvieron sólo un contacto con tuberculosis, mientras que entre los 17 controles hubo 14 con un contacto, dos con dos contactos y uno con tres contactos con enfermedad tuberculosa.

DISCUSIÓN

En el PCT del HNCH durante el período de estudio (1994- 2007) ingresaron a tratamiento 159 TS, que son el 16,6% de los 957 enfermos de tuberculosis que se atendieron.

La población del área de influencia de este Programa ha sido y es de poco más de 100 000 habitantes, pero también ingresaron al mismo todos los trabajadores del HNCH, los estudiantes y trabajadores de la UPCH, próxima a este hospital, que desearon atenderse allí y no en el establecimiento de salud que les correspondía del Seguro Social (EsSalud) o del Ministerio de Salud, y TS que no pertenecían a ninguna de estas dos instituciones pero que por haber evolucionado su enfermedad en forma inadecuada decidieron tratarse en este Programa. Es esta entonces la explicación de este elevado porcentaje de trabajadores de salud atendidos en esta institución.

Los TS fueron en su gran mayoría profesionales (36,5%) o estudiantes de ciencias de la salud (34,6%). Los no profesionales fueron sólo el 28,9%. Hubo 41 médicos con tuberculosis, siendo este grupo el más numeroso (71%) entre los profesionales de la salud atendidos en el PCTdel HNCH. Y dentro de los médicos fueron los residentes los que más hicieron la enfermedad (63%). Entre los estudiantes de ciencias de la salud fueron el grupo mayoritario los de medicina, (87%) y dentro de ellos la mayoría (75%) fueron externos e internos.

Si los trabajadores de salud hubieran hecho enfermedad tuberculosa porque adquirieron la infección en sus casas deberíamos haber tenido como el grupo predominante a los trabajadores no profesionales, quienes residen en zonas urbano marginales en viviendas más pequeñas y en donde las tasas de tuberculosis son más altas; sin embargo son los trabajadores profesionales y estudiantes de ciencias de la salud que en general provienen de familias con las mejores condiciones socioeconómicas el grupo más numeroso entre los TS con tuberculosis.

La Facultad de Medicina Humana de la UPCH lleva un programa de prevención de tuberculosis y de diagnóstico precoz de enfermedad entre sus estudiantes. Sus alumnos al ingresar son casi todos tuberculino negativos, pues sólo el 3% son PPD positivos.

Sin embargo, al terminar la carrera más del 60% son PPD positivos, y un 19% vira el PPD durante el externado y otro 19% durante el internado27.

En cambio los estudiantes de las otras facultades de ciencias de la salud inician sus estudios universitarios con niveles más altos de infección tuberculosa que los de medicina y al terminar la carrera, que es más corta, no alcanzan los niveles de infección que los estudiantes de medicina28.

Ocurrida la infección tuberculosa las personas genéticamente predispuestas harán enfermedad tuberculosa29 , y esto sucederá dentro del primer y segundo año de ocurrida la infección30,31.

En el Callao entre 54 internos de medicina y 45 médicos residentes que ingresaron a laborar al Hospital Nacional Daniel A. Carrión en el año 2000 se encontró entre los PPD negativos que al finalizar el primer año el 17 % convirtieron la tuberculina y al final del segundo año el 15%.

Por ello son los externos, internos y residentes los que enferman más, pues ingresaron a los hospitales en su mayoría PPD negativos, y a lo largo de su entrenamiento tienen el mayor riesgo de infectarse, pues laboran en cercano contacto con los enfermos un gran número de horas por día y más de 24 horas seguidas cuando tienen guardias. Significa entonces que cuando un trabajador de salud hizo tuberculosis probablemente el contagio ocurrió dentro de una institución de salud. Se ha encontrado que el riesgo de adquirir tuberculosisen los hospitales es 2 a 50 veces más que en la comunidad32-37.

Internacionalmente se considera que el riesgo de exposición a tuberculosis puede ser considerado bajo en hospitales en donde anualmente se admiten menos de seis pacientes con tuberculosis o que tienen más de 100 trabajadores por cada tuberculoso que ingresa, y el riesgo puede ser considerado alto en los hospitales en donde hay menos de 10 trabajadores por cada admisión de tuberculosis anual30.

Según esas normas los hospitales de la ciudad de Lima largamente superan el límite para catalogarlos de alto riesgo para sus trabajadores. Sin embargo, sólo en el HNCH se realizan anualmente estudios buscando cuál de sus trabajadores tiene infección y enfermedad tuberculosa. El primer año de estas evaluaciones (1999), en que se halló la tasa más elevada, la incidencia de tuberculosis en los TS del HNCH fue de 1263/100 000, 9 veces la tasa nacional (141,4/100 000 habitantes para el año 199930) y 19 veces más que la del área de influencia de dicho hospital para dicho año, que fue de 67,1/100 000. Los residentes de medicina y los trabajadores de Emergencia tuvieron la tasa más alta de enfermedad tuberculosa. Esta tasa es una de las más altas registradas en el mundo en los últimos 70 años entre los TS3.

Como ya se ha mencionando, para que una persona sana haga enfermedad tuberculosa primero deberá hacer infección tuberculosa, lo que dependerá del contacto con el bacilotuberculoso3. La posibilidad de esta infección será función de la virulencia de la cepa del Mycobacterium tuberculosis3,4,5, del tiempo del contacto3,31, de la ventilación emn el ambiente4,5,32,33 de la cantidad de bacilos que elimine el caso37, que a su vez dependerá del tipo de lesiones38 , la frecuencia con que el caso expectore4,7,36; y de la respuesta inmune del contacto ante el bacilo tuberculoso35,36 .

Por tanto, las personas con mayor riesgo de hacer enfermedad tuberculosa, en orden decreciente de probabilidad, son las que viven en el mismo dormitorio, la misma casa35,36, las que comparte el ambiente de estudios o trabajo, y finalmente las que tienen un contacto esporádico35.

Y justamente los estudiantes de medicina y residentes hacen la enfermedad durante los dos últimos años de la carrera en que se pasan la mayor parte del tiempo en los servicios de hospitalización y en las emergencias.

Sexo

Alrededor del 50% de los trabajadores de salud como de sus controles fueron varones. En la Dirección de Salud de Salud Lima III 60% de los pacientes con tuberculosis atendidos el año 2006 fueron varones.39 En Hong Kong Tam40 encontró que en el grupo de trabajadores de salud con tuberculosis el 72,7% era de sexo femenino (72,7%), mientras sólo el 35,4% de todos los tuberculosos atendidos entre 2001 y 2006 lo fueron.40,41 Esta diferencia es porque en Hong Kong la mayoría de trabajadores de salud son mujeres, lo que paulatinamente está ocurriendo también en el Perú, en donde hoy las mujeres son ya un poco más de la mitad de los estudiantes de medicina, mientras hace un cuarto de siglo no pasaban de un 20%.

Edad

El promedio de edad de los TS que ingresó al Programa del HNCH fue de 31,05± 8,79 años, similar al de los controles que fue 30,97± 18,38. Chou en Taiwán42 encontró una edad media de 30 años entre 60 trabajadores de salud con tuberculosis. Este valor es también semejante al encontrado por Tam en 172 casos de TS en Hong Kong de 35,3 años, mientras que fue la media 53,7 años entre todos los tuberculosos atendidos entre 2001 y 2005.40 Esta diferencia de los promedios en Hong Kong apoya la tesis que los TS se contagian de tuberculosis al interior de los hospitales en donde trabajan. Durante la epidemia de tuberculosis entre los trabajadores del laboratorio del Hospital Nacional Guillermo Almenara el año 1999 la edad promedio fue de 35 años.43

Mientras que la edad promedio de los trabajadores de salud que ingresó al PCT del HNCH fue similar al de sus controles, la distribución por edades fue diferente. En el intervalo 26-30 años hubo más TS con tuberculosis, mientras que en los controles en el rango 21- 25, al igual que entre todos los pacientes con tuberculosis atendidos en el Perú durante el 2006, 40 ocurrió el pico de frecuencia de los tuberculosos.

Los trabajadores de salud reportados por Chou en Taiwán42 tuvieron un rango de 22 - 65 años, muy semejante al hallado por nosotros de 18 a 75. Raitio44 en Finlandia encontró que el 71% de los 658 trabajadores de salud que hizo tuberculosis entre los años 1966-1995 estuvieron en el intervalo de edad 20-39 años, mientras que en la población general con tuberculosis atendida durante esos 30 años sólo el 31% tenía una edad dentro de ese rango. Esta diferencia de los rangos de edad en Finlandia apoya la tesis que los trabajadores de salud se contagian de tuberculosis al interior de los hospitales en donde trabajan.

Localización

La localización pulmonar fue la más frecuente en los trabajadores de salud (77%) y también entre sus controles (82%). Tam en Hong Kong38 halló un 76,7% y Chou en Taiwán42 encontró 72%. En el Perú el año 2005 de los 30 226 pacientes que ingresaron al Programa Nacional de Control de la Tuberculosis como nuevos el 83% fueron pulmonares45, mientras que en el Hospital Daniel Alcides Carrión en 1996 46 se encontró un 70%.

Como la mayoría de trabajadores de salud desarrollan la enfermedad tuberculosa en los primeros años de ingreso al hospital, luego de ocurrida la infección, es de suponer que se trata de tuberculosis primaria, y ésta es de localización pulmonar, pues la vía de adquisición de los bacilos es la aérea, llegando éstos primero al pulmón. 47

La tuberculosis pulmonar es la localización más frecuente en los países de alta prevalencia, 48 y además es una enfermedad de gente joven49. En los países de baja prevalencia de tuberculosis se encuentra un porcentaje más alto de tuberculosis extrapulmonar y puede ser la localización predominante de la enfermedad.50 En estos países la tuberculosis es de reinfección a partir de una infección previa, después de la cual se mantuvieron los bacilos dormidos por años50. En estos países la tuberculosis se presenta en gente de mayor edad, y los ancianos no sólo tienen la tasa por edad más elevada, sino que el mayor número de enfermos pueden ser personas de la tercera edad51.

Entre los TS con tuberculosis extrapulmonar la localización más frecuente fue la pleural (64,9%). La forma pleural es en todas las series la más frecuente porque en los casos con tuberculosis pulmonar periférica fácilmente el Mycobacterium tuberculosis por proximidad puede invadir la pleura produciendo enfermedad a dicho nivel.52 Tuberculosis pleural se puede hallar en personas con buena inmunidad52. Flores Machado53 demostró que la mejor respuesta inmune la tienen los pacientes con tuberculosis pleural.Pina entre pacientes con tuberculosis pleural halló que un 86% era PPD positivo y un 81% en aquellos con otras formas de tuberculosis extrapulmonar (no linfática), mientras que 36% de los pacientes con tuberculosis miliar o diseminada lo era. 54 La siguiente localización en frecuencia fue la ganglionar.

Luego de ingresados los bacilos a los alvéolos son llevados a los ganglios hiliares y de allí a los cervicales. Es por estas razones que luego de la pleural la ganglionar es la forma más frecuente de tuberculosis extrapulmonar.55

Al igual que nosotros, que encontramos que un 64,9% y un 21,6% de los 37 TS con tuberculosis extrapulmonar tenían tuberculosis pleural y ganglionar respectivamente, García55 en Cuba encontró un 81% y 15%, Ynami46, entre los pacientes del Hospital Nacional D.A. Carrión del Callao, un 49% y 15% y Soldá en Córdoba, Argentina, un 65% y 10%.56

Condición de ingreso

No hay ningún estudio de tuberculosis en trabajadores de salud en donde se haya evaluado la condición de ingreso, salvo el de Tam en Hong Kong, quien encontró que un 5,2% ingresaron como antes tratados, mientras en la población general un 9,3% tuvo esta condición40 Bernabé en un estudio en una zona urbano marginal de Lima de 694 casos de tuberculosis, atendidos entre el 2000-2004 halló que 528 casos eran nuevos (76,1%), 84 recaídas o abandonos recuperados (12,1%), fracasos 26 (3,7%) y los restantes 56 transferencias recibidas (8,1%)57.

Para el año 2006 a nivel nacional ingresaron 31 166 casos como nuevos (87%), 3 145 recaídas (9%), 784 abandonos recuperados (2%), y 642 fracasos (2%)58.

Los TS con tuberculosis pulmonar en su mayoría fueron baciloscopía negativa (74 casos, 60,7%), mientras que sólo el 33,6% (41 pacientes) de los controles apareados por edad, sexo, condición de ingreso y localización de la tuberculosis ingresó con esputo negativo.

A nivel nacional el año 2005 ingresaron 24 891 como pulmonares nuevos de los cuales 18 490 (74%) tuvieron BK positivo en el esputo.59 Al comparar estos porcentajes tenemos que a nivel nacional hay menos BK negativos, que entre los TS y sus controles. (p<0,001 y p=0,047, respectivamente) .

El mayor porcentaje de pulmonares negativos entre los pacientes atendidos en el HNCH se debe al empleo de la radiografía de tórax como elemento de diagnóstico de enfermedad entre los contactos domiciliarios de pacientes. La norma nacional no contempla esta estrategia, sino sólo la búsqueda de enfermos a partir de los sintomáticos respiratorios60.

Y a los TS del HNCHse les toma radiografía de tórax en cada uno de los episodios de enfermedad respiratoria que pueda ser compatible con tuberculosis, sea o no sintomático respiratorio. Y por el alto riesgo que tienen los estudiantes de medicina de hacer infección y enfermedad tuberculosa se les coloca en la UPCH anualmente antes de matricularse una tuberculina a los PPD negativos y se les toma una radiografía de tórax a todos. Infelizmente el porcentaje de estudiantes de medicina que toma quimioprofilaxis con isoniacida es muy bajo61.

El año 1999 se hizo el primer levantamiento de la situación de la tuberculosis entre todos los trabajadores del HNCH y se encontró una elevadísima tasa de 1 263/100 000, y que los que tenían las tasas más elevadas eran los residentes de medicina y los trabajadores de la Emergencia2. Por dicho motivo desde esa fecha el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis de nuestro hospital ha venido realizando anualmente una evaluación de tuberculosis entre al menos estos dos grupos. Pero a pesar de ello algunos residentes hicieron enfermedad tuberculosa en el intervalo entre cada evaluación. Desde entonces se decidió ponerles a los residentes no infectados cada tres meses tuberculina, y si ocurría el viraje además se les tomaba una radiografía de tórax. Es así como tenemos un 60,7% de negativos entre los pulmonares. Bonifacio30 encontró una incidencia anual de enfermedad del 5% entre internos y residentes de medicina del Hospital Nacional D. A. Carrión sin infección tuberculosa.

Está demostrado que el empleo de la radiografía de tórax para diagnosticar a los enfermos de tuberculosis pulmonar es la forma más rápida de hacer el diagnóstico.62 Usar esta estrategia entre los que recién viraban el PPD nos ha permitido diagnosticar a los pacientes con formas mínimas de la enfermedad, que no son contagiantes. Es por ello que, a pesar de haberles realizado esputo inducido a los trabajadores de salud atendidos en el PCT del HNAC que no expectoraban, por los estudios microbiológicos respectivos el 60,7% de los casos pulmonares fue negativo, mientras que sólo el 33,6% de los controles lo fue. Y además entre los que tenían baciloscopía positiva su carga bacilar fue menor que entre sus controles. Ellos fueron en mayor porcentaje que sus controles una (+), semejante en dos (+), pero menos en tres (+) (p=0,035; p=0,232 y p=0,029, respectivamente)

Cuando sólo se incluye a tratamiento a los sintomáticos respiratorios, como en Quillabamba, Cusco63, en donde entre 1995 y 1999 ingresaron al PCT 1 550 pacientes el diagnóstico es con formas más avanzadas de tuberculosis, pues el 48,6% fue una cruz, 38,4% dos cruces y 13% tres cruces.

Al hacer el análisis comparativo con nuestros TS hay una marcada diferencia.

Evolución

La Norma Nacional de Tratamiento de la Tuberculosis considera que los contactos domiciliaros de pacientes multidrogoresistentes y de casos índices con alto riesgo de ser portadores de una cepa MDR, como son los fallecidos por tuberculosis, deben recibir un esquema empírico con el mismo esquema de su caso índice y corregirlo cuando se tenga la prueba de sensibilidad.64 Los TS también estamos en cercano contacto con pacientes con cepas MDR, y no sólo con uno o dos, como ocurre con sus contactos domiciliarios, sino con múltiples casos, y más en los últimos años en que en el Perú estamos ante una epidemia de TBC MDR.65 En el HNCH sólo se internan pacientes tuberculosos por complicaciones de la enfermedad o enfermos sin diagnóstico que por su gravedad necesitan ser internados y a quienes finalmente se les determina que es la tuberculosis la causa de su hospitalización. Luego los TS en general, y principalmente los estudiantes de últimos años y residentes, son los que pasarán una buena cantidad de horas en contacto con estos pacientes.

Es de esperar, por tanto, que los TS atendidos en el PCT del HNCH enfermen con cepas resistentes y multidrogoresistentes. Aunque en este trabajo no hemos presentado un estudio comparativo de los resultados de las pruebas de sensibilidad, entre los 20 TS cuyas cepas fueron estudiadas tuvimos a once (55%) que fueron resistentes al menos a un fármaco, y 5 (25%) multidrogoresistentes. Significa entonces que tienen un riesgo ocho veces mayor de hacer tuberculosis con una cepa multidrogoresistente, que la población general cuando hace tuberculosis, pues en el último estudio nacional de sensibilidad se encontró que la multidrogoresistencia inicial era del 3%.66

Entre los 154 TS que ya habían terminado su tratamiento al momento de escribir este reporte hubo un mayor porcentaje de curados que entre sus controles, que fueron del mismo sexo, edad, localización de la tuberculosis, carga bacilar y condición de ingreso que los primeros. Es que entre los 154 controles hubo más abandonos y fallecidos que entre los TS, (p=0,004 y p=0,032, respectivamente). Pero hubo una tendencia a un mayor porcentaje de fracasos entre los TS, en que fue 5,2%, que entre los controles, en que fue 3,2%. No hubo ningún fallecido por tuberculosis entre los 154 TS, y el único que murió lo hizo por SIDA.

Cuando en Lima un TS es diagnosticado de tuberculosis tanto él, como su familia, amigos y compañeros de trabajo piensan inmediatamente que puede tener una cepa multidrogoresistente, por lo que consideran que su pronóstico es sumamente malo.Es que en todos los hospitales de Lima y entre los estudiantes de medicina de todo el Perú se conocen casos que han fallecido por tuberculosis, incluso este año 2008 cuando escribimos este reporte. Sin embargo, a pesar que uno de cada dos TS atendidos en el PCT del HNCH podría tener una tuberculosis con resistencia al menos a un fármaco y que uno de cada cuatro podría tener una cepa multidrogoresistente los TS curaron más que sus controles. Recordemos que aunque el 60,7% de los TS con tuberculosis pulmonar tuvo baciloscopía de esputo negativa la proporción de ellos enfermos con cepas resistentes o multidrogoresistentes de Mycobacterium tuberculosis no tiene por qué diferir de los resultados obtenidos en las pruebas de sensibilidad de casi la mitad de los pacientes que tuvo examen directo positivo. La diferencia es sólo momento de diagnóstico de la enfermedad, lo que hace que en unos hayamos podido recuperar el bacilo y en otros no. Luego, el haber logrado un mayor porcentaje de curación entre los TS, ningún fallecido por tuberculosis y sólo una tendencia a fracasar más nos indica que la forma en que se ha atendido a estos pacientes ha sido óptima.

La mayor parte de nuestros casos fueron detectados precozmente entre los TS del HNCH y los estudiantes de la UPCH por radiografía de tórax anual o en los que viraba el PPD. El hacer el diagnóstico cuando el paciente tuberculoso está asintomático o es oligosintomático tiene como ventaja que la condición clínica del huésped es normal o casi normal. Y por tanto este paciente tendrá una buena respuesta inmune. Y el diagnóstico precoz evita además que en la interacción agente-huésped todavía el Mycobacterium tuberculosis no haya desarrollado acciones elusivas para evitar ser reconocido y destruido. Se conoce, por ejemplo, que el Mycobacterium tuberculosis puede provocar que el macrófago del huésped pierda la capacidad de apoptosis. Si ello ocurre el bacilo no podrá ser destruido por la muerte programada de la célula que lo fagocitó y podrá seguir reproduciéndose y la enfermedad progresará67-73.

Los pacientes apenas eran diagnosticados comenzaban su tratamiento así fueran BK negativos, basados en criterios epidemiológicos, clínicos, radiológicos y epidemiológicos.

A todos los TS se les inició con la primera fase del esquema respectivo según su condición de ingreso, y no se les dio medicinas de segunda línea, según la norma nacional, a pesar de que hubieran tenido exposición continua a pacientes con cepas multidrogoresistentes. Nelson, del Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos, evaluó la evolución de 185 niños con tuberculosis pulmonar con cultivo positivo y cepa resistente al menos a rifampicina e isoniacida, o contacto de un caso MDR. El mejor resultado se obtuvo en Rusia en donde curó un 92%, mientras que en Latvia, Perú y Sudáfrica sólo curó alrededor del 50%. En Rusia usaron sólo el esquema 2RHPE4R₂H₂, mientras que en los otros tres países usaron drogas de segunda línea en promedio por 12 meses74.

Este mejor resultado con las drogas de primera línea en pacientes nunca tratados MDR o contactos de enfermos con tuberculosis MDR se explica en parte porque en los estudios de sensibilidad que usamos para decir que un fármaco es sensible o resistente utilizamos el método de las proporciones de Canetti y Grosset. Cuando decimos que una cepa es resistente, a isoniacida por ejemplo, lo que en realidad estamos diciendo es que en el frasco de cultivo en el que pusimos el antibiótico creció al menos más del 1% de colonias de las halladas en el tubo sin fármacos. Por tanto hay una cantidad grande, y en la mayoría de los cultivos por nosotros revisados es de más del 80%, de colonias que no han crecido, y que el antibiótico considerado resistente, en nuestro ejemplo la isoniacida, evitó que crecieran. Y como cada familia de fármacos tiene un punto diferente de acción sobre el Mycobacterium tuberculosis es factible que usados en combinación fármacos resistentes cuando son estudiados en conjunto la asociación impida el crecimiento de este bacilo. Por ello Nava75 realizó un estudio en el que en un medio de cultivo puso las cuatro drogas de primera línea (rifampicina, isoniacida, etambutol y estreptomicina) en el que sombró una cepa de Mycobacterium tuberculosis que al menos era MDR. Cuando ella evaluó el resultado de 100 cepas MDR encontró que el 94 % era sensible in vitro a esta combinación y que en el 6% catalogado finalmente como resistente la velocidad de crecimiento comparada con la de la cepa en el medio sin antibióticos estuvo sumamente retardada.

Es por este sinergismo de los medicamentos antituberculosos de primera línea, su efecto bactericida76,77 su mayor umbral terapéutico78,79 y los resultados operativos25,80,81 es que en estos pacientes se inició el tratamiento con las cuatro drogas de primera línea en los nunca tratados y con estreptomicina además en los antes tratados.

A todos los TS se les mantuvo en tratamiento con los cuatro fármacos de primera línea hasta tener el resultado de la prueba de sensibilidad en que se decidía continuar con la segunda fase bisemanalmente, si la cepa era sensible a rifampicina e isoniacida. Cuando los resultados de la prueba de sensibilidad indicaban que el TS tenía una cepa multidro-goresistente o resistente a uno o más fármacos se revaluaba cuidadosamente el caso para determinar con qué esquema seguir. Si no teníamos la prueba de sensibilidad, porque los cultivos fueron negativos, la conducta que hemos implementado en los últimos años es que manteníamos al trabajador de salud en tratamiento diario con los cuatro fármacos (rifampicina, isoniacida, etambutol y pirazinamida) hasta completar los seis meses de tratamiento.

Entre los controles si continuaba con su esputo positivo al examen directo o si en la radiografía de tórax se observaba que a pesar de estar mejor las cavidades o las lesiones extensas persistían se continuaba con el tratamiento diario, así el resultado del cultivo mostrara una cepa sensible. No tuvimos trabajadores de salud que por esta condición tuvieran que continuar con el tratamiento diariamente.

Lozano81 demostró que usar esta conducta determinaba una mejor evolución en los pacientes con tuberculosis pulmonar que continuaban con baciloscopía positiva al final del segundo mes de tratamiento. Los lineamientos de tratamiento de la tuberculosis de la Sociedad del Tórax, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas y el Centro del Control de Enfermedades de los Estados Unidos, (ATS, IDSA y CDC) consideran extender la fase de continuación bisemanal cuando el cultivo de esputo al terminar los dos meses de la fase intensiva saliera positivo82.

Todos los pacientes, tanto del grupo de los TS como de sus controles, que fracasaron al tratamiento tuvieron tuberculosis pulmonar. Entre los controles todos los fracasos fueron casos con baciloscopía positiva, mientras que entre los TS hubo 3 (37,5%) que ingresaron al PCT con la baciloscopía negativa.

Es que la tuberculosis pulmonar tiene una mayor carga bacilar que la extrapulmonar57 y los fracasos al tratamiento en las diferentes series ocurren casi siempre sólo en pacientes con esta localización de la enfermedad. 83 Entre los TS con formas extrapulmonares curó el 100%.

El que el 37,5% de los fracasos de losTS haya ocurrido en pacientes con baciloscopía negativa nos indica que probablemente ellos eran portadores de cepas multidrogoresistentes, condición diferente a la de tener baciloscopía positiva o negativa. Por dicho motivo hemos mantenido a los trabajadores de salud con la primera fase prolongada en algunos casos hasta terminar el tratamiento a pesar de no haber algunos de ellos jamás tenido expectoración o habiéndola tenido ser su esputo negativo desde el ingreso. Con ello hemos garantizado que se puedan curar.

Espinal 85 observó que en pacientes multidrogoresistentes nunca tratados aproximadamente la mitad es dado de alta curado a pesar de haber recibido el esquema 2RHPE4R2H2,84 en que se mantiene a los pacientes con un tratamiento bisemanal con los dos fármacos a los que su cepa es resistente. Es que el que una persona contraiga la enfermedad depende de la exposición al bacilo, 85 como ocurre entre los TS86, y además que sea susceptible a la enfermedad87.

La resistencia del hombre al Mycobacterium tuberculosis se expresa tanto en la adquisición de la infección y en la resistencia a desarrollar la enfermedad después que la infección se ha establecido. Para la primera se conoce que la inmunidad natural juega un papel muy importante, que se puede traducir en que personas expuestas no tienen ninguna huella del contacto del bacilo, pues continúan con su tuberculina negativa88. Ocurrida la infección se han determinado diversos genes que confieren susceptibilidad al desarrollo de la enfermedad.89,90 Por igual debe suceder en la evolución de la misma, pues en la era preantibiótica se curaba uno de cada cuatro de los que hacía la enfermedad. Es de entonces lógico suponer que el tratamiento acompañado de la inmunidad del huésped terminó logrando que la mitad curara con dos fármacos dados dos veces a la semana a los que la cepa cultivada era resistente91. Entonces, mantener los cuatro fármacos durante todo el tratamiento y en forma diaria es una conducta aún no suficientemente evaluada que creemos explica el éxito obtenido en esta serie de TS.

Los pacientes que vuelven a hacer enfermedad tuberculosa en su mayoría hoy se conoce que es por adquirir una cepa nueva y no porque sea una recaída92,93. Entre los 13 TS y sus controles antes tratados también hubo una tendencia a que los primeros curaran más, como también ocurrió con los pacientes pulmonares nuevos. Pero importante es ver que el pronóstico entre los antes curados es peor que entre los nuevos, pues en este primer grupo cuando se trató de los TS fracasó un 23,1% (3 de los 13) mientras que entre los controles un 7,7% (1 de 13). En este grupo no hubo trabajadores de salud que fallecieran pero sí entre los controles en que murió un 23,1%.

Estos resultados nos indican que estos pacientes tienen un peor pronóstico que los nunca tratados. Se ha determinado que entre los antes tratados hay una mayor probabilidad de presentar tuberculosis con cepas resistentes94 y que el número de fármacos a los que es resistente la cepa se incrementa conforme las veces que el paciente ha sido previamente tratado.94

Aunque no hay estudios en la literatura mundial que nos confirmen que los genes y la expresión de los mismos son diferentes en los pacientes que recaen, probablemente esto también suceda por mayor susceptibilidad de estas personas a hacer tuberculosis, lo que se traduce en más de un cuadro de la enfermedad.

Los TS recibieron mayor número de dosis de medicinas durante la primera fase que los controles, pero cuando analizamos el tiempo de tratamiento no hubo diferencia.

Los TS que ingresaron como recaídas recibieron casi el doble del número de dosis diarias que los controles (153,68 vs. 85,8), pero los que lo hicieron como fracasos recibieron menos dosis de tratamiento que los controles (104,2 vs. 115,8).Significa que para poder lograr la curación de los TS antes tratados el esquema 1RHPE, 2RHPE, 4R2H2E2 se convirtió en promedio en 1RHPE, 5RHPE, 6R2H2E, mientras que en los controles fue 1RHPE, 2RHPE, 6R2H2E2 , es decir que recibieron en promedio 3 meses más los 4 fármacos diariamente, con lo cual curaron todos y tres fracasaron.

El que los TS que ingresaron como fracasos hayan recibido casi seis meses de tratamiento menos que los controles significa que los primeros ingresaron en mejores condiciones, pues necesitaron un tiempo de tratamiento más corto para curar, aunque la diferencia no fue significativa.

Esta forma de tratar a los TS en el PCT del HNCH hace que los resultados del tratamiento de estos 154 pacientes sean mejores que los de la cohorte nacional 2005 de 30 226 pacientes nuevos tratados con 2RHPE 4R2H2. A nivel nacional fracasaron menos, pero fallecieron y abandonaron más. El mayor porcentaje de fracasos de losTS es porque ellos son portadores en un mayor porcentaje de cepas resistentes (55%) y multidrogoresistentes, (25%) y el que entre ellos haya fallecido menos porcentaje de pacientes que en la cohorte nacional es por el manejo dado a estos pacientes en el PCT del HNCH.

Y si comparamos los resultados del tratamiento en los TS atendidos en el PCT del HNCH con los del único reporte de la literatura en que se presenta la evolución de TS con tuberculosis, la diferencia es abismal. En esta serie de 583 pacientes diagnosticados entre 1999 y 2004 en Sudáfrica, se desconoce la información de 52 (8,9%) pacientes, por lo sólo se sabe qué pasó con los 531 casos restantes. De ellos falleció el 11% (en 9% fue por tuberculosis), terminó el tratamiento 62,9%, de los cuales al 22.2% se les consideró curados, fracasó el 0,4%, abandonó el 6,6%, y el 17% continuaba en tratamiento al momento de escribir el reporte.

Únicamente un 3% de casos era portador de cepas de tuberculosis MDR.95 Vemos que por tener nuestra serie ocho veces más de pacientes con cepas MDR en Sudáfrica fracasan menos que entre nosotros (0,4% vs. 5,3%) pero ellos tienen un grupo más grande de fallecidos (11% vs 0,6%) de los cuales por tuberculosis falleció el 9%. A pesar de ser más los TS con baciloscopía negativa y de tener menos cruces en el esputo que sus controles no hubo diferencia en el tiempo de negativización del esputo entre ellos y sus controles. (1,17 vs. 1,27 meses).

Reacción adversa a medicamentos

No hubo diferencia en efectos secundarios relacionados al tratamiento, pero fueron un poco más elevados en ambos grupos que lo reportado en la literatura mundial, la cual describe un porcentaje entre el 3 y 6% de pacientes al que hay que suspender el tratamiento96 mientras lo observado en nuestro estudio fue 10,6% en los TS y 12,6% en los controles.

Número de contactos con enfermedad tuberculosa

Hubo una mayor probabilidad de encontrar casos de enfermedad tuberculosa entre los contactos de los controles que entre los de los TS. (5,03% vs. 13,21%, p<0,001) Creemos que esta diferencia se debe a que más controles tenían formas contagiantes de tuberculosis que los TS. Ver Tablas 8 y 9 y la probabilidad de la transmisión del Mycobacterium tuberculosis guarda relación directa con la cantidad de bacilos que hay en el aire que inhala el contacto,69 lo que es función de la baciloscopía de su caso índice.97 Otra probable razón es la presencia entre los TS de un elevado porcentaje (25%) de cepas de tuberculosis multidrogoresistente, pues se sabe que los contactos de pacientes con tuberculosis multidrogoresistente para que hagan enfermedad tuberculosa necesitan un mayor tiempo de exposición,98 ya que se conoce desde hace más de 40 años que las cepas resistentes a la isoniacida son menos virulentas que las sensibles.99

Comparación de la evolución de los trabajadores de salud tratados antes y después de 1997

Nosotros hicimos la primera evaluación de los trabajadores de salud tratados en el PCT del HNCH al evaluar una cohorte de 89 atendidos entre 1982 y 1997, curando el 87,64%100. También hicimos el año 1999 por primera vez una detallada evaluación de la situación de la infección y enfermedad tuberculosa entre todas las personas que laboraban en nuestro hospital. 2 Y desde ese momento hemos realizado evaluaciones periódicas de los TS con mayor riesgo, dentro de los cuales el grupo más expuesto es el de los médicos residentes, a quienes hemos debido tomarles PPD cada tres meses, pues al hacerles la tuberculina anual ya algunos habían presentado enfermedad tuberculosa. Con esta sencilla estrategia hemos logrado que en el período 1998-2007 de los 115 TS tratados, que forman parte de la cohorte de los 159 presentada en este trabajo, haya curado el 93,04%. Si comparamos los resultados de ambos períodos veremos que hay una tendencia a curar más en los últimos años. La importancia de este resultado radica en que durante los años evaluados en el Perú se ha incrementado la multidrogoresistencia, fundamentalmente en Lima, lo que se ha traducido en un aumento del porcentaje de los fracasos a los esquemas primarios, que de un 1% el año 1996 ha llegado a 3% el 2003. 64,65 por lo que habría que haber esperado que la curación de los TS hubiera disminuido en los últimos años, lo que no ha sucedido.

Por tanto, proponemos que la estrategia sencilla y de bajo costo consistente en: 1. Tomar una radiografía de tórax anualmente a los TS. 2. Poner cada tres meses un nuevo PPD a los TS cuyo PPD previo haya sido negativo que tengan exposición continua y cercana a los pacientes. 3. Tomar una nueva radiografía de tórax a los TS que les convierta el PPD, es la mejor manera de detectar precozmente infección y enfermedad tuberculosa en este grupo de alto riesgo. Consideramos, a partir de los resultados aquí presentados, que ésta es la forma más adecuada hoy en el Perú para controlar las consecuencias de la transmisión intrahospitalaria de la tuberculosis.

AGRADECIMIENTOS

A los médicos, enfermeras, trabajadores del Hospital Nacional Cayetano Heredia y en especial a los pacientes y al personal de su Programa de Tuberculosis, sin los cuales no hubiera podido ser posible la realización de este trabajo.

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CORRESPONDENCIA

Roberto Accinelli Tanaka
robacci@terra.com.pe

Recibido: 01/11/08
Arbitrado: Sistema por pares
Aprobado: 27/12/08