REPORTE DE CASOS

 

Transplante de epiplón para neuralgia occipital primaria

Omentel transplantation for primary occipital neuralgia

 

Hernando Rafael¹ ; Rafaela Mego¹ ; Juan Pedro Amezcua¹ ; Wilfredo García¹

1. Grupo de Neurocirujanos, Universidad Nacional Autónoma de México. México, DF. Cirujano General (JPA) y Anestesiólogo (WG), Instituto Mexicano del Seguro Social. México, DF. MEXICO.

 

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RESUMEN

Introducción. La neurálgia occipital es una causa común de cefalea, que puede ser primaria o secundaria, y la meta del tratamiento es aliviar el dolor.
Caso clínico. Un hombre de 51 años de edad fue admitido con una historia de 6 semanas de neurálgia occipital primaria. El dolor empezó en el área lateral izquierda del cuello y ocasionalmente, en el lado derecho. Tuvo una historia fumador desde los 15 años de edad. A la edad de los 30, 40 y 45 años, respectivamente, sufrió tres episodios de neurálgia occipital con una duración promedio de 4 meses cada una. El examen neurológico fue normal. Una tomografía computada reveló aterosclerosis en el segmento V4 de la arteria vertebral izquierda. Un transplante de epiplón sobre la medula cervical alta y superficie dorsocaudal de la medula oblongada fue realizada. El paciente experimentó alivio completo del dolor desde el primer día de la operación.
Conclusión. Actualmente a dos años de la cirugía, la neurálgia occipital primaria a desaparecido. Este resultado sugiere que neuronas isquémicas en la porción caudal de los subnúcleo caudalis del trigémino, son las responsables de la neurálgia occipital primaria.

Palabras claves. Aterosclerosis cerebral, arteria vertebral, neurálgia occipital, transplante de epiplón, subnúcleo caudalis.

 

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ABSTRACT

Introduction. Occipital neuralgia is a common cause of headache, it may be primary or secondary, and the goal of therapy is to alleviate pain.
Case report. A 51-year-old man was admitted with a 6-week history of primary occipital neuralgia. Pain began at the left lateral area of the neck and sometimes it took the right side. The patient had been a smoker since he was 15 years old. When he was 30, 40, and 45 years old, he had three episodes of left occipital neuralgia, and their average duration was 4 months in each time. Neurological examination was normal. A CT scan showed atherosclerosis in the V4 segment of the left vertebral artery. An omental transplantation upon the upper cervical cord and the dorsal and caudal surface of the medulla oblongata was performed. The patient experienced complete relief of his pain since the very first day after the procedure.
Conclusion. Nowadays, two years after surgery, the patient has no primary occipital neuralgia. This result suggests that ischemic neurons in the caudal portions of subnucleus caudalis are responsible for primary occipital neuralgia.

Key words: Cerebral atherosclerosis. vertebral artery, occipital neuralgia, omental transplantation, subnucleus caudalis.

 

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INTRODUCCIÓN

La neurálgia occipital es un tipo de cefalea, el cual empieza in el cuello y luego se difunde hacia arriba por detrás de la oreja. El dolor es generalmente unilateral, que inicia en los dermatomas C3 ó C2. La neurálgia occipital no ha sido resuelta hasta la fecha, aúnque en algunos casos se encuentra asociado con tumores cervicales, discos cervicales, y osteoartritis de la columna cervical alta, entre otros causas.

La meta principal del tratamiento es aliviar el dolor por diferentes procedimientos paliativos, médicos o quirúrgicos1-4. En 1988, transplantamos epiplón a dos pacientes con injuria crónica en la medula cervical asociada con dolor central5. Ambos pacientes experimentaron mejoría neurológica y el dolor central fue aliviado. Por está razón, a diferencia de lesiones en el subnúcleo caudalis para el tratamiento del dolor facial atípico6,7,decidimos utilizar nuestro procedimiento quirúrgico8,9 en un paciente con neurálgia occipital primaria.

CASO CLÍNICO

Un hombre de 51 años de edad fue admitido a un hospital local con una historia de cefalea desde hacía 6 semanas atrás. Típicamente, el dolor empezó en el área lateral izquierda del cuello y ocasionalmente, en el lado derecho. El comienzo del dolor fue insidioso y rápidamente progresivo, con radiación a mastoides, temporal, parietal, orbita y frente del mismo lado afectado. Minutos después el dolor fue intenso y constante con difusión a ambas órbitas, ojos, frente, y regiones temporales, asociado con fotofobia lagrimeo y sensación nauseosa. Inicialmente el dolor fue referido como dolorido, ardiente, punzante y más tarde, en la frente y regiones temporales como palpitante, explosivo o constrictivo. El dolor intento mejoró con drogas anti-inflamatorias no esteroideas, en especial con el diclofenaco, pero sin lograr desparecer.

Historia Personal

Desde la edad de los 15 años tuvo una hisotoria de fumador y alcoholismo hasta los 30 años. Posteriomente ,continuó solamente como fumador. A la edad de 30,40 y 45 años respectivamente, sufrió tres episodios de neuralgia occipital izquierda con una duración promedio de 4 meses cada vez, poco intensa y aliviado con drogas anti-inflamatorias no esteroideas.

Examen clínico

La sensibilidad del cuello y la cara fueron normales. Su presion arterial fue 120/75 mmHg y ocasionalmente presentaba pulso irregular. Su glicemia fue 85 mg%, colesterol total 195mg%, trigliceridos 184 mg%, creatinina 1,1 mg, hemoglobina 18 gr% y leucocitos 10 100 per mm3.Una radiografía de tórax mostró calcificaciones en ambas regiones parahiliares. La radiografía de la columna cervical reveló los cuerpos vertebrales, discos y canal espinal normal. Una tomografía computada de cráneo mostró aterosclerosis en el segmento V4 de la arteria vertebral (Figura 1A), en la arteria basilar y en las carotidas supraclinoideas. El cuadro clínico neurológico fue documentado en videotape.

 

 

Operación

Con el diagnóstico de severa neuralgia occipital primaria, un transplante de epiplón (omento) fue realizado el 15 de enero de 2007,en dos etapas (8-10).Primero, en al abdomen para obtener un segmento de omento, y segundo,en la columna cervical para realizar el transplante de omento. Brevemente, previa anastomosis termino-terminal por invaginación entre los vasos occipitales izquierdos y los gastroepiploicos del epiplón, la medula cervical alta y la porción caudal de la médula oblongada fue localizado a través de una laminectomía (desde agujero mago hasta C2). Después de abrir la duramadre, observamos las raíces dorsales de C1 y C2, asi como la raíz espinal del nervio accesorio, sin anomalías anatómicas. Hipoplasia unilateral del segmento V4 de la arteria vertebral derecha y la izquierda estuvo excesivamente crecido. Moderada aterosclerosis en ambas arterias vertebrales. El tejido omental fue colocado sobre la médula cervical alta, las raíces dorsales C1, y C2, la raíz espinal de XI nervio craneal, y sobre la superficie dorsocaudal de la médula oblongada.

Curso postoperatorio

Desde el postoperatorio inmediato y hasta ahora (enero 2009), la neurálgia occipital ha desaparecido y sin recibir analgésicos. Su calidad de vida es buena y trabaja en sus actividades habituales de la vida diaria. Su tomografía postoperatoria (febrero 2007) mostró al tejido omental sobre la superficie dorsal de la médula cervical alta y médula oblongada (Figura 1B).

DISCUSIÓN

Hasta la fecha, el tratamiento quirúrgico para aliviar la neurálgia occipital es considerada cuando el dolor es crónico, severo y no responde al tratamiento médico. Las siguientes técnica han sido usadas en pacientes con neuralgia occipital primaria o secundaria: sección de los nervios occipitales o la sección de la segunda raíz cervical dorsall,2, la ablación química o quirúrgica del nervio occipital mayor4,3, la ganglionotomía C24, la descompresión del ganglio dorsal y nervio C22,4,5 y finalmente, lesiones en el subnúcleo caudalis7 o estimulacion del nervio occipital3.

A nuestro entender , la revascularización del subnúcleo caudalis por medio de tejido epiploíco en el tratamiento de la neurálgia occipital primaria no ha sido reportado hasta la fecha. Brevemente, deseamos comentar acerca del subnúcleo caudalis y de sus conexiones Este subnúcleo es una columna celular de 12 mm de altura comprendida entre la decusación del lemnisco medial en la médula oblongada por arriba y la raíz dorsal C3, por abajo11. Su porción caudal está localizada en una zona crítica (C2 to C3) al daño isquémico causado por la reducción del flujo sanguíneo desde las arterias vertebrales y/o arterias cervicales ascendentes12.

Todas las fibras A-delta y fibras nociceptivas-C de la cabeza y parte superior del cuello7,11,13 terminan en este subnúcleo caudalis a través de los tractos trigeminal principal (TTPs), tracto trigeminal accesorio (TTAs) (constituido por las aferencias nociceptivas del VII, IX y X nervios) y por las aferencias de las raíces dorsales de C1,C2 y C311. Las fibras A-delta, en especial de la rama maxilar del trigémino, terminan en la mitad rostral del subnúcleo caudalis. Neuronas de segundo orden, distribuidas entre las láminas I a IV envían axones que se decusan transversalmente y ascienden rostralmente como vía neo-trigeminotalámica, para terminar en el subnúcleo ventrocaudal parvocelular (Vcpc) del tálamo11,14. Esta vía conduce dolor epicrítico, o sea, dolor rápido15.

Los axones-C de los TTPs, TTAs y de las raíces dorsales de C1, C2 y C3 terminan fundamentalmente en la mitad caudal de este subnúcleo caudalis. Desde los cuerpos celulares en el cuerno posterior, axones finos ascienden como fibras directas y cruzadas para terminar en el tallo cerebral y núcleos intralaminares del tálamo11,14. Esta vía paleo-trigeminotalámica consiste de una secuencia de muchas neuronas implicadas en la percepción del dolor protopático, el cual es a menudo descrito como dolorido, punzante o ardoroso, entre otras manifestaciones, o sea, dolor lento11,15,16.

Asi pués, based en hallazgos clínicos en nuestro paciente y a datos anatómicos arriba señalados, creemos que el alivio completo de la neurálgía occipital fue logrado por revascularización5,8-10,17 de ambos subnúcleos caudalis, en especial de sus porciones caudales. Porque el omento es el mejor tejido para desarrollar conexiones vasculares con áreas subyacentes y adyacentes, y de esta manera, la medula cervical alta recibió un aumento en flujo sanguíneo, oxígeno, neurotransmisores, citoquinas, factores neurotróficos y células madre (mesenquimales y mesoteliales)9,10,17-20. En contraste a esto, la isquemia y estimulación química o eléctrica de estos núcleos pueden provocar hipersensibilidad dolorosa y/o paroxismos espontáneos de dolor4,5,16,21,22 en estructuras y dermatomas correspondientes a los TTPs, TTAs y a raíces dorsales de C1, C2 y C3. Por consiguiente, nuestros resultados sugieren que la causa principal de la neurálgia occipital primaria es de origen microvascular relacionado con anomalías vasculares en la medula oblongada23 y/o placas ateromatosas localizadas en las bocas de los ramos arteriales originados desde los segmentos V4 de las arterias vertebrales Por otro lado, nuestro paciente confirma la eficacia del tejido omental usado previamente en pacientes con lesión crónica de la médula espinal (cervical en dos casos y torácico en uno) asociado con dolor central5, y en un paciente con sindrome talámico14,21. Ambos grupos experimentaron alivio completo de su dolor y también, mejoría neurológica en varios aspectos de su función motora, sensitiva, rectal y vesical.

CONCLUSIONES

El transplante de epiplón sobre la medula cervical alta, parece ser efectiva en el tratamiento de la neurálgia occipital primaria. Creemos que el alivio completo de su dolor fue debido a revascularización de ambos subnúcleos caudalis. Asi mismo, este resultado sugiere que la neurálgia trigeminal esencial podría estar, también relacionado con isquemia periódica en la porción rostral del subnúcleo caudalis.

 

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CORRESPONDENCIA

Hernando Rafael
hrtumi@yahoo.com

 

Recibido: 01/04/09
Sistema: revisión por pares
Aprobado: 06/06/09