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Acta Médica Peruana

versión On-line ISSN 1728-5917

Acta méd. peruana v.27 n.2 Lima abr./jun. 2010

 

Reporte de caso

Equinococcosis cardiaca y obesidad mórbida. Consideraciones quirúrgicas

Cardiac Echinoccocosis and Morbid Obesity. Surgical Considerations

 

José Alfredo Ramírez Ramírez1, Jorge Hernández Galarreta2, Ana Orlovac Gutiérrez3, Germán Málaga Rodríguez4, Jaime Cáceres Pizarro5

1. Médico Cirujano de Tórax y Cardiovascular Asistente del Departamento de Cirugía, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Profesor Auxiliar de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.  

2. Médico Cirujano de Tórax y Cardiovascular Asistente del Departamento de Cirugía, Instituto Nacional del Niño, Lima, Perú.  

3. Médico Asistente del Departamento de Anestesiología, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú.  

4. Médico Internista Asistente del Departamento de Medicina, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Profesor Asociado de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.  

5. Médico Asistente del Departamento de Patología, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú.


RESUMEN

Presentamos el informe de una paciente de 49 años de edad con obesidad mórbida a quien se le detectó mediante tomografía torácica un quiste hidatídico en el ventrículo cardiaco izquierdo. El quiste fue extraído a través de una toracotomía submamaria anterior izquierda sin usar circulación extracorpórea. Los estudios de anatomía patológica mostraron presencia de escólex en la membrana hidatídica. Un año después de la cirugía la paciente está sin molestias cardiorrespiratorias y sin evidencia de hidatidosis torácica.  

Palabras clave: Equinococcosis, obesidad, mórbida.


ABSTRACT

We report the case of a 49-year-old patient with morbid obesity in whom a hydatid cyst in the left ventricle was detected by means of a thoracic CT scan. The cyst was excised through a left submammary thoracothomy without using extracorporeal circulation. Pathological anatomy studies evidenced the presence of scolices on the hydatid membrane. After being followed-up for one year, the patient does not have any cardiac-respiratory symptom, and there is no evidence of cardio-thoracic hydatidosis.

Key words: Echinococcosis, obesity, morbid.


INTRODUCIÓN

La ubicación de un quiste hidatídico (QH) en el corazón es rara; varía entre el 0,041 a 0,37% de todos los casos de hidatidosis registrados en humanos1. Los pacientes con obesidad mórbida que van a ser sometidos a cirugía torácica son más proclives a sufrir complicaciones perioperatorias2,3. En la literatura revisada no hemos hallado informes acerca de la presencia de un QH cardiaco tratado quirúrgicamente en un paciente con obesidad mórbida. Reportamos el caso de una mujer con obesidad mórbida y un quiste hidatídico en el ventrículo cardiaco izquierdo, tratado quirúrgicamente en forma satisfactoria sin necesidad de recurrir al uso de circulación extracorpórea y manteniendo el corazón en movimiento.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de una paciente mujer de 45 años de edad, 120 kilos de peso, 1,60 mt de estatura e índice de masa corporal (IMC) 45; con antecedente de artrosis de rodillas por lo que fue hospitalizada dos años antes. La paciente ingresó al hospital con síntomas de celulitis infecciosa en miembros inferiores. La radiografía de tórax a su ingreso mostró una lesión tumoral, ovalada, radiopaca en ápex cardiaco (ver figura 1A) y la tomografía torácica reveló que la lesión tumoral tenía una densidad líquida (6 UH) y diámetros de 73mm por 57mm, localizado en miocardio a nivel de vértice cardiaco izquierdo, sin protrusión a cavidades del mismo. Además, se observó otra lesión de características similares en hígado (ver Figura 1B). Con estos datos se estableció el diagnóstico de quiste hidatídico cardiaco y se indicó quistectomía hidatídica torácica inmediata y en un segundo tiempo el tratamiento del QH hepático. La paciente ingresa electivamente a sala de operaciones donde luego de recibir anestesia general y ventilación pulmonar selectiva con tubo endotraqueal de doble lumen se le coloca en posición de decúbito dorsal. Seguidamente se abordó la lesión a través de una toracotomía submamaria anterior izquierda a nivel del quinto espacio intercostal complementada con la interrupción de la unión esternocostal de la quinta costilla del mismo lado. El pulmón izquierdo fue colapsado y desplazado hacia arriba. Acto seguido se identificó la lesión y se protegió el área operatoria con compresas humedecidas con cloruro de sodio al 20%. Seguidamente y sin abrir el pericardio se punzó el QH y se aspiró el líquido parasitario, luego se infundió 100ml de ClNa al 20% para después de 10 minutos aspirarlo nuevamente (Figura 2A). Se abrieron entonces pericardio y luego la adventicia (en este caso formada por miocardio fibrosado), para después retirar la membrana quística. Quedó entonces una cavidad periquística (CP) en la cual se introdujo una gasa humedecida con cloruro de sodio hipertónico y al retirarla obtuvimos una segunda membrana hidatídica (ver Figura 3A). Seguidamente la CP fue cerrada con sutura de mersilene 2/0, protegida con parche de teflón (figura 2B); luego se dejaron tres drenajes torácicos, uno en cavidad pericárdica y dos en cavidad torácica izquierda. El cierre del tórax fue con puntos pericostales y el resto por planos mediante sutura continua. La paciente toleró el procedimiento sin presentar alteraciones hemodinámicas. Pasó luego, despierta y sin tubo endotraqueal, a sala de recuperación donde, transcurridas tres horas presentó insuficiencia respiratoria siendo necesario colocarla en ventilación mecánica y pasarla a la unidad de cuidados intensivos donde permaneció 48 horas. Los drenajes fueron retirados, primero el ubicado en cavidad pericárdico al primer día postoperatorio, seguidamente al 3º y 4º días los del tórax. En el 18º día posoperatorio presentó fiebre de 37,8ºC, dolor torácico y efusión pericárdica los cuales cedieron después de tres días de recibir 50mg de prednisona. Inmediatamente después tuvo alta hospitalaria y control ambulatorio. La paciente recibió abendazol 400mg vía oral cada 12 horas durante 20 días. En el seguimiento durante un año no ha presentado alteraciones cardiorrespiratorias ni evidencia radiológica de nuevos quistes intratorácicos. (ver Figura 4 A y B). El informe de patología nos menciona membranas hidatídicas con presencia de escólex en diversos estadíos (Figura 3B).

 

DISCUSIÓN

El QH presente en el corazón se ubica generalmente en el miocardio ventricular izquierdo (ver Cuadro 1); habitualmente no da síntomas y cuando los presenta, los más comunes son dolor torácico y disnea. Por lo general el diagnóstico se hace con tomografía como el caso que presentamos. El tratamiento es quirúrgico a la brevedad antes que se rompa y ocasione graves complicaciones (ver Cuadro 2); el mismo puede hacerse sin circulación extracorpórea (CEC)6 o con ésta17 considerando los riesgos que conlleva18. Además, se considera al índice de masa corporal 45 o más, un factor de riesgo que incrementa la morbilidad operatoria19. Por estos motivos decidimos, a fin de disminuir riesgos, realizar el procedimiento sin usar CEC. Las alternativas de abordaje de la lesión son a través de esternotomía mediana total (EMT), de toracotomía posterolateral (TPL) o de toracotomía anterior (TA) (20). Por tener la lesión, una proyección francamente dirigida hacia el hemitórax izquierdo decidimos no abordar por EMT. Además, consideramos que la ventilación de la paciente se vería mayormente comprometida al utilizar la vía de abordaje TPL pues no sólo habría un colapso del pulmón del lado que se estuviera operando, sino que también, por la misma posición de decúbito lateral necesaria para dicho abordaje habría una compresión del hemitórax contralateral ocasionada por el propio peso de la paciente dificultando la expansión pulmonar adecuada de ese lado. Por este motivo decidimos mantener a la paciente en posición de decúbito dorsal y así abordar la lesión de manera más directa a través de una toracotomía submamaria anterior izquierda a nivel del quinto espacio intercostal, complementada para optimizar la exposición de la lesión con la interrupción de la unión esternocostal de la quinta costilla. La membrana hidatídica (MH) puede extraerse de dos maneras ya sea por enucleación del QH entero21 ó tratando antes al QH mediante punciónaspiración- infusión de líquido excolicida y nuevamente aspiración seguido de periquistotomía y finalmente retirado de MH17. Decidimos efectuar el retiro de la MH mediante este segundo método debido al riesgo de ruptura del QH dado, ya sea por el tamaño del mismo y/o el movimiento cardiaco. La cavidad periquística (CP) puede resecarse o cerrarse mediante capitonaje. En este caso decidimos suturar de forma imbricada las paredes de la CP con el fin de reforzar el lecho miocárdico donde estaba la lesión.

Como conclusión podemos afirmar que un quiste hidatídico ubicado en el miocardio ventricular izquierdo sin protrusión intracavitaria en una paciente con obesidad mórbida, puede ser tratado quirúrgicamente de manera satisfactoria a través de toracotomía submamaria anterior izquierda, manteniendo al corazón en movimiento y sin recurrir al uso de circulación extracorpórea.

 

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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CORRESPONDENCIA:

José Alfredo Ramírez Ramírez

jarramirezr@yahoo.com

 

Recibido: 01/01/10 01/06/09

Arbitrado: Sistema por pares

Aprobado: 02/02/10