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Acta Médica Peruana

versión On-line ISSN 1728-5917

Acta méd. peruana v.27 n.3 Lima jul./set. 2010

 

Artículo original

Hallazgos ecocardiográficos en hipertensión arterial: Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima, Perú

Echocardiographic findings in arterial hypertension, Arzobispo Loayza Hospital, Lima, Peru

 

Omar Ludwing Villanueva Muñoz1

1 Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima, Perú.


RESUMEN

Objetivo: Determinar los hallazgos ecocardiográficos en pacientes con HTA.

Métodos: Estudio prospectivo, observacional, transversal, descriptivo. Se calculó un valor de n =81,6. Ingresaron al estudio 107 pacientes atendidos en los consultorios externos del Servicio de Cardiología - HNAL (del 10 de abril al 10 de mayo, 2010). La información fue recolectada en la ficha elaborada por el autor.

Resultados: 72 (67,3%) mujeres y 35(32,7%) hombres fueron estudiados. La media de la edad fue de 68,26 ±10,2 años. Se analizaron: Geometría del VI y Disfunción Diastólica vs. Sexo del paciente y vs. control de la PA, así como la relación de la Geometría del VI vs. Disfunción Díastólica.

Conclusiones: Existe una mayor prevalencia de HC en varones, y de RC y HE en mujeres. La DD tipo I fue más prevalente en pacientes con RC y HC. Estas relaciones no lograron significancia estadística. La relación entre mal control hipertensivo, la alteración de la geometría y DD no mostró significancia estadística.

Palabras clave: Diástole, disfunción ventricular derecha e izquierda, ecocardiografía. 


ABSTRACT

Objectives: Determine the echocardiographics findings in patients with arterial hypertension.

Methods: Prospective, observational and cross-sectional study. It was calculated a value of 81.6 subjects. 107 patients get into the studio; these patients were treated in outpatient service of Cardiology from the Arzobispo Loayza Hospital (Since April 10th to May 10th, 2010).

Results: 72 (67.3%) women and 35(32.7%) men were considering in the studio. Average age was 68.26 ±10.2 years. The Geometry of the LV and Díastolic Dysfunction were analized vs. the blood pressure control and the sex of the patient. The GLV vs. DD, were compared too.

Conclusions: There is a higher prevalence of CH in men, and of CR and EH in women. The DD tipe-I had a higher prevalence in patients with CR and CH. The findings were not statistically significant. The relationship among bad BP control, altered left ventricular geometry and DD showed no statistical value.

Key words: Díastole, ventricular Ventricular Dysfunction, Right and Lef, Echocardiography.


INTRODUCCIÓN

Los avances en el conocimiento fisiopatológico y en los métodos diagnósticos han permitido incluir en el concepto de enfermedad cardíaca hipertensiva no sólo al engrosamiento de la pared, sino también a las alteraciones de la función diastólica y la alteración de la reserva coronaria como resultado de una respuesta maladaptativa del miocardio al estrés parietal1-6.

Estudios clínicos y epidemiológicos han demostrado la utilidad diagnóstica y pronóstica del ecocardiograma en HTA, especialmente en el impacto de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), en la morbilidad y mortalidad asociada a la hipertensión2-10.

El ecocardiograma proporciona información de la morfología de la cavidad ventricular, del espesor de las paredes del ventrículo, de la contracción de los diferentes segmentos, por tanto, de la función sistólica global. La evaluación ecocardiográfica adecuada incluye mediciones del tabique interventricular, el grosor de la pared posterior del ventrículo izquierdo y el diámetro telediastólico, variables necesarias para el cálculo de la masa ventricular izquierda según las fórmulas actuales. Aunque la relación entre el índice de masa ventricular izquierda y el riesgo cardiovascular es continua, se utilizan ampliamente umbrales de 115 g/m2 en los varones y 95 g/m2 en las mujeres para las estimaciones de la HVI. El grosor parietal relativo (GPR) permite analizar la masa ventricular izquierda (MVI) en función de la morfología y tamaño del ventrículo en 4 grupos: hipertrofia concéntrica (GPR ≥ 0,42 con un aumento de la MVI), la hipertrofia excéntrica (aumento de la MVI con GPR < 0,42) y el remodelado concéntrico (GPR ≥ 0,42 con una MVI normal), predicen todos ellos un aumento de la incidencia de enfermedad cardiovascular; aunque se ha observado repetidamente que la hipertrofia concéntrica es el trastorno que aumenta de manera más notable el riesgo11. Estos cálculos se realizan de acuerdo a las siguientes fórmulas:

 

 

Donde; DdVI es el diámetro díastólico del VI, Gdsepto es el grosor diastólico septal, GdPP es el grosor diastólico de la pared posterior y 1,04 es la gravedad específica del miocardio (ASE modificado por Deveraux)

GPR = 2 x GdPP/DdVI

Donde GdPP y DdVI son los mismos términos que en la fórmula de la masa ventricular (convención ASE). El valor normal es <0,42.

Las alteraciones de la función diastólica son frecuentes en los hipertensos, y en los ancianos con una presión arterial elevada pueden afectar al menos 1 de cada 4 pacientes, hoy en día se acepta que alrededor de un 50% de la insuficiencia cardíaca puede explicarse por «disfunción diastólica», con un deterioro escaso o nulo de la función sistólica (Insuficiencia cardíaca con función sistólica preservada), y que la llamada «insuficiencia cardíaca diastólica» es un trastorno de muy mal pronóstico13-18.

Esta función diastólica puede valorarse por medición Doppler de la relación entre las ondas E y A de la velocidad del flujo sanguíneo transmitral, del tiempo de relajación diastólica inicial y del flujo de salida de la vena pulmonar hacia la aurícula izquierda13. Puede obtenerse información útil de las imágenes Doppler tisular en el anillo mitral lateral.

El estudio de estos parámetros permite distribuir a los pacientes en cuatro grupos: Patrón de llenado normal, patrón de relajación lenta (DD tipo I), patrón de llenado pseudonormal (DD tipo II) y patrón de llenado restrictivo (DD tipo III).

Los objetivos del presente trabajo son la determinación de: las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes incluidos, los patrones geométricos de HVI, la prevalencia de disfunción sistólica y la prevalencia de disfunción diastólica por relación E/A.

 

MATERIAL Y MÉTODO

El presente estudio es de tipo prospectivo, observacional, transversal, descriptivo. El universo muestral fue de 540 pacientes (Total de pacientes atendidos en 2 meses en los consultorios externos del Servicio de Cardiología- HNAL, según la Unidad de Informática y Estadística- HNAL). A través del programa PASW statistic (SPSS) versión 18,0, se obtuvo un valor de n=81,60 sujetos. La selección fue probabilística y sistemática. Para ingresar al estudio se tomaron en cuenta:

Criterios de inclusión:

Mayores de 18 años, deseo manifiesto de participar en el estudio (Previa información de la naturaleza del estudio, se les pidió su consentimiento informado por escrito - Anexo 1), diagnóstico de HTA-Esencial, registro de la medida de presión arterial tomada durante la última consulta.

Criterios de exclusión:

HTA secundaria, mala ventana ecocardiográfica, antecedente de patología cardíaca diferente a hipertensión arterial (Valvulopatías, cardiopatía coronaria, miocardiopatías), fibrilación auricular, diabetes mellitus.

Las variables a estudiar se clasificaron en: Variables dependientes: Hallazgos Ecocardiográficos, IMVI, grosor parietal relativo (GPR), patrón geométrico, disfunción díastólica. Variables independientes: HTA, edad, sexo, IMC, tiempo de HTA, uso de antihipertensivos.

La información fue recopilada en la Ficha de Recolección de Datos, elaborada por el autor del estudio. Los pacientes fueron clasificados según la severidad de la enfermedad hipertensiva, considerando la última medida de PA como referencia para esta clasificación. Los datos fueron ingresados y analizados a través de los programas Microsoft Office Excel 2007 y PASW statistic (SPSS) versión 18,0.

 

RESULTADOS

Ingresaron al estudio 107 pacientes, del 10 de Abril al 10 de Mayo del 2010. Conformaron la muestra: 72 mujeres (67,3%) y 35 hombres (32,7%), las edades de los pacientes se encontraron entre los 39 y los 89 años, con una medía de 68,26 ± 10,2 años. El peso de los participantes fluctuó entre los 40 y los 109 Kg., siendo la media de 67,06 ±12,96 Kg. El promedio de la talla de los pacientes fue 1,57cm, con un valor de IMC promedio de 27,13 kg/m2. Los antecedentes demográficos de los pacientes los observamos en la Tabla 1.

 

Se analizaron las variables de geometría del ventrículo izquierdo y disfunción diastólica en relación al sexo del paciente (Tabla 2 y tabla 3) y en relación al control de la presión arterial (Tabla 4 y tabla 5). A la vez se estudió la relación de la geometría ventricular vs. disfunción díastólica (Tabla 6). Del total de pacientes, 60 (56,1%) presentaron valores de PA en rangos controlados, mientras que 47 (43,9%) presentaron valores de PA en rangos no controlados (Tabla 4 y tabla 5).

 

No se encontró alteración de la fracción de eyección en ninguno de los pacientes estudiados. (Figuras 1 y 2, figuras 3 y 4)

 

 

DISCUSIÓN

La hipertensión arterial es una enfermedad de alta prevalencia con una incidencia muy relacionada a la edad debido, entre otras causas, a la disminución de la elasticidad de la pared arterial y la ganancia de peso20. En el presente estudio se encontró una mayor prevalencia de hipertensión arterial en los mayores de 60 años, hecho refrendado por los hallazgos de los múltiples estudios clínico-epidemiológicos.

El estudio de Framingham, asimismo, observó como hallazgo ominoso de incremento de riesgo cardiovascular a la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI), la cual valoró ecocardiográficamente desde 1979, equivalente al riesgo de un paciente con enfermedad ateroesclerótica diagnosticada2, 19, 21. Ya desde dicho estudio, se reporta una prevalencia e incidencia mayor de HVI en los pacientes hipertensos en comparación con los no hipertensos. Tinglef J. y cols. luego de estudiar a 3 498 pacientes reportaron una prevalencia de HVI del 25% y el 26%, hombres y mujeres hipertensos respectivamente, versus un 14% y 20% en los hombres y mujeres normotensos. Peterson G. y cols. en un subanálisis del estudio African American Study encontraron HVI en el 67% de los hombres y 74% de las mujeres (n=599, estudiados ecocardiográficamente) en relación a enfermedad renal hipertensiva leve a moderada. Akintunde A. y cols publicaron una prevalencia de HVI del 12% (n=188 hipertensos estudiados). El presente estudio reporta una prevalencia de HVI (60% y 46%, hombres y mujeres respectivamente) lo que puede estar en relación con el método de selección de los pacientes y que se investiga a una población cautiva en un centro referencial para pacientes con patología cardiovascular, sin embargo, es de notar la presencia de dicha complicación que constituye un mayor riesgo cardiovascular en nuestros pacientes. Es prudente considerar en futuros estudios la relación con enfermedad renal hipertensiva, tiempo de enfermedad, entre otros21-23.

Se han reportado cifras muy diversas de HVI en los pacientes hipertensos no controlados vs los pacientes controlados y normotensos. Mancia et al. reportó un 19% de pacientes con HVI (n=811), de los cuales, el 88% (n=716) no tenían control adecuado de la PA y el 12% (n=95) sí tenía un adecuado control; asimismo presentaban HVI el 20% de los pacientes sin control de la PA y el 17% de los pacientes hipertensos controlados. En el presente estudio se reporta control de la PA en un 44% del total de los pacientes, con una tendencia hacia una mayor prevalencia de HVI en pacientes no controlados con respecto a los controlados (55% vs 47%), aún cuando no es un hallazgo refrendado estadísticamente para atribuirle como condicionante de HVI sólo al mal control antihipertensivo, es de notar la mayor prevalencia comparativa con los hallazgos reportados en la literatura tanto para el grupo controlado como para el grupo con mal control antihipertensivo24.

El remodelado concéntrico, es otra manifestación de la enfermedad cardíaca hipertensiva. Heesen y cols. encontraron una alta prevalencia de esta complicación (43% de 96 pacientes estudiados)25. Verdecchia y cols. examinaron prospectivamente a 194 pacientes hipertensos, encontrando una prevalencia del 39% de remodelado concéntrico del VI y demostró, luego de 7 años de seguimiento, el incremento de la morbilidad cardiovascular en este grupo comparado con pacientes con geometría normal26. En el presente estudio se encontró una prevalencia del 39% muy similar a los hallazgos reportados en la literatura.

La prevalencia de disfunción diastólica ha sido ampliamente publicada con valores muy variables. De Mora y cols. publicaron una prevalencia del 49% al estudiar a 80 pacientes hipertensos no diabéticos, no encontrando relación significativa con la presencia de HVI 27. Sáenz de la Calzada encontró una prevalencia del 84%. En el presente trabajo reporta que el 98% de los pacientes tiene algún grado de DD sin asociación estadísticamente significativa con el grado de HVI. Como mecanismo involucrado, en la génesis de la disfunción diastólica, se considera a la HV debido a la menor “complacencia” de las paredes cardíacas engrosadas lo que genera un menor volumen final de llenado ergo una mayor presión teledíastólica del ventrículo izquierdo, sin embargo, no es el único factor; la acción moduladora de calcio por el retículo sarcoplásmico, parte fundamental de la contracción/relajación de la fibra muscular, se encuentra también alterada. Influyen además otros factores como: el grado de estrés parietal, el grado de isquemia subendocárdica, etc.

 

CONCLUSIONES

La disfunción diastólica es una complicación cardíaca mediada por múltiples factores, por lo que considero que la falta de significancia estadística al relacionarla con el grado de hipertrofia ventricular izquierda no excluye que se relacionen directamente, sólo hace notar que falta sumar factores, para los cuales no contamos con herramientas.

Es de notar, además, que la evaluación de la función diastólica constituye un gran reto para el médico. Sabemos perfectamente, gracias a los estudios epidemiológicos, su relación con la morbilidad cardiovascular, pero atribuirle dicha complicación a sólo una enfermedad dista mucho de la realidad, como lo hace notar Álvez-Silva y cols tras el análisis de 73 individuos sanos rigurosamente seleccionados en quienes encontró disfunción diastólica tipo I en 43% de ellos28.

Los hallazgos de alteración de la geometría ventricular izquierda así como la frecuencia de alteración de la función diastólica reportada en el presente estudio, en algunos casos por encima de las medidas reportadas en la literatura, son una llamada de atención para la elaboración de protocolos de investigación enfocados al diagnóstico, seguimiento y pronóstico de los pacientes que acuden a nuestra consulta con la intención de tomar las medidas de prevención necesaria, a fin de revertirlo de ser posible con la terapéutica apropiada o, mejor aún, disminuir su incidencia y por ende el desarrollo de mayores complicaciones cardiovasculares y encaminarnos de alguna manera hacia la solución de una parte de la gran problemática de salud en la que estamos inmersos.

 

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CORRESPONDENCIA

Omar Ludwing Villanueva Muñoz

omarvillanuevamunoz@hotmail.com

 

Recibido: 05/05/10

Arbitrado: Sistema por pares

Aprobado: 01/07/10