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Acta Médica Peruana

versión On-line ISSN 1728-5917

Acta méd. peruana v.27 n.4 Lima oct./dic. 2010

 

Artículo original

Los problemas éticos en la práctica clínica de médicos jóvenes peruanos

Ethical problems in clinical practice for young Peruvian physicians

 

Cecilia Sogi Uematsui1, Salomón Zavala Sarrio1, Ana Delgado Vásquez1, Maximiliano Cárdenas Díaz2

1. Instituto de Ética en Salud, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.

2. Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú


RESUMEN

Objetivo: Identificar los problemas éticos que perciben los médicos jóvenes peruanos en su práctica clínica.

Material y método: Participaron en el estudio 1 429 médicos (92% del total) postulantes a las plazas de residencia de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos 2009. Se utilizó la Escala de experiencia ética de Hurst y Colab., cuya validez se estableció a través de la prueba de jueces y su confiabilidad con la prueba alfa de Cronbach (749). Se elaboró una base de datos en Excel y se utilizó el paquete estadístico SPSS 15 para análisis de frecuencia y chi cuadrado. La participación en el estudio fue voluntaria y anónima.

Resultados: Del total de participantes (1 429), el 57% fue varón; edad media 31,4 (DE 5,1), rango entre 23-58 años; egresados de 26 escuelas de medicina del país y 14 del exterior; media del año de egreso 2004, rango entre 1982-2008. Recursos diagnósticos y terapéuticos limitados fue percibido como el problema ético más frecuente, seguidos de tratar pacientes incapaces/inseguros y conflictos con normas institucionales. Se halló diferencias en la frecuencia de problemas éticos por edad, sexo y año de egreso de la escuela de medicina.

Conclusión: Los médicos jóvenes peruanos perciben con frecuencia problemas éticos, y ésto se relaciona con inequidad en atención de la salud.

Palabras clave: Análisis ético, Servicios de salud, ética médica.


ABSTRACT

Objective: To identify ethical problems that Peruvian young physiciansmay face in their clinical practice.

Material and method: Fourteen hundred and twenty nine (92%) physicians registered in the competition for residency vacancies in Universidad Nacional Mayor de San Marcos for year 2009 participated in this study. The Hurst et al. scale for ethical experience was used, its validity was established in a peer-reviewed analysis, and its reliability was proved using the Cronbach-alpha test (749). A data base was elaborated using Excel tables and the SPSS-15 statistical package was used for frequency and chi-square analyses. Participation in the studywas on a volunteer and anonymous basis.

Results: Of 1429 participants, 57% were male, mean age was 31.4 years (SD: 5.1), the age range was between 23 and 58 years, participants camefrom 26 different Peruvian schools of medicine and from 14 foreign schools of medicine. The majority of physicians finished their training in 2004, but the range was between 1982 and 2008. Limitations in resources for diagnosisand therapy were perceived as the most frequent ethical problems, followed by difficulties in treating patients with disabilities or with personality disorders,and conflict with institutional regulations. Differences were found in thefrequency of ethical problems according to age, sex, and time since finishing studies in medical schools.  

Conclusions: Young Peruvian physicians often perceive ethical problems, and this is relates to inequities in healthcare.

Key words: Ethical analysis, health services, Ethics, Medical.


INTRODUCCIÓN

Los problemas éticos son inherentes a la práctica clínica, tal como señalan Jonsen y Colab., en su libro Ética clínica: “La medicina, aún la más técnica y científica, es un encuentro entre dos seres humanos, y el trabajo de los médicos de diagnosticar y recomendar tratamiento, está inmerso en un contexto moral”1

. Los autores citados proponen un método de análisis ético tomando en cuenta cuatro aspectos: 1) Las indicaciones médicas. Se refieren a las intervenciones diagnósticas y terapéuticas analizando las metas del tratamiento y las posibilidades en beneficio del paciente; 2) Las preferencias del paciente. Se refieren a los valores personales del paciente y la evaluación que éste hace de los beneficios y riesgos, que son éticamente relevantes; 3) La calidad de vida. Es meta de la intervención médica de restablecer, mantener o mejorar la calidad de vida del paciente afectado por la enfermedad; 4) Los factores contextuales, entendiéndose como tal las características sociales, económicas, legales y administrativas del contexto en las que se presenta el caso1 .

La naturaleza de los problemas éticos, la gravedad de los mismos así como los recursos con los que cuentan los médicos para enfrentarlos varía de acuerdo al contexto. Por ello, consideramos importante describir, brevemente, la situación de salud del Perú.

La salud en el Perú: La salud de la población peruana ha mejorado en las últimas décadas, paralelamente al desarrollo económico, afirma Bardales del Águila: “el acceso de grupos marginados a ciertos servicios de salud y mejoría de algunos indicadores de salud, en especial la mortalidad infantil de las zonas urbanas, mediante el control de las enfermedades diarreicas e inmuno- prevenibles; sin embargo, en las zonas rurales persisten altas tasas de mortalidad infantil, peri-natal y materna… En el contexto latinoamericano, la salud de la población peruana es bastante insatisfactoria e inicua, comparada con países de similar o menor desarrollo económico”2 .

Una publicación del Programa de Políticas Públicas y Salud de la OPS, de febrero del 2002, destaca las desigualdades de salud en el país, que: 1) la tasa de afiliación al sistema de salud es relativamente baja, no llega al 36%, con diferencias urbano-rural, por grupos de edad y nivel de ingresos; 2) la incidencia de enfermedad o accidente tiende a variar de acuerdo al grupo de edad, sexo, nivel de ingreso y condición urbano-rural 3 .

La baja afiliación al sistema de salud estaría relacionada con el hecho de que, según Bardales del Águila: “la constitución peruana es contradictoria e insuficiente en la institución del derecho en salud; así establece que la seguridad social es universal pero a la vez progresiva y que el Estado sólo garantiza el libre acceso a los servicios, restringiendo a la ciudadanía a una condición de clientes de servicios en un libre mercado sin instaurar el derecho a la salud”2 .

Justicia sanitaria: Vidiella resume las posiciones más influyentes sobre la justicia en salud poniendo en relieve el estatus problemático que posee la justificación de un derecho a la asistencia sanitaria. Dice: “El argumento de mayor peso esgrimido por Engelhardt para refutar la tesis de un derecho positivo a la salud reside en considerarla, junto con la enfermedad, como productos de la lotería natural –con excepción de los males provocados por acciones de terceros, en cuyo caso el Estado tiene la obligación de hacer cumplir el tercer principio de Nozick (de rectificación de las injusticias)… Norman Daniels, siguiendo la teoría de la justicia como equidad de Rawls, señala que el criterio de justa igualdad de oportunidades es el principio rector que debe guiar las decisiones más relevantes en materia de justicia sanitaria. Éste permite diferenciar las necesidades de las preferencias, fijar los límites de los servicios que el Estado tiene la obligación de proveer y clasificarlas en orden de importancia, así como orientar la evaluación de nuevas tecnologías…Walter dice: si se trata de establecer qué criterios distributivos deben guiar las prácticas de una sociedad democrática, hay que prestar atención a la libertad y la igualdad, ya que son valorados socialmente. Esto permite formular tres principios que encarnan dichos valores: 1) cada comunidad política debe atender las necesidades de sus miembros tal como la comunidad entiende esas necesidades; 2) los bienes deben ser distribuidos en función de esas necesidades; 3) la distribución debe reconocer y sostener la igualdad de los ciudadanos”4 .

Por su lado, Cruceiro dice: “El derecho a la asistencia sanitaria no es algo dado por naturaleza, sino un logro, una conquista del Estado de derecho. Para que ese derecho se haga efectivo, y en condiciones de equidad, se requieren muchos elementos: inversión presupuestaria, evaluación de costes, definición del paquete básico de prestaciones, etc. Todo ello es responsabilidad de la sociedad, y por lo tanto, ya le viene dado al clínico. Pero hay un nivel fundamental como las anteriores, el de las instituciones sanitarias y el de los profesionales. Es importante que los clínicos perciban que son piezas fundamentales para el mantenimiento de ese derecho, y que pueden y deben hacerlo sin entrar en conflicto de intereses con sus obligaciones clínicas”5 .

Conclusiones de la President´s Commission6 respecto a la justicia sanitaria:

  • La sociedad tiene obligación ética de asegurar un acceso equitativo de todos a la asistencia sanitaria.

  • La obligación social se contrapesa con las obligaciones individuales.

  • El acceso equitativo a la asistencia sanitaria requiere que todos los ciudadanos sean capaces de asegurarse un nivel adecuado de asistencia sin excesivos costes.

  • Cuando la equidad se consigue mediante la actuación de las fuerzas privadas, entonces no es precisa la intervención gubernamental, pero la responsabilidad última en asegurar que la obligación de la sociedad se cumple, mediante una combinación de actuaciones de los sectores público y privado, pertenece al gobierno Federal.

  • El coste del logro de un acceso igualitario a la asistencia sanitaria debe repartirse equitativamente.

  • Los esfuerzos por contener el crecimiento de los costes sanitarios son importantes, pero no deben orientarse a limitar el logro del acceso igualitario a la población peor servida del público.

Experiencia ética: Diversos estudios señalan que la experiencia de enfrentar dificultades éticas es mundial. En Europa, Hurst y cols., llevaron a cabo una encuesta sobre el tema en médicos italianos, noruegos, suizos e ingleses, concluyendo que existen dificultades éticas en la práctica clínica de los países estudiados, con diferencias importantes tanto en frecuencia de los diferentes tipos de dilemas cuanto a la percepción sobre su dificultad7 .

En Norteamérica, DuVal y cols., llevaron a cabo una encuesta nacional sobre experiencia con dilemas éticos y consulta ética, en médicos internistas. Los autores hallaron que: 1) cerca del 90% de los médicos participantes enfrentaron recientemente dilemas éticos; y disponen de un amplio rango de habilidades y recursos con los que hacer frente. Sin embargo, aquellos con menor entrenamiento y experiencia es menos probable que accedan y soliciten consulta ética; 2) los tipos de dilemas éticos varían con la sub especialidad; 3) una minoría significativa carece de acceso a consulta ética; 4) la mayoría de los internistas evaluaron positivamente la consulta ética, la consideraron útil y productiva para soluciones satisfactorias, e instructiva para el futuro8 .

No hemos hallado estudios latinoamericanos sobre el tema que nos ocupa, al menos en la base de datos de FELAIBE que registra artículos de investigación y tesis de autores latinoamericanos.

En nuestro medio no existen estudios nacionales y sólo contamos con datos de poblaciones circunscritas. Así, Sogi y cols., hallaron que los médicos residentes del 1er año de un hospital nacional enfrentan problemas morales en su práctica clínica. Siendo los más frecuentes los problemas: médico-legales, de relación médico paciente y de información9 . Otro estudio nacional sobre formación ética de internos de medicina de una universidad nacional capitalina reveló deficiencias en dicha formación en tres tópicos relacionados: 1) veracidad en la información al paciente y a la familia; 2) consentimiento informado; 3) relación médico paciente, relación con colegas y otros profesionales de la salud10 .

El presente estudio intenta llenar un vacío de información sobre el tema de dificultades éticas en la práctica clínica en nuestro medio y describir la naturaleza de los problemas más frecuentes que enfrentan los médicos recién graduados.

MATERIAL Y MÉTODOS

Población. Participaron en el estudio 1 429 (92%) del total de médicos postulantes al examen de admisión al residentado médico de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM) 2009.

Instrumento. Escala de experiencia ética (Ethics Experience Scale elaborado por Hurst y colaboradores). Explora experiencia con problemas éticos en general así como el tipo de dificultad (por ejemplo: tratar pacientes incapaces o inseguros de tomar decisiones; conflicto por desacuerdo entre médicos tratantes; limitación del esfuerzo terapéutico u orden de no resucitar, etc.). Las opciones de respuesta son: nunca (0), rara vez (1), algunas veces (2) y a menudo (3). El puntaje de la escala va de 0-36. Se inicia con el fraseo “¿Qué tan a menudo se ha visto frente a las siguientes situaciones…?”. Luego tiene tres preguntas abiertas: 1) ¿Puede describir brevemente un ejemplo de una situación éticamente problemática que haya vivido en su práctica médica?; 2) ¿Tuvo algún tipo de ayuda para hacer frente al problema descrito? Si la tuvo ¿Cuál?; y si no la tuvo; 3) ¿Qué clase de ayuda hubiera sido útil? Se pide comentarios sobre la escala y por último que anote sexo, edad, universidad de origen y año de graduación.

Procedimientos. Se solicitó autorización al Director de la Unidad de Postgrado, Facultad de Medicina, UNMSM, para la aplicación del cuestionario. Luego de su aprobación, la recolección de datos se coordinó con el jefe de Sección de Segunda Especialización. Esta tuvo lugar el 25 de mayo del 2009.

Validez y confiabilidad del instrumento. La validez de contenido se estableció a través de la prueba de jueces. Participaron ocho jueces, miembros del Instituto de Ética en Salud, UNMSM. La concordancia entre jueces se estableció mediante la prueba propuesta por Aiken11 . Esta fue significativa (p < .05) en nueve de los diez tipos de dificultad ética. El ítem 9 sobre la cual no coincidieron los jueces fue revisado cambiándose su fraseo.

Prueba de confiabilidad. Se utilizó los resultados de la escala con los 1429 participantes, por no contar previamente con una población similar. Se utilizó la prueba alfa de Cronbach y la confiabilidad fue de .749.

Recolección de datos. El instrumento fue aplicado el 25 de mayo, en la Facultad de Medicina, UNMSM, luego de concluido el examen de admisión a la residencia médica.

Análisis de datos. Se revisaron los cuestionarios separándose aquellos incompletos en las respuestas. Luego, se elaboró la base de datos en EXCEL y se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 15 para análisis de frecuencia y chi cuadrado.

 

Consulte el artículo completo en:

http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v27n4/a04v27n4.pdf