Artículo de revisión

Pacientes con toxocariosis ocular atendidos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, el Hospital Nacional Arzobispo Loayza y el Instituto Nacional de Salud del Niño entre los años 1997 y 2010

Patients with ocular toxocariosis seen in Hospital Nacional Cayetano Heredia, Hospital Nacional Arzobispo Loayza, and the Instituto Nacional del Niño between 1997 and 2010

 

Claudia Elena Ramírez Bustamante¹, Arturo Hernández Peña², Judith Patricia Breña Chávez¹, Christian Yoshiyama Sasaki³, Luis Lu⁴, Blanca Alzamora Barrios⁵, Ciro Maguiña Vargas⁶

1. Médico Cirujano egresado de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Grupo de Toxocariosis del Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt”.

2. Médico Oftalmólogo Asistente del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Grupo de Toxocariosis del Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt”.

3. Médico Oftalmólogo. Grupo de Toxocariosis del Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt”.

4. Médico Oftalmólogo. Profesor Honorario de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.

5. Médico Oftalmólogo. Profesor Asociado de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.

6. Médico Infectólogo. Profesor Principal de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Grupo de Toxocariosis del Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt”.

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RESUMEN

Objetivo: Describir los hallazgos clínicos, imagenológicos y laboratoriales de los pacientes con toxocariosis ocular atendidos en 3 de los principales centros de referencia oftalmológica de Lima.  

Material y método: Se revisaron historias clínicas de pacientes con diagnóstico probable de toxocariosis ocular diagnosticados entre enero de 1997 y enero de 2010 en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, Hospital Nacional Arzobispo Loayza y el Instituto Nacional de Salud del Niño.  

Resultados: Se encontraron 41 pacientes con diagnóstico probable de toxocariosis ocular, la edad varió entre 5 meses y 62 años (11,6 ± 8). El síntoma más frecuente fue disminución de la agudeza visual. Los hallazgos más frecuentes en el fondo de ojo y los exámenes de imagen fueron: granuloma periférico y uveítis posterior. La mayoría de pacientes tuvo serología positiva para Toxocara canis.  

Conclusiones: La mayoría de pacientes fueron niños y adolescentes, de ellos muchos desarrollaron algún grado de discapacidad visual secundaria a toxocariosis ocular.  

Palabras clave: Toxocariosis, larva migrans, baja visión , agudeza visual.

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ABSTRACT

Objective: To describe clinical, image, and laboratory findings in patients with eye toxocariasis seen in three of the main ophthalmology services in three national hospitals in Lima, Peru.  

Material and method: records of patients with a presumptive diagnosis of ocular toxocariosis between January 1997 and January 2010 in Cayetano Heredia National Hospital, Arzobispo Loayza National Hospital and the Instituto Nacional de Salud del Niño (national reference center for sick children).  

Results: Forty-one cases were found. Their ages were between 5 moths and 62 years (11.6 ± 8). The most frequent symptom was reduced visual acuity. Most frequent findings in eye funduscopy and image studies were peripheral granulomata and posterior uveitis.Most patients had positive serology tests for Toxocara canis.  

Conclusions: Most patients in this review ere children and adolescents, and some of them developed variable degrees of visual impairment secondary to ocular toxocariosis.  

Key words: Toxocariasis, Larva Migrans Vision, Low, visual acuity.  

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INTRODUCCIÓN

La toxocariosis es una zoonosis producida por los nemátodos Toxocara canis y Toxocara cati1. La forma adulta del nemátodo se encuentra en el tracto digestivo de cachorros menores de cuatro meses, crías de gatos, y perras preñadas no desparasitadas; en estos la forma adulta hembra del parásito produce hasta 200 000 huevos al día, los cuales son excretados en las heces de estos animales, depositándose en la tierra, en donde se convierten en la forma infectante de huevo embrionado2. El humano es el huésped accidental, que puede adquirir la infección a través de la ingestión accidental de heces de huéspedes definitivos infectados3, geofagia4, menos común es la infección secundaria al consumo de carne cruda de posibles huéspedes paraténicos1 o vegetales crudos5.

En el ser humano las larvas migran por el cuerpo durante meses o años, causando daño en los tejidos a los que ingresa4, despertando a su paso una reacción inflamatoria y granulomatosa que constituye la base patogénica de la enfermedad.

La toxocariosis puede ser clasificada de acuerdo al órgano comprometido. En base a esto se puede dividir esta enfermedad en dos síndromes principales; larva migrans visceral (LMV) que compromete a los órganos mayores, y larva migrans ocular (LMO) que compromete al ojo6.

Otras manifestaciones son la toxocariosis “encubierta” que afecta predominantemente a niños y la “toxocariosis común” que afecta a adultos; ambas caracterizadas por presentar síntomas inespecíficos7.

Las lesiones características de LMO fueron reconocidas como causantes de patología de polo posterior en 1950 por Wilder, quien realizó un estudio histológico en 46 ojos enucleados de niños con diagnóstico clínico de retinoblastoma, pseudoglioma y endoftalmitis6. Sin embargo, no fue hasta 1956 que Nichols identificó la larva como Toxocara canis en secciones de 4 de 5 ojos examinados por Wilder6.

El diagnóstico definitivo de toxocariosis se realiza mediante el examen anatomopatológico, pero al ser éste un procedimiento invasivo se prefiere el diagnóstico serológico por medio del ELISA con antígeno excretado-secretado de Toxocara canis7,8; examen que tiene una sensibilidad y especificidad del 100 y 90% respectivamente9. Otro análisis de laboratorio con el que contamos en nuestro medio es el Dot-ELISA para T. canis, prueba rápida de inmuno-diagnóstico de toxocariosis humana, que cuenta con una sensibilidad y especificidad de 100 y 95% respectivamente9. Cabe mencionar que en ambos test se considera como positivo un título mayor o igual a 1/20010.

La toxocariosis es una de las zoonosis más prevalentes a nivel mundial. La prevalencia varía de acuerdo a nivel socioeconómico y ubicación geográfica del país; así se reportan seroprevalencias de 3,7% en Japón11, 13,9% en Estados Unidos12, 47,5% en Colombia13 y 92,8% en la Isla de La Reunión-Océano Índico14. En el Perú se han realizado distintos estudios de seroprevalencia, tanto en Lima como en provincias encontrándose seroprevalencias entre 22,46% al Noreste de Lima y 46,5% en niños de instituciones educativas del distrito de San Juan de Lurigancho10,15.

A nivel mundial existen sólo dos estudios que estiman la prevalencia de toxocariosis ocular; el primero, realizado en 1983 en el estado de Alabama en Estados Unidos, reporta una prevalencia de 1 por cada 1 000 personas16. Mientras que en un estudio realizado en Irlanda se estimó una prevalencia de 9,7 casos por 100 000 personas17.

A la fecha, se han realizado en el Perú 6 trabajos de investigación sobre toxocariosis ocular. La primera serie de casos incluyó 21 pacientes evaluados en 2 hospitales de Lima entre 1990 y 199618, posteriormente se realizó una ampliación de dicha serie de casos, incluyendo 8 pacientes evaluados entre 1996 y 199919. Se han realizado además 3 reportes de casos de LMO de 6, 8 y 16 pacientes del Hospital Nacional Cayetano Heredia entre los años 2000 y 2007; los cuales fueron presentados en congresos20,21,22. Un estudio evaluó la presencia de anticuerpos contra T. canis en pacientes con sospecha de toxocariosis ocular, reportándose una seroprevalencia de 55,6% con el método de ELISA de antígeno secretado-excretado de T. canis23.

Debido a que existen pocos trabajos sobre toxocariosis ocular en el Perú se decidió realizar un estudio con el objetivo de describir los hallazgos clínicos, imagenológicos y laboratoriales de los pacientes con toxocariosis ocular atendidos en tres de los principales centros de referencia oftalmológica de Lima.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo tipo serie de casos retrospectiva multicéntrica de pacientes con diagnóstico probable de toxocariosis ocular, atendidos por primera vez entre enero de 1997 y enero de 2010 en tres de los principales centros de referencia de Lima. Durante la fase de recolección de datos se realizó una búsqueda activa de historias clínicas de pacientes con diagnóstico probable de LMO por medio de la clasificación internacional estadística CIE-10 en dos de los centros; en el Hospital Nacional Cayetano Heredia se realizó la búsqueda de historias clínicas de los pacientes pertenecientes al Protocolo de Toxocariosis ocular del Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt” (Figura 1). La ficha de recolección de datos se diseñó de acuerdo a los objetivos planteados en el estudio.

Cabe mencionar que debido a la naturaleza descriptiva del estudio, este no permite la inferencia de causalidad, permitiendo únicamente establecer asociaciones generales; además de estar sujetos a la introducción de sesgos de selección, los cuales se trataron de disminuir mediante la definición de los criterios de inclusión y exclusión.

Se incluyeron en el análisis las historias clínicas de pacientes con diagnóstico clínico probable de LMO, dado que el diagnóstico definitivo se realiza por medio del estudio anatomopatológico de ojos enucleados, examen que usualmente no se encuentra disponible en la mayoría de pacientes. Se definió como caso probable a aquel con lesiones características al fondo de ojo, como presencia de granuloma o uveítis posterior; o aquellos que presentaron dichas características en los exámenes de imagen asociados a presencia de serología positiva para Toxocara canis. Se excluyeron las historias clínicas en las cuales no se habían registrado con claridad los hallazgos al fondo de ojo y/o exámenes de imagen; se excluyó además las historias clínicas en las que el diagnóstico de LMO no era concluyente (Figura 1).

En el estudio se evaluaron variables de tipo demográfico, tiempo de enfermedad, presencia de compromiso sistémico, síntomas y signos principales, hallazgos clínicos e imagenológicos, secuelas oculares e indicación de tratamiento médico y/o quirúrgico específico para toxocariosis.

Dentro de los hallazgos laboratoriales se analizó la presencia de eosinofília, definida como más de 600 eosinófilos por mm3, la cual a su vez se clasifica en leve (600-1500 eosinófilos por mm3), moderada (>1500 a 5000 eosinófilos por mm3) y severa (>5000 eosinófilos por mm3)24. El grado de discapacidad visual se analizó en base a la clasificación de severidad de discapacidad visual recomendada por el Grupo de Estudio de la OMS para la Prevención de la Ceguera25.

El análisis estadístico se realizó con el programa Excel de Microsoft Office en XP y el programa estadístico SPSS versión 18.

 

Consulte el artículo completo en:

http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v27n4/a08v27n4.pdf