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Acta Médica Peruana

versión On-line ISSN 1728-5917

Acta méd. peruana v.27 n.4 Lima oct./dic. 2010

 

Artículo de revisión

Monitoreo y resucitación del paciente en estado de choque

Monitoring and resuscitation of severely ill and shocked patients

Jorge Edmundo Morales Corvacho1

1. Médico internista, intensivista. Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad San Martín de Porres, Lima, Perú. Tutor de residentes de Medicina Intensiva de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Jefe del Departamento de Cuidados Intensivos del Hospital Nacional Policía Nacional del Perú, Luis N. Sáenz, Lima, Perú.  


RESUMEN

El estado de choque es la urgencia hemodinámica de presentación más frecuente en la práctica clínica y de su manejo adecuado y oportuno depende muchas veces la vida del enfermo, por ello es muy importante que todos los médicos tengan conceptos claros acerca de su tratamiento inicial y aprendan a utilizar los dispositivos de vigilancia mecánicos y electrónicos. Se hace una revisión somera del tema y se dan pautas prácticas relacionadas con el diagnóstico, tratamiento y monitoreo de pacientes en estado de choque.

Palabras clave: Resucitación, resucitación cardiopulmonar, paciente.


ABSTRACT

Shock is the most frequent hemodynamic emergency in clinical practice, and patients’ lives depend on its timely and adequate management; consequently, it is of outmost importance that physicians should know every basic aspect with respect to the initial management of shock and learn how to use both mechanic and electronic monitoring devices. A brief overview of these topics is presented and we review guidelines related to diagnosis, therapy, and monitoring patients in hemodynamic shock.

Key word: Resuscitation, cardiopulmonary resuscitation, patient.


INTRODUCCIÓN

La función principal de aparato cardiovascular es llevar sangre a todos los tejidos del organismo, con el fin de asegurarles una provisión continua de oxígeno y nutrientes que permitan el normal funcionamiento y la viabilidad de las células; cuando se produce una falla aguda de este sistema, que no le permite cumplir esta función, es que hablamos de un estado de choque, o shock en inglés. Podemos entonces definir al estado de choque como la claudicación del sistema cardiovascular y su incapacidad para satisfacer las necesidades mínimas de percusión de órganos vitales; es la urgencia hemodinámica más grave de la práctica clínica, después del paro cardiaco, está asociada a una alta mortalidad y a complicaciones severas que se relacionan con la rapidez y la idoneidad del tratamiento.

Es por esta razón que es de máxima importancia que los médicos conozcan claramente los mecanismos fisiopato¬lógicos que intervienen en este estado y apliquen en forma precoz las medidas correctas de manejo.

Definición operacional de términos

Estado de Choque: Es un síndrome grave derivado del fracaso del sistema cardiovascular para satisfacer las necesidades mínimas de perfusión y oxigenatorias de los tejidos, lo que conduce a hipoxia tisular y acidosis láctica.

Resucitación: O más propiamente reanimación es el conjunto de medidas terapéuticas destinadas a recuperar la estabilidad de un sistema vital que ha claudicado. En esta oportunidad nos ocuparemos de los conceptos más importantes que debe tener un médico no especialista sobre este cuadro clínico, enfatizando las medidas de manejo inicial y los métodos y dispositivos de vigilancia hemodinámica. Al deterioro parcial de los mecanismos circulatorios lo denominaremos inestabilidad hemodinámica, y usualmente es un cuadro que precede al estado de choque.

TIPOS DE ESTADOS DE CHOQUE

Aunque las clasificaciones varían y aun no hay una uniformemente aceptada, se consideran clásicamente cuatro tipos básicos de estados de choque que los clasificamos como, hipovolémico, cardiogénico, distributivo y obstructivo; esta clasificación tiene utilidad práctica y permite comprender mejor los mecanismos fisiopatológicos que intervienen en cada uno de ellos, así como la lógica de las medidas terapéuticas que se recomiendan. En el choque hipovolémico el mecanismo central es la disminución critica, real o relativa de la volemia, o sea el volumen sanguíneo circulante (hemorragia masiva, deshidratación severa); en el choque cardiogénico, el mecanismo principal es la falla en la bomba circulatoria que es el corazón (infarto miocárdico masivo, rotura de una cuerda tendínea o una válvula); en el choque distributivo hay un aumento de la capacitancia vascular por vasodilatación (choque séptico o el anafiláctico) y en el choque obstructivo, como su nombre lo indica hay un obstáculo mecánico severo al flujo sanguíneo (embolia pulmonar masiva, taponamiento pericárdico)1,2-4.  

FISIOPATOLOGÍA

Lo más importante que se debe entender de la fisiopatología de los estados de choque es que el trastorno principal que ocurre es un aporte inadecuado de sangre a los tejidos, sobre todo en órganos vitales, es decir hay un problema grave de perfusión tisular, que si no se resuelve con rapidez producirá injurias severas en dichos tejidos. Con fines didácticos podemos considerar solo tres componentes que tienen un papel importante en el funcionamiento adecuado del aparato circulatorio, que son una cantidad suficiente de sangre circulante (volemia), una bomba que funcione con eficacia (corazón) y un lecho vascular con un tono adecuado (resistencia vascular en las arteriolas y capacitancia en el sistema venoso), regulados por diversos mecanismos neuroendocrinos que permiten ajustar su funcionamiento al estado metabólico del organismo, en aras de mantener un equilibrio entre las demandas de oxigeno y su aporte a los tejidos. Cuando estos mecanismos compensatorios fallan o se agotan es que se produce un estado de desequilibrio grave al que llamamos estado de choque. Sea que no haya volumen sanguíneo suficiente circulante, que el corazón haya claudicado en su función de bomba, que la sangre se encuentre estancada en un lecho vascular ensanchado, o que algún obstáculo impida su normal circulación; el resultado final será siempre que la sangre no llegue en cantidad y presión suficientes a los órganos vitales, y se ponga en riesgo su funcionamiento y viabilidad.

EVALUACIÓN CLÍNICA Y VIGILANCIA DEL ESTADO HEMODINÁMICO.

En la evaluación del estado hemodinámico, un aspecto que se debe destacar es la importancia que tiene la apreciación clínica del médico; la información que obtiene con sus ojos y sus manos es mucho más valiosa y útil que la obtenida por sofisticados equipos electrónicos. Lamentablemente hay una tendencia a sobrevalorar las mediciones digitales, los números de los monitores y toda la parafernalia electrónica que usualmente se encuentra en las unidades de terapia intensiva. Datos como la temperatura cutánea distal, la amplitud del pulso, la tensión de los globos oculares, la concentración de la orina, o una leve tendencia al sopor son de gran importancia para tener una idea más precisa de la perfusión de los órganos vitales y de los esfuerzos que hace el organismo por compensar su estado circulatorio. No debemos olvidar, además que las mediciones, sean estas manuales o electrónicas, son siempre solo aproximaciones, y que pueden tener, en algunas circunstancias, un margen de error muy grande y una confiabilidad pequeña. Revisaremos algunos conceptos:

Presión Arterial. Una de las mediciones peor comprendidas y mal utilizadas en los estados de choque, es la presión arterial; en principio ya está aceptado que la hipotensión arterial no es necesaria para establecer el diagnóstico de choque y que su presencia tampoco basta para hacer ese diagnóstico; el diagnóstico de choque se debe basar en la presencia de signos de inadecuada perfusión tisular al examen físico1. No es exagerada la expresión del Dr. William Thompson que decía “cuando un paciente en shock ingresa a la UCI lo primero que debe hacerse es sacar los tensiómetros afuera..” Si bien la mayor parte de la Guías establecen metas numéricas para la presión arterial media (PAM)4 la apreciación hemodinámica de un paciente con inestabilidad circulatoria debe hacerse considerando un conjunto de valores y los hallazgos de un examen físico minucioso. Hay algunas consideraciones que deben tenerse en cuenta, desde el punto de vista práctico.

Si se obtiene una medición clara y en un valor adecuado de la presión arterial, es muy probable que no se necesite ningún otro procedimiento de medición para asegurar que la presión de perfusión de órganos vitales es adecuada.

Si se detecta una presión arterial baja, esta medición debe correlacionarse con la frecuencia cardiaca, la diuresis horaria, la temperatura cutánea, el estado de conciencia, llenado capilar, etc. y solo debe tratarse si se encuentran signos de hipoperfusión tisular.

La medición de la presión arterial no es suficiente, deben evaluarse varios parámetros simultáneamente, e interpretar conjuntos de valores (puntos hemodinámicos) para tener una apreciación correcta del estado circulatorio.

Recordar que en la vigilancia hemodinámica de un paciente en estado crítico son más importantes las tendencias que los valores absolutos, y que no debemos tratar números sino pacientes. (Ver ejemplos)  

 

Consulte el artículo completo en:

http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v27n4/a14v27n4.pdf

 

 

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