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Acta Médica Peruana

versión On-line ISSN 1728-5917

Acta méd. peruana v.27 n.4 Lima oct./dic. 2010

 

Artículo de revisión

Estrategias para mejorar la sobrevivencia de los pacientes con sepsis severa

Strategies for improving survival in patients with severe sepsis

Manuel Mayorga Espichán 1

1. Médico Especialista en Medicina Intensiva. Maestría en Enfermedades Infecciosas. Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva y Cuidados Intermedios del Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú (HCFAP). Past-Presidente de la Sociedad Peruana de Medicina Intensiva (SOPEMI). Director Ejecutivo de Red Intensiv@ Perú.  


RESUMEN

La sepsis es un síndrome que complica una infección grave desencadenada por una respuesta sistémica variable del huésped que produce daño tisular generalizado. La sepsis no tiene un cuadro clínico característico y su diagnóstico está basado en una elevada sospecha clínica y la verificación de algunos parámetros generales, inflamatorios, hemodinámicos, de disfunción orgánica y perfusión tisular. La resucitación enérgica precoz de los pacientes en shock séptico en las primeras 6 horas de su admisión, el inicio de antibióticos dentro de la primera hora, el uso de esteroides a dosis bajas en los pacientes con shock refractario en las primeras 24 horas, el mantenimiento de la normoglicemia después de la estabilización en la UCI en los pacientes post-quirúrgicos, la ventilación mecánica usando una estrategia protectiva pulmonar en los pacientes con ARDS y la administración de rh-APC en pacientes seleccionados puede reducir de manera significativa la mortalidad.

Palabras clave: Sepsis, choque séptico, mortalidad.


ABSTRACT

Sepsis is a syndrome complicating any severe infection, and it is triggered by a variable systemic host response, leading to generalized tissue damage. Sepsis does not have a characteristic clinical picture, and its diagnosis is based in a high suspect index and the verification of some general, inflammation, hemodynamic, organic dysfunction, and tissue perfusion parameters. Mortality rates in affected patients may be greatly reduced using aggressive measures during the first 6 hours after admission, starting antibiotics in the first hour after admission, using low-dose steroids in patients with refractory shock during the first 24 hours, maintaining normal blood sugar levels after ICU stabilization in post-surgical patients, using mechanical ventilation with a pulmonary protection strategy in patients with ARDS and the administration of rh-APC (recombinant human activated protein C) in selected patients.

Keys words: Sepsis, shock, septic, mortality.


Las infecciones siguen siendo causas importantes de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, especialmente en los países en vías de desarrollo, donde las llamadas infecciones emergentes y re-emergentes tienen un impacto importante en la salud pública y economía de nuestros países.

Las infecciones graves, independientemente del agente patógeno y/o el foco primario de infección, evolucionan hacia una vía final común con alteración en la función de uno o más órganos a distancia, lo que conocemos con el nombre de Sepsis severa.

Los criterios diagnósticos de este síndrome, fueron establecidos hace dos décadas (Tabla 1.)1 en un contexto internacional en el que se realizaban ensayos clínicos de terapias innovativas utilizando estrategias dirigidas a modular la respuesta orgánica en sepsis. Estos criterios diagnósticos fueron concebidos para uniformizar las definiciones operacionales con la finalidad de poder comparar los resultados entre diferentes grupos de investigación. Posteriormente han sido actualizados sobre una base orientada al diagnóstico a la cabecera del paciente en 25 parámetros generales, inflamatorios, hemodinámicos, de disfunción orgánica y perfusión tisular (Tabla 2.)2.

Existe aun la idea general de que la Sepsis (llamada anteriormente “Septicemia” o “Síndrome séptico”) es sinónimo de “infección generalizada”, esto es, el resultado de la “siembra” o diseminación del patógeno desde el sitio primario de infección, hasta los diferentes órganos comprometidos. Sin embargo, la disfunción orgánica en sepsis, es en realidad consecuencia de la Respuesta Orgánica del huésped infectado, cuyos mecanismos de defensa generan una “respuesta exagerada” en su intento por controlar la infección, que además de eliminar al germen responsable, “lesiona” a estos órganos distantes inicialmente sanos y libres del patógeno3,4. Estos mediadores de la respuesta orgánica en sepsis (inflamatorios, inmunológicos y bioquímicos) han sido identificados y podrían ser usados también como biomarcadores para el diagnóstico y pronóstico (Tabla 3.).

En EE.UU. se calcula que se presentan 750 000 nuevos casos anuales, la mitad de los cuales serán admitidos a la UCI, lo que incrementa en promedio 20 días la estancia hospitalaria y eleva de manera significativa los costos de atención: $USD 22 100 por caso y $USD 16 500 millones de gasto anual en ese país5. De otro lado, a pesar de los grandes avances de las últimas décadas en la atención de los pacientes críticos, la elevada mortalidad en sepsis severa (alrededor del 30%) sigue invariable y su incidencia en aumento, lo que ha motivado la preocupación de los expertos mundiales por el desarrollo de “Campañas de sobrevivencia”. El año 2004 se publicaron por primera vez las guías de manejo de sepsis severa y shock séptico fruto de un esfuerzo internacional en el que participaron 55 expertos reunidos en una conferencia de consenso con la intención de buscar las mejores estrategias dirigidas a mejorar la sobrevivencia: Surviving Sepsis Campaing (SSC)6. Recientemente estas guías han sido actualizadas incorporando los estudios aparecidos en la literatura médica en los últimos 4 años7, para lo cual se ha utilizado un nuevo sistema de valoración tanto de la calidad de evidencia como de la fuerza de las recomendaciones: el Sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). La calidad de la evidencia se ha estratificado según el tipo de estudio en: A (ensayo controlado randomizado, ECR), B (ECR de menor grado o estudio observacional de mayor grado), C (estudios observacionales bien realizados) y D (series de casos u opinión de expertos). La fuerza de las recomendaciones se ha categorizado en 1 (FUERTE: “recomendamos”) y 2 (DÉBIL: “sugerimos”). Las recomendaciones más importantes de la Campaña de Sobrevivencia 2008 son mostradas en el Tabla 4.

 

Consulte el artículo completo en:

http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v27n4/a15v27n4.pdf

 

 

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