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Acta Médica Peruana

versión On-line ISSN 1728-5917

Acta méd. peruana v.28 n.3 Lima jul./set. 2011

 

Artículo de revisión

Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad

Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection

 

Coralith García Apac1

1. Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad Peruana

Cayetano Heredia Departamento de Enfermedades Infecciosas, Tropicales y Dermatológicas, Hospital Nacional Cayetano Heredia Información de contacto Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia


RESUMEN

La infección por Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad es una entidad emergente en el mundo. Se manifiesta principalmente como infecciones de piel partes blandas; como por ejemplo, celulitis y abscesos. La mayoría son infecciones superficiales, aunque algunos casos pueden tener un curso severo causando sepsis severa, fascitis necrotizante, neumonía y eventualmente la muerte.

Palabras clave. Staphylococcus aureus meticilino resistente, adquirido en la comunidad.


ABSTRACT

Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection is emerging worldwide. Skin and soft tissue infections are the common clinical presentations (eg, cellulitis, and abscess). Most infections are superficial but severe cases may develop causing severe sepsis, necrotizing fasciitis, pneumonia and death.

Key words: methicillin-resistant Staphylococcus aureus, communityacquired


INTRODUCCIÓN

Las infecciones por Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) ocurren clásicamente en individuos con factores relacionados a los servicios de salud (cirugía previa, hospitalización, cateterismo endovenoso, usuario de diálisis, etc.)1. Sin embargo desde los 90s se empezaron a describir infecciones por SAMR en grupos de personas sin los factores clásicos arriba mencionados empezándose a reconocer como infecciones de SAMR adquiridos en la comunidad (AC) para diferenciarlo de aquellos adquiridos en el hospital (AH). Estas primeras observaciones fueron hechas en grupos de niños, hombres que tenían sexo con hombres, equipos de jugadores, internos de cárceles, entre otros2-4. Posteriormente, la presentación de esta infección se volvió más frecuente en algunos países desarrollados. Moran et al. describieron una prevalencia casi del 60% de SAMR en infecciones de piel y partes blandas en las salas de emergencia en varios hospitales de USA en el 20045.

En Sudamérica, el primer brote epidémico fue descrito en dos prisiones en Uruguay en el 20036 y posteriormente se han descrito casos en Argentina, Paraguay, Chile, Ecuador, Colombia, Venezuela y Brasil7-11. En el Perú, ningún caso de SAMR adquirido en la comunidad ha sido reportado. El primer caso sospechoso en nuestro hospital ocurrió en el 2008, se trataba de un paciente varón de 39 años de edad que trabajaba en Argentina como cocinero sin ningún antecedente patológico de importancia. El desarrolló una infección purulenta en el tercer dedo de la mano izquierda después de lo cual viajó al Perú. Cinco días después de los primeros síntomas fue admitido en la emergencia (20/03/2008) por presentar sepsis severa, neumonía e infección de piel y partes blandas que comprometía el miembro superior izquierdo (Ver Figura 1). Se aisló S. aureus de la secreción purulenta y de la sangre. Ambos aislamientos fueron resistentes a oxacilina y cefalosporinas pero sensibles a los otros antimicrobianos. El paciente permaneció nueve días en cuidados intensivos requiriendo el uso de inotrópicos y de ventilación mecánica. Recibió vancomicina endovenosa por 12 días y posteriormente clindamicina. Se recuperó íntegramente y fue dado de alta.

En la actualidad no hay un consenso para definir SAMRAC pero la mayoría de autores ha utilizado la definición promovida por los Centros de Control de Enfermedades de E.E. U.U. (CDC por sus siglas en inglés), que la define como la identificación de SAMR en un paciente con signos de infección que viene de la comunidad o que está hospitalizado menos de 48 horas sin historia previa de colonización o infección por SAMR, sin antecedente de hospitalización o internamiento en una casa de reposo en el último año, sin historia de diálisis, cirugía, portador de catéter permanente o instrumentos médicos que atraviesen la piel12. Si bien las infecciones por SAMR-AC y -AH tienen en común que son resistentes a la meticilina, presentan diferencias tanto clínicas, fenotípicas, y moleculares, así como de manejo, las cuales revisaremos a continuación.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

El cuadro clínico causado por SAMR-AC suele ser similar al causado por S. aureus meticilino sensible estando asociado comúnmente a infecciones de piel y partes blandas, a diferencia de los cuadros causados por SAMR-AH que suelen caracterizarse por neumonía y sepsis. Las infecciones de piel y partes blandas causadas por SAMR-AC suelen manifestarse como celulitis, forúnculos y abscesos; es frecuente que comprometan cabeza y cuello ya sea como linfadenitis cervical, otitis externa, o mastoiditis aguda así como también infecciones orbitarias y periorbitarias13-17. Aún cuando la mayoría de infecciones causadas por SAMR-AC son superficiales y leves, algunos casos pueden ser severos y estar asociados a neumonía necrotizante, empiema, sepsis, bacteremia, piomiositis, osteomielitis, fascitis necrotizante, púrpura fulminans y émbolos sépticos; en cuyo caso se asocian a altas tasas de morbimortalidad18,19.

 

CARACTERÍSTICAS FENOTÍPICAS Y MOLECULARES

Los aislamientos de SAMR-AC suelen ser resistentes a todos los betalactámicos (penicilina, oxacilina y cefalosporinas) y suelen ser sensibles a los otros antimicrobianos. Esta característica lo distingue de los aislamientos de SAMR-AH, los que suelen comúnmente presentar co-resistencia a múltiples antimicrobianos incluyendo gentamicina, ciprofloxacina y eritromicina. Los aislamientos de SAMR-AC también suelen ser sensibles a tetraciclinas y trimetoprim-sulfametoxazol20.

Los aislamientos de SAMR, ya sea adquiridos en la comunidad o en el hospital, portan el gen mecA el cual está localizado en un elemento móvil llamado cassette cromosomal (SCCmec). Este gen codifica una proteína ligadora de penicilinas (PBP) 2a que a diferencia de la PBP ‘natural’ no permite la unión a los betalactámicos y por tanto no se inhibe la formación de peptidoglicanos. Clásicamente se describían 5 diferentes tipos de cassettes (SCCmec I, II, III, IV y V) pero a la fecha ya se han descrito al menos ocho21. La mayoría de aislamientos de SAMR-AC suelen ser portadores del cassette SCCmec IV y algunos del SCCmec V, mientras que los adquiridos en hospital suelen portar los cassettes SCCmec I, II y III. Otra diferencia molecular es la presencia del gen que codifica la leucocidina Panton-Valentine (PVL por sus siglas en inglés). La PVL es una exotoxina específica de S. aureus que actúa sobre los leucocitos y ha sido involucrada en el mecanismo de daño tisular, la cual suele estar presente en los aislamientos de SAMR-AC pero raramente en los SAMR-AH22. Un estudio reciente que incluyó aislamientos de S. aureus del Perú, Colombia, Ecuador y Venezuela encontró que las muestras provenientes del Perú tenían una frecuencia más alta de resistencia a meticilina (62%) comparadas con los otros países. Sin embargo, ninguna cepa del Perú tenía las características moleculares de SAMR-AC (que incluía la detección de los genes de SCCmecIV y de PVL), lo que fue llamativo ya que estos marcadores fueron encontrados en el 64%, 31% y 10% de muestras provenientes de Ecuador, Colombia y Venezuela, respectivamente10.

Para definir los diferentes clones que están asociados a las infecciones por SAMR-AC se han utilizado varios métodos moleculares incluyendo la electroforesis en gel de campo pulsado (PFGE por sus siglas en inglés). La mayoría de aislamientos de SAMR-AC en E.E.U.U. pertenecen al tipo de PFGE USA30023. El estudio de Reyes et al. determinó que una variante del clon USA300 es la que circula predominantemente por Ecuador, Colombia y Venezuela23.

TRATAMIENTO

Recientemente, una guía para manejo de infecciones por SAMR ha sido publicada por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) a la cual se pueden referir para más detalles24. Brevemente, en el caso de abscesos cutáneos, la incisión y drenaje debe ser el tratamiento primario. En caso de abscesos más extensos o asociados a cuadros de celulitis, sepsis, presencia de diabetes u otras comorbilidades, edades extremas de la vida, entre otros, se recomienda utilizar terapia antimicrobiana. Para pacientes que serán manejados de manera ambulatoria con celulitis purulenta, los antimicrobianos que se pueden utilizar como terapia empírica por vía oral son: clindamicina, cotrimoxazol, tetracilicina (doxiciclina o minociclina) y linezolid. En caso de celulitis no purulenta, en la que se sospeche de una infección por streptococo β-hemolítico y se intente cubrir ambas opciones, clindamicina sola o cotrimoxazol/ tetracilicina asociada a un β-lactámico sería lo indicado. En caso de que el paciente presente una infección de piel y partes blandas severa que requiera ser hospitalizado, los antimicrobianos que pueden usarse por vía endovenosa son vancomicina, linezolid, clindamicina, daptomicina o telavancina (estos dos últimos no disponibles aún en el Perú).

INFECCIONES NOSOCOMIALES ASOCIADAS A SAMR-AC

Múltiples estudios han demostrado la presencia de SAMRAC en pacientes con infecciones nosocomiales ya sea de piel y partes blandas así como neumonías y bacteremias25-27. También se ha documentado que estos aislamientos pueden tener otros patrones de susceptibilidad siendo resistentes a clindamicina, tetraciclinas y ciprofloxacina25. Se piensa que al encontrarse expuestos en el ambiente hospitalario a una carga mayor de antimicrobianos, esta situación les permitiría a los aislamientos de SAMR-AC adquirir elementos genéticos de resistencia adicionales los que los harían fenotípicamente parecerse más a los SAMR-AH.

CONCLUSIONES

Las infecciones causadas por SAMR-AC son emergentes en múltiples regiones del mundo incluyendo los países sudamericanos. En el Perú llama la atención que todavía no se reporten casos. En una vigilancia que estamos realizando en nuestro hospital de infecciones en piel y partes blandas en la emergencia sólo pudimos documentar un caso sospechoso de infección por SAMR-AC en el año 2010 en una paciente mujer peruana que provenía de Ecuador. Si bien SAMR-AC no es todavía un problema de salud en el Perú, dado el comportamiento epidémico que ha tenido en otras regiones, los médicos debemos estar atentos a sospechar de esta entidad. Probablemente los primeros casos ocurran en pacientes que vienen del extranjero. Es por ello importante que se realice los cultivos pertinentes. Aun cuando en nuestro medio no contamos con las herramientas moleculares para determinar las principales características como el tipo de cassette cromosomal y la presencia de los genes de PVL, un cultivo positivo a S. aureus resistente a oxacilina y a otros β-lactámicos pero sensible a la mayoría de los otros antimicrobianos en un paciente con infección de piel y partes blandas que no presenta los factores de riesgo clásicos para SAMR deben ser sugerentes de infección por SAMR-AC.

AGRADECIMIENTOS

A la Dra. Mei León quien amablemente compartió las fotos que se muestran en el presente artículo.

 

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CORRESPONDENCIA

Coralith García Apac

coralith.garcia@upch.pe

 

Recibido: 05/03/11

Arbitrado: Sistema por pares

Aprobado: 01/04/11