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Acta Médica Peruana
versão On-line ISSN 1728-5917
Acta méd. Peru vol.33 no.4 Lima out./dic. 2016
REPORTE DE CASO
Peliosis hepatoesplénica por enfermedad por arañazo de gato. Reporte de caso
Hepatosplenic peliosis by cat scratch disease: report of a case
Eduardo Carcausto HuamanÃ1
1 ClÃnica Ricardo Palma. Lima, Perú.
RESUMEN
Se presenta el caso de una paciente mujer de 73 años que acude por disnea progresiva, fiebre diurna, hiporexia y cefalea de diez dÃas de evolución. Antecedente de neoplasia ovarica, gastritis crónica y tromboembolia pulmonar. La fiebre continuó a pesar de tratamiento antibiótico convencional. Al examen, se identificó compromiso pulmonar y adenopatÃas inguinales, estas últimas corroboradas por ecografÃa de partes blandas. Los cultivos realizados fueron negativos y el estudio radiológico mostró compromiso pleuroparenquimal en base de pulmón izquierdo. La tomogragÃa abdominal evidenció hepatoesplenomegalia con hipodensidades múltiples (peliosis); la serologÃa fue compatible con Bartonella henselae. La paciente evolucionó favorablemente luego de 72 horas de iniciado en tratamiento con doxiciclina a 100 mg cada doce horas.
Palabras clave: Peliosis hepática; Bartonella henselae; Fiebre; Infecciones por Bartonella (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
This is the case of a 73-year-old female patient who presented with progressive dyspnea, diurnal fever, hyporexia and headache lasting for 10 days. She had a past medical history of an ovarian neoplasia, chronic gastritis and pulmonary thromboembolism. Fever continued despite conventional antibiotic treatment. Her physical examination revealed pulmonary involvement and bilateral inguinal adenopathy, the latter was corroborated with soft tissue ultrasound. Cultures performed were reported as negative and a chest X-ray film showed pleuro-parenchymal involvement in the left pulmonary base. An abdominal CT scan showed hepatosplenomegaly with multiple hypodense images (peliosis); and serological studies were compatible with Bartonella henselae. Doxyciclin 100 mg every 12 hours was started, and the patient started recovering uneventfully 72 hours after therapy was instituted.
Keywords: Peliosis hepatis; Bartonella henselae; Fever; Bartonella infections (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÃN
La enfermedad por arañazo de gato (EAG) es ocasionada por la Bordetella henseale y la Bordetella clarridgeiae. Es más frecuente en niños y adultos jóvenes, y clásicamente en 88% de los casos se describe con la presencia de una pápula de aparición de tres a diez dÃas luego del contacto con el animal, aparición de adenopatÃa regional entre la semana uno a siete, y fiebre. En el resto de casos hay presentaciones clÃnicas variadas con compromiso ocular, hepático, óseo; y es una de las causas a considerar en un paciente con fiebre de origen desconocido (FOD) (1).
Desde el año 1996 se reportan en el Perú casos aislados de enfermedades ocasionadas por Bartonella henselae; existen un estudio retrospectivo realizado por Rivera (1999) y otro prospectivo realizado por Huarcaya y Maguiña, quienes reportaron 14 casos confirmados a Bartonella henseale y Bartonella Clarridgeiae (2).
El diagnóstico es difÃcil por la carencia de métodos moleculares en nuestro medio y la dificultad técnica para aislar la bacteria. Se dispone de serologÃa recientemente con una especificidad de 99% (3), aunque hasta un 50% de los casos no desarrollan anticuerpos IgM detectables.
REPORTE DE CASO
Paciente mujer de 73 años de edad, natural de Ancash, procedente de Lima, con historia de diez dias de disnea progresiva, hiporexia, fiebre diurna cuantificada en domicilio y cefalea. La paciente tenÃa el antecedente de cistoadenoma ovárico hace tres años que requirió cirugÃa, con remisión luego sesiones de quimioterapia hasta hace siete meses. Además, tromboembolia pulmonar en dos ocasiones (2009 y 2013) por lo cual estuvo anticoagulada con warfarina hasta cinco meses antes del ingreso. Gastritis crónica y osteoartrosis.
Al examen fÃsico se encontró taquicárdica, febril; piel sin lesiones, tejido celular subcutáneo con turgor disminuido; orofaringe no congestiva, cuello y axilas sin adenopatÃas, pulmones con escasos roncantes; cardiovascular ruidos cardÃacos rÃtmicos, no soplos. El abdomen era blando, distendido, timpánico, doloroso en epigastrio, no rebote. Se palpaban adenopatias inguinales derechas. En el examen neurológico se encontraba lúcida, orientada, sin signos menÃngeos ni de focalización.
En sus exámenes de laboratorio se observaron: leucocitos: 8 800 cel/mm3, hemoglobina: 11,4 g/dl, proteina C reactiva: 25 mg/dL al ingreso, que se elevó hasta 104 mg/dL posteriormente. Plaquetas: 128 000/mm3; aspartato aminotransferasa: 37 U/L, alanina aminotransferasa: 35 U/L, creatinina: 0,75 mg/dl, albumina: 3,8 mg/dl. Examen de orina sin alteraciones.
Ecografia de partes blandas: en región inguinal derecha se aprecian adenopatÃas de aspecto inflamatorio siendo la mayor de 33x9 mm.
En la radiografÃa de tórax de frente y perfil (Figuras 1 y 2) se observó compromiso pleuroparenquimal en base de pulmón izquierdo.
Inicialmente se trabajó con el diagnóstico presuntivo de neumonÃa de la comunidad por lo que recibió tratamiento con ceftriaxona y levofloxacino sin respuesta clÃnica. Por el antecedente de tromboembolia pulmonar previa se decidió solicitar angiotomografÃa que evidenció derrame pleural y confirmó el infiltrado parenquimal en la base de pulmón izquierdo.
Se hizo cambio de antibióticos a ceftazidime por vÃa intravenosa al tercer dÃa ante deterioro clÃnico y persistencia de fiebre por sospecha de gérmenes resistentes. Se ampliaron los estudios y se consideró al caso como una FOD. Los hemocultivos (dos) tomados tuvieron resultados negativos, asà como estudios inmunológicos no significativos clÃnicamente,anticuerpos antinucleares (+) 1/80 patrón moteado, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (-), anticuerpos antipéptidos cÃclicos citrulinados (-), factor reumatoide: 29 UI/mL (Valor normal (VN): <20 UI/mL).
Se solicitó ecocardiograma en búsqueda de endocarditis; no se encontraron vegetaciones ni masas intracardiacas.
En la tomografÃa abdominal (Figura 3) se observó en bazo múltiples hipodensidades de aparición reciente -contaba con una tomografÃa tomada 20 dÃas antes del ingreso en donde no habÃan lesiones-. Se solicitó evaluación por InfectologÃa. Paciente referÃa contacto con gatos de la calle un mes antes del ingreso, antes de iniciar los sÃntomas. Ante la persistencia de fiebre y el antecedente epidemiológico se sospechó infección por B. henselae. Se solicitó serologia que mostró valores de IgG/IgM: 62,0 (VN: 0-15,0), IgM 10,0 (VN: <15).
Se inició tratamiento con doxiciclina 100 mg cada 12 horas, y se descontinuaron otros antibióticos. Luego de 72 horas de tratamiento la fiebre cedió y hubo mejora en el estado general. Fue dada de alta con la indicación de que complete el tratamiento por seis semanas.
Dentro del seguimiento, la paciente acudió por emergencia dos semanas después por epigastralgia y náuseas, que ocurrieron debido al uso de doxiciclina; se tomó ecografÃa abdominal: no hepatoesplenomegalia, no hipodensidades.
DISCUSIÃN
La peliosis es una enfermedad inusual caracterizada por la presencia de cavidades quÃsticas irregulares, llenas de sangre. El término proviene del griego pelios que significa oscuro o purpúreo y proviene de la apariencia macroscópica de las lesiones. Se ha identificado asociaciones causales con el uso de anticonceptivos orales o esteroides anabólicos, enfermedades como la tuberculosis o la infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
También ha sido asociada con enfermedades hematológicas como la enfermedad de Hodgkin, mieloma y anemia aplásica, cáncer avanzado; el uso de contrastes, y ciertas infecciones virales. En todos estos casos se comprometen el hÃgado y el bazo (4). También se ha descrito en lesiones tipo proliferación vascular como la angiomatosis bacilar o angiosarcomas (5).
En el caso de la paciente siendo adulta mayor y con antecedente de cáncer, dados los sintomas y el compromiso pulmonar se trató inicialmente como una neumonÃa de la comunidad; sin embargo al no mejorar clinicamente, elevarse los marcadores inflamatorios y no teniendo otro foco evidente, se cambió la antibioticoterapia a una cefalosporina con actividad para gérmenes nosocomiales. Después de 48 horas de iniciarla y como parte del estudio de FOD se encontraron imágenes compatibles con peliosis esplénica, y agregado al hallazgo de adenopatia inguinal, se sospechó también en una infección por alguna especie de Bartonella. Ampliando la anamnesis se encontró la exposición a gatos. Las infecciones producidas por Bartonella son transmitida por varios vectores que provocan diversos cuadros clÃnicos. La infecciones más frecuentes, aparte de la EAG, son la enfermedad de Carrión (causada por la B. bacilliformis), fiebre de las trincheras (causada por la B. Quintana), endocarditis y neuroretinitis (causada por la B. elizabethae), angiomatosis bacilar y peliosis hepática en hospederos inmunocomprometidos ocasionados por B. henselae (53%) y B quintana, (43%) según series de casos (6).
En general, la EAG tiene una incidencia incierta aún en paÃses desarrollados, que afecta principalmente la población pediátrica (1). El caso presentado corresponde a una mujer adulta mayor con un nivel de inmunodeficiencia posterior a una remisión reciente de una neoplasia ovárica lo cual podrÃa explicar la presentación inusual de compromiso hepatoesplénico en el contexto de una EAG atipica, además alteraciones inmunológicas que podrÃan suscitarse por ser adulta mayor y que la harÃan susceptible a un cuadro de mayor severidad.
La incidencia de peliosis bacilar, forma visceral de angiomatosis bacilar, también es desconocida; predomina en inmunosuprimidos âespecialmente en pacientes con VIH-. En series de casos de EAG, la hepatomegalia ocurrió en el 18% de los casos (7) mientras que entre 5 - 14% presentan compromiso sistemico y severo (8).
El aislamiento de la B. henselae es dificultoso y no disponible en nuestro centro.Se optó por enviar nuestra muestra para la detección de anticuerpos que por serologÃa aunque la sensibilidad y especificidad altas se asocian a valores mayores a 1/64 para IgG, considerando que hasta 10-15% de casos no se detectan anticuerpos y este porcentaje aumenta en inmunosuprimidos y adultos mayores.
En nuestro caso, la sospecha de infección por B. henselae se confirmó por el antecedente epidemiologico, la presencia de adenopatÃas regionales, serologÃa positiva y respuesta clÃnica a doxiciclina.
Este es un caso inusual en una persona adulta mayor con infección sistémica. En cuanto al tratamiento se indicó tetraciclinas con buen resultado. Otras opciones de tratamiento en casos de angiomatosis y peliosis bacilar incluyen la combinación de rifampicina mas doxiciclina (8).
Debido a la presencia de gastritis crónica la paciente regresó dos semanas después con molestias gastricas por la doxiciclina que fueron resueltas, completando el tratamiento y curación de cuadro infeccioso.
REFERENCIAS BIBLIOGRÃFICAS
1. Polanco Aguilar PM, Cornejo Giraldo M, Zapata Aguilar E, Calderón Arenas VH, Márquez DÃaz P, Maguiña Vargas C. Primer reporte de enfermedad sistémica por arañazo de gato (Bartonella henselae) en el Perú. Acta Med Peru. 2008;25(4):228-31. [ Links ]
2. Huarcaya E, Maguiña C, Merello J, Cok J, Birtles R, Infante B, et al. A prospective study of cat-scratch disease in Lima-Peru. Rev Inst Med Trop S Paulo. 2002;44(6):325-30. [ Links ]
3. Harrison TG, Doshi N. Serological evidence of Bartonella spp. infection in the UK. Epidemiol Infect. 1999;123(2):233-40. [ Links ]
4. Davidson J, Tung K. Splenic peliosis: an unusual entity. Br J Radiol. 2010;83(990):e126-8. [ Links ]
5. Chieng GH, Zanetto U, Harper E. Splenic peliosis: an incidental finding. BMJ Case Rep. 2010;2010:bcr0420102935. doi:10.1136/ bcr.04.2010.2935. [ Links ]
6. Vásquez T P, Chanqueo C L, GarcÃa C P, Poggi M H, Ferrés G M, Bustos M M, et al. Angiomatosis bacilar por Bartonella quintana en un paciente con infección por virus de inmunodeficiencia humana. Rev Chilena Infectol. 2007;24(2):155-9. [ Links ]
7. Maguiña C. Las nuevas y viejas bartonellas:una enfermedad emergente mundial. Acta Med Peruana. 2001;18(3):122-32. [ Links ]
8. Rolain JM, Brouqui P, Koehler JE, Maguiña C, Dolan MJ, Raoult D. Recommedations for treatment of human infections caused by Bartonella species. Animicrob Agents Chemother. 2004;48(6)1921-33. [ Links ]
Agradecimientos: Al Dr. Carlos Seas, por su invaluable apoyo y ayuda en el caso.
Fuente de financiamiento: El presente estudio ha sido autofinanciado por los autores.
Declaración de conflictos de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de interés con respecto a la publicación del presente estudio.
Correspondencia
Eduardo Carcausto HuamanÃ
dr.eduardo.carcausto@gmail.com
Recibido: 10/10/2016
Aprobado: 30/11/2016
Citar como: Carcausto Huamanà E. Peliosis hepatoesplénica por enfermedad por arañazo de gato. Reporte de caso. Acta Med Peru. 2016;33(4):309-12