INTRODUCCIÓN

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) define a un servicio de prestación de salud como aquel conjunto de características de un servicio que permiten satisfacer las necesidades y expectativas del usuario; si este proceso es de calidad, existe más chance que de los usuarios sigan las indicaciones médicas. En el Perú, el Sistema de Gestión de la calidad en Salud ^[1], dependencia del Ministerio de Salud (MINSA), tiene la finalidad de mejorar continuamente los servicios, recursos y tecnologías sanitarias mediante el desarrollo de una cultura de calidad que considere las necesidades y expectativas de los usuarios, usando como estrategia la investigación operativa, la investigación gerencial y el uso de herramientas de medición de la calidad como el SERVQUAL^[2] y su versión modificada en español ^[3].

El programa de gestión de la calidad del Seguro Social del Perú (EsSalud) ^[4] declara que el compromiso de la institución es dar el mejor servicio "con los atributos de disposición, profesionalismo y calidez que puedan llevarse a la práctica, plasmándolos en rutinas y conductas observables que los hagan visibles y tangibles para los asegurados, en los diferentes servicios", declaración que integra el concepto de calidad en la prestación de servicios médicos medida por el usuario externo. Donabedian Avedis ^[5] fue quién fundamentó la relación directa de la calidad de atención sanitaria ofrecida con la estructura (elementos tangibles institucionales) y los procesos (actividades administrativas y sanitarias en el acto médico); y del resultado de esta gestión sanitaria con la satisfacción del usuario.

Parasuraman, Zeithaml y Berry ^[2,6] crearon el instrumento SERVQUAL que permite medir la calidad de servicio percibida a través del cálculo de las diferencias entre percepciones y expectativas, las cuales se traducen en indicadores de oportunidad de mejora continua que se incorporarán en la gestión de estos procesos ^[7-12]. Otro instrumento similar es el SERVQHOS ^[13], el cual difiere del anterior en la organización de las preguntas, agrupándolas en variables relacionadas con la calidad objetiva (infraestructura, bienestar, dotación de equipos) y lo relacionado con la calidad subjetiva (lo que el usuario percibe a propósito del trato, comunicación e información por parte del personal de salud, quién posibilita establecer una relación empática con los pacientes) y daría una valoración real de la calidad de todo el proceso de atención ^[13,14]

El Hospital II Vitarte de EsSalud tiene una población adscrita de asegurados de 168 273 pacientes y atiende referidos de los centros asistenciales de Casapalca, San Mateo, Matucana, Chosica, Voto Bernales, y Huaycán. Durante el periodo 2014 - 2018 hubo cambios en la gestión administrativa institucional que requieren de información sobre la calidad de los servicios ofertados; en el servicio de Oftalmología aún no tenemos una investigación disponible que nos permita tomar acciones de mejora, por lo que se planteó determinar el nivel de satisfacción de los pacientes atendidos en oftalmología en el año 2014 comparado con el 2018; y la medición de satisfacción con calidad global en el año 2018, sus resultados permitirían establecer las recomendaciones y oportunidades de mejora continua.

MATERIAL Y MÉTODOS

RESULTADOS

Del total de 348 pacientes elegibles para el año 2014 y 363 para el 2018, se excluyó a 33 pacientes por no completar los cuestionarios. Así, se quedó con un total de 678 pacientes, los mismos que correspondían a 346 para el año 2014 (aplicación del cuestionario SERVQUAL) y 332 para el 2018 (aplicación de cuestionarios SERQUAL y SERVQHOS). La totalidad de las encuestas fueron debidamente llenadas, el cuestionario de SERVQUAL tuvo un alfa de Cronbach de 0,930 y el de SERVQHOS un Alfa de Cronbach = 0,95; considerados como confiables.

Las características de los resultados sociodemográficos de ambas poblaciones se muestran en la Tabla 1, las comparaciones de satisfacción en las dimensiones de la calidad en la Tabla 2.

Tabla 1 Características sociodemográficas de todos los participantes. 

X: media aritmética; DE: desviación estándar

Tabla 2 Comparación de satisfacción global según las dimensiones de SERVQUAL 2014 y 2018, aplicando el X2 con un IC al 95%. 

* Según prueba de X2.

Δ (P-E): diferencia entre percepciones y expectativas.

Se realizó las pruebas de X² de Pearson para las comparaciones de los resultados. No hubo diferencias significativas en cuanto al sexo (p = 0,48), respecto al grupo etario, el más frecuente en el 2014 fue el mayor de 70 años y el de 40-49 años en el 2018. No hubo diferencia en la proporción de niveles de estudio (p = 0,1); ni el tipo de usuario (p = 0,05). No hubo diferencias en cuanto a las características de la población (sexo, nivel de estudio, tipo de usuario) entre ambos años. Esto indicaría que ambas muestras son similares y comparables.

Los resultados muestran el contraste entre el año 2014 y el 2018, la satisfacción global en el año 2014 frente a la ligera insatisfacción global del año 2018, con una diferencia estadísticamente significativa en todas las dimensiones, destacándose la moderada insatisfacción en la capacidad de respuesta.

Respecto a las percepciones, los pacientes estuvieron satisfechos con la calidad objetiva y de estas destacan el tiempo de espera, la información que les da el médico tanto individual como a sus familiares, y la señalización de los ambientes intrahospitalarios. Respecto a la calidad subjetiva destaca la comprensión de sus necesidades, el interés por cumplir promesas, la amabilidad y el interés del personal médico (Tabla 3).

Tabla 3 Calidad percibida en el 2018 por los pacientes (n= 332) instrumento SERVQHOS. 

* Representa las más altas puntuaciones de satisfacción de la calidad objetiva, subjetiva y trato humanizado percibida por los pacientes atendidos en el año 2018.

X : media aritmética; DE: desviación estándar.

Para determinar la calidad global percibida por el usuario externo en el año 2018, se utilizaron las preguntas finales de SERVQHOS sobre la recomendación de este centro de atención, el tiempo de ingreso, y las atenciones respetando las normas administrativas y la bioética de los profesionales sanitarios, los resultados se observan en la Tabla 4.

Tabla 4 Calidad global medida por la satisfacción global según SERVQHOS. 

La satisfacción global mostrada está relacionada con el respeto del personal de salud, que le muestran al paciente al solicitarle el permiso para las intervenciones médicas y la comunicación personalizada con su médico, recomendando al hospital sin dudarlo en más de la mitad de los pacientes.

Se realizó la prueba de Pearson para estimar la correlación entre el puntaje de satisfacción global del instrumento de SERVQUAL y el puntaje de calidad global de SERVQHOS año 2018, y se obtuvo un coeficiente de correlación r = 0,132 (p = 0,01) lo que se muestra en la Figura 1. No es una correlación perfecta, pero si tiene puntos de coincidencia que permiten establecer una correlación positiva débil en la medición de la calidad por la satisfacción del usurario.

Figura 1 Correlación entre la calidad global de SERVQHOS y la satisfacción global de SERVQUAL (r=0,132) en la población de 332 pacientes en el año 2018. 

DISCUSIÓN

En nuestro estudio utilizamos dos instrumentos en el año 2018 para medir la satisfacción del paciente como indicador directo de la calidad del servicio recibido; sin embargo, debemos considerar que los factores que definen la calidad son complejos. El modelo multidimensional usado por los cuestionarios de SERVQUAL ^[2,3,6,12] y SERVQHOS ^[13,14] para el análisis de las brechas del servicio, abarca elementos básicos de la evaluación de la calidad global de la atención sanitaria, agrupándolos en aspectos relacionados con la calidad objetiva (procesos y elementos tangibles) y aspectos relacionados a la calidad subjetiva (profesionalismo, ética y trato humanizado).

Teóricamente, ambos instrumentos miden calidad y si son utilizados por un mismo usuario, el resultado debería ser igual o semejante; no obstante, se debe considerar que algunos aspectos podrían influenciar a priori en lo esperado, tales como el momento de la toma de datos, las experiencias previas del paciente, el estilo de vida, la cobertura sanitaria y su educación.

En cuanto a la satisfacción global del año 2014, los resultados son similares a estudios publicados. Calderón ^[15] concluyó que el nivel de satisfacción se relacionaba con la calidad de atención del servicio de laboratorio clínico en sus diferentes dimensiones. Piedra ^[16] realizó un estudio en el tópico de medicina de un hospital local y encontró que el 85,5% estaba satisfecho con el servicio, siendo la dimensión empatía (91,9 %) y fiabilidad (90,3 %) los más valorados. Ramírez ^[17] realizó un estudio similar en un hospital de nivel II-2 del interior del país y encontró una satisfacción global positiva del paciente y las dimensiones destacables fueron fiabilidad y seguridad, demostrando la relación positiva entre la satisfacción del paciente y la calidad del servicio recibido.

Nuestros resultados del año 2018, aplicando el modelo SERVQUAL, son similares a lo reportado por Delgado ^[18]. Se encontró una insatisfacción global leve, con énfasis en las dimensiones de capacidad de respuesta y elementos tangibles; sin embargo, es destacable la empatía del profesional de salud, que los distingue en el proceso de atención.

Mamani ^[19], en su estudio con una muestra similar en el Hospital II -1 MINSA, reportó insatisfacción en el paciente de consultorio externo; de las cinco dimensiones, la capacidad de respuesta (76,10%) y aspectos tangibles (82,26%) fueron los más relevantes y recomendó implementar el plan de mejora de calidad. Obtuvimos resultados similares en el año 2018.

Aragón ^[20] encontró resultados con un nivel bajo de satisfacción, lo que coincide con nuestro estudio en el 2018. Igualmente, Robles ^[7] identificó una insatisfacción global leve. con dimensiones que deben mejorarse como la capacidad de respuesta, coincidencias para la implementación de evaluaciones periódicas de la calidad por parte de los directivos de gestión de la calidad para establecer y supervisar procesos de mejora continua, principalmente en la obtención de citas y la información del profesional de salud.

Huanchaco ^[21] encontró resultados de insatisfacción global moderada en los pacientes de los servicios de cirugía y medicina, las dimensión de mayor insatisfacción fue la capacidad de respuesta, que está relacionada con la atención en el área de acreditación para su hospitalización, farmacia, laboratorio y toma de imágenes (quejas relacionadas a la distancia del hogar o centro de labor), sistema de traslado usuarios que requieren sillas de rueda, la falta de insumos radiológicos, reactivos químicos y la falta de recurso humano asistencial, logístico y administrativo.

Durante el periodo 2014 - 2018 la población asegurada adscrita a la institución aumentó, pero la infraestructura es la misma. Cada año la fiscalización de centros asistenciales, con la finalidad de proteger los derechos en salud de cada peruano, se hace más eficiente por la supervisión de la Superintendencia de Salud - SUSALUD, que empodera al ciudadano para manifestar su disconformidad con los servicios recibidos lo que se ve reflejado en los resultados y el análisis de la investigación en el 2018.

Al utilizar un instrumento (SERVQHOS) que mide la calidad global mediante preguntas con respuestas no numéricas sino cualitativas que indagan la expectativa del servicio, los pacientes aparentemente fueron más permisivos y establecieron una mejor comunicación desde su percepción de la gestión administrativa, profesionalismo médico y las consideraciones éticas de trato humanizado por parte del personal asistencial.

El cuestionario SERVQHOS orienta mucho mejor a los usuarios y determina la decisión de recomendar el servicio ofertado. En este sentido nuestra investigación tuvo los resultados de satisfacción global en el 71%; sin embargo, solo el 50% recomendaría el servicio. La duda de la proporción restante se podría atribuir a la gran demanda y la poca oferta de servicios asistenciales. Estos resultados son similares a lo que obtuvo Braña-Marcos et al. ^[22], quien desarrolló un estudio multicéntrico sobre la satisfacción de mujeres con diagnóstico de cáncer y la atención recibida; su satisfacción estuvo asociada a la calidad objetiva de la comunicación clara y precisa del médico y la insatisfacción relevante fue la comunicación deficiente con sus familiares. En cuanto a la calidad subjetiva, estuvieron satisfechas con la amabilidad del personal asistencial y la insatisfacción fue con el tiempo de espera para la consulta.

Similares resultados obtuvo Ariza-Hernández ^[23], quien utilizando el instrumento de SERVQHOS en un hospital público encontró que la mayoría estuvo satisfecha con la atención médica y recomendaría el hospital; el acto médico fue lo más valorado, la comunicación asertiva y empática del profesional, y la gestión administrativa para facilitar los trámites de obtención de citas; sin embargo, la insatisfacción fue notoria en los elementos tangibles, limpieza y disponibilidad de los elementos de higiene, papeles y jabón para lavarse las manos, las incomodidades y mal estado de las sillas de espera. Estas percepciones al ser dispuestas en la gerencia permiten la mejora continua de la calidad y evitar el deterioro de la imagen pública del hospital.

Pérez Cantó ^[24], utilizando el SERVQHOS, hizo un estudio comparativo en dos centros asistenciales, uno público y otro privado, para evaluar la gestión sanitaria. Sus resultados mostraron que los índices de satisfacción eran elevados, con escasas diferencias entre ambos hospitales y superiores en ciertas áreas a otros estudios. Aparecieron como predictores de calidad factores como tiempo, agilidad de los sistemas e información, posiblemente por los cambios en las necesidades y expectativas de los usuarios. Fueron escasas las experiencias anteriores que compararan la satisfacción entre modelos de gestión diferentes como este estudio, lo que nos lleva a reflexionar en la medición de calidad global como mejor predictor para una gestión de calidad.

Arrébola-Pajares et al. ^[25], en la investigación realizada sobre la satisfacción del paciente atendido en Urología de un hospital público en España, encontró que el 95,4% calificó su nivel de satisfacción global como satisfactoria o muy satisfactoria. Los aspectos subjetivos mejor calificados fueron la amabilidad del personal y el trato personalizado. Destaca como aspecto objetivo peor valorado el estado de las habitaciones; las variables relacionadas con una mayor satisfacción global fue el menor tiempo de estancia hospitalaria, conocer el nombre de la enfermera, la información recibida y que recomendaría el hospital sin dudarlo.

Consideramos necesario seguir investigando en este campo y tener más estudios con el instrumento de SERVQHOS en los diferentes centros asistenciales y con especial interés en el servicio de oftalmología. Creemos que se debe continuar con la medición de satisfacción del usuario y la calidad percibida como un proceso continuo y dinámico que requiere el compromiso de todos los actores del servicio brindado para alcanzar la calidad y la seguridad en la atención de salud brindada.

Concluimos que en el año 2014 el nivel de satisfacción del paciente respecto a la calidad del servicio recibido en oftalmología fue "me encuentro satisfecho", mientras que en el 2018 fue "ligeramente insatisfecho"; y en la medición de la calidad global los pacientes estuvieron satisfechos, destacándose la atención personalizada del médico y el respeto mostrado a los pacientes. La satisfacción global de SERVQUAL con la calidad global de SERVQHOS presentaron una correlación positiva.