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Acta Médica Peruana

versión On-line ISSN 1728-5917

Acta méd. Peru vol.37 no.2 Lima abr-jun 2020

http://dx.doi.org/10.35663/amp.2020.372.962 

Artículo de revisión

Manejo de la diabetes mellitus en tiempos de COVID-19

Management of diabetes mellitus in the era of COVID-19

José Paz-Ibarra1  2  , Médico endocrinólogo
http://orcid.org/0000-0002-2851-3727

1 Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Seguro Social del Perú. Lima, Perú.

2 Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.

RESUMEN

La diabetes mellitus es un problema de salud pública a nivel mundial y causa un aumento de la morbimortalidad en la población afectada con el desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares. Actualmente la epidemia causada por el SARS-CoV-2 está en constante aumento en muchos países provocando el colapso de los sistemas de salud al generar un aumento de la demanda de atención, así como un aumento de la mortalidad asociada. Los reportes disponibles describen que los pacientes con diabetes mellitus presentan un mayor riesgo de evolución desfavorable, desarrollo de complicaciones e incluso un aumento de la tasa de mortalidad. Se ha propuesto algunos mecanismos fisiopatológicos para tratar de explicar esta especial evolución en los pacientes con diabetes. Ante la presencia de enfermedad por el coronavirus 2019 en nuestro país y de un importante grupo de pacientes de alto riesgo, se presenta una revisión de la fisiopatología y consideraciones de manejo de esta asociación.

Palabras clave: Diabetes mellitus; Infecciones por coronavirus; Coronavirus relacionado al síndrome respiratorio agudo severo; Pandemia; Perú

ABSTRACT

Diabetes mellitus is a worldwide public health problem which is associated with an increase in morbidity and mortality in the affected population due the development of micro and macrovascular complications. Currently, the SARS-CoV-2 epidemic is constantly increasing in many countries, causing the collapse of healthcare systems by leading to an increased demand for care, as well as an upsurge in the associated mortality. Available reports describe that patients with diabetes mellitus have an increased risk of unfavorable progression, development of complications and even an increase in mortality rate. Some physiological mechanisms have been proposed to try to explain this special evolution in patients with diabetes. Given the presence of 2019 coronavirus disease in our country and an important group of high-risk patients, a review of the pathophysiology and management considerations of this association is presented.

Keywords: Diabetes mellitus; Coronavirus infections; SARS-CoV-2; Pandemics; Peru

INTRODUCCIÓN

Los coronavirus son virus de ARN de sentido positivo no segmentados, envueltos que pertenecen a la familia Coronaviridae, orden Nidovirales, que se distribuyen ampliamente en humanos y otros mamíferos. En las últimas dos décadas, la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha sido la tercera pandemia de coronavirus más mortal después del síndrome respiratorio agudo grave (SARS) ocurrido en Asia en el periodo 2002 - 2003 y que afectó a más de 8 000 personas, y el síndrome respiratorio del medio oriente (MERS) ocurrido en Arabia Saudita desde 2012 hasta la fecha y que afectó a más de 2 000 personas 1-3.

En diciembre de 2019, surgió el brote de un nuevo coronavirus en Wuhan, China, que generaba el SARS, por lo que se denominó SARS-CoV-2 (causante de la COVID-19). Este nuevo virus es un betacoronavirus del grupo 2B con al menos un 70% de similitud en secuencia genética con el SARS-CoV. El SARS-CoV-2 es el séptimo miembro de la familia de los coronavirus que infectan a los seres humanos. Puede originarse en murciélagos de herradura o pangolines chinos, que son los reservorios naturales y pueden transmitirse entre humanos causando la enfermedad.

Este virus se propagó rápidamente a 187 países y, cuando se redactó este artículo (04 de mayo del 2020), ya había afectado a 3 531 618 personas y causado 248 097 muertes a nivel mundial y en nuestro país, desde el 06 de marzo, había afectado a 45 928 personas y causado 1 286 defunciones 4. En esta revisión narrativa se han seleccionado las referencias más resaltantes sobre la asociación de diabetes mellitus (DM) y la infección por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 en Pubmed y Google.

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es considerada un factor de riesgo importante para un resultado adverso en pacientes con COVID-19, similar a lo ocurre con la influenza 5. Existe un riesgo similar entre las personas con DM e infecciones causadas por los otros coronavirus (SARS-CoV y MERS-CoV) (Tabla 1).

Tabla 1 Coronavirus conocidos para causar neumonía viral severa 

ECV: enfermedad cardiovascular; MERS CoV: coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio; R0: el número de reproducción básico; SARS CoV: coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo; SARS-CoV-2: coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 2. Adaptado de Madjid 2,3,53

El MERS-CoV se une al dominio de unión al receptor de la dipeptidilpeptidasa-4 humana (DPP-4). Se demostró, en un modelo murino que expresa este receptor en las células alveolares y con DM inducida, que tener DM estuvo asociado con una mayor inflamación pulmonar e infiltración de macrófagos, lo que explicaría por qué la evolución es desfavorable también en DM2 6.

Por otro lado, el receptor tipo 2 de la enzima convertidora de angiotensina (ECA-2) está vinculado con el ingreso celular de ambos SARS-CoV y se expresa en los pulmones, islotes pancreáticos y páncreas exocrino. Se ha reportado que la infección por SARS-CoV causó un estado de hiperglicemia en personas sin DM preexistente que incluso persistió hasta tres años después de la recuperación, lo que indicaría un daño transitorio a las células beta 7. En ese sentido, ya se ha reportado casos de pancreatitis en pacientes por SARS-CoV-2, lo cual destaca la necesidad de monitorear la glicemia ya que el Paz-Ibarra J. compromiso pancreático podría provocar una exacerbación o el desarrollo de DM2 de novo8.

ASOCIACIÓN DM2 Y COVID-19

La COVID-19 es hoy un problema de salud pública con alcance mundial 9-11. La DM2 es una de sus comorbilidades más comunes y está asociada con una mayor mortalidad 12-14.Este aumento suele observarse particularmente en las personas mayores y en aquellas que padecen DM2, obesidad e hipertensión arterial (HTA).

En China, Guan et al., en un estudio que incluyó a 1 099 pacientes con COVID-19, encontró que 173 tenían enfermedad grave, de los cuales el 16,2% tenía DM2, seguido por enfermedades coronarias (5,8%), HTA (3,7%) y enfermedad cerebrovascular (2,3%) 15. Zhang evaluó a 140 pacientes hospitalizados con COVID-19; de ellos, el 30% tenía HTA y el 12% tenía DM2 16. Un metaanálisis que incluyó a seis estudios con pacientes chinos (n=1 687) encontró que la presencia de DM2 confiere un mayor riesgo de desarrollar un curso más adverso de enfermedad en comparación con aquellos sin DM2 que presentaron un curso más favorable (RR agrupada de 2,26) 17.

En Italia, la mediana de edad de los pacientes que murieron por COVID-19 fue de 80,5 años (rango intercuartílico (RIC): 31 - 103 años), el 70% fueron varones y el 35,5% de los 355 pacientes fallecidos con información de comorbilidades tenía DM2 18. Tomando datos del año 2018, en el que la prevalencia de DM2 fue del 20,3% y comparándola con la encontrada en los pacientes que murieron por COVID-19, para el mismo rango etario y distribución por sexo, se encontró que la proporción llegaba a 1,75 19.

Roncón evaluó en 1 382 pacientes (edad media: 51,5 años, 798 varones) la probabilidad de ingresar a una unidad de cuidados intensivos (UCI) y de un desenlace fatal debido a COVID-19, en pacientes con DM2. Encontró que la DM2 resultó ser la segunda comorbilidad más frecuente y confirió una mayor probabilidad de ingreso a UCI (OR: 2,79) y en 471 pacientes (edad media 56,6 años, 294 varones), los sujetos con DM2 tuvieron una mayor probabilidad de morir (OR: 3,21) 20.

Emami et al. desarrollaron un metaanálisis que incluyó a 76 993 pacientes y mostraron que la frecuencia combinada de HTA, ECV, tabaquismo y DM2 en personas con COVID-19 era del 16,37%, 12,11%, 7,63% y 7,87%, respectivamente 21. La Tabla 2 nos presenta un resumen de la frecuencia de comorbilidades incluyendo DM en pacientes con COVID-19 de China, Italia, USA y Perú 12,13,15,16,22-36.

Tabla 2 Prevalencia de DM y otras comorbilidades en pacientes con COVID-19 

* reportó solamente enfermedad coronaria.

† Pacientes con COVID-19 que murieron. HTA: hipertensión arterial; ECV: enfermedad cardiovascular;EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ERC: enfermedad renal crónica, ELC: enfermedad hepática crónica, NR: no reportado, CCDCP: Centro Chino para el Control y Prevención de Enfermedades, CDC: Centros para el Control y Prevención de Enfermedades.

Adaptado de Singh 8.

FISIOPATOLOGÍA DE COVID-19 EN DM2

El SARS-CoV-2 utiliza el receptor ECA-2 para ingresar a las células epiteliales del pulmón, intestino, riñón, corazón, vasos sanguíneos entre otros tejidos. La ECA fragmenta a la angiotensina I convirtiéndola en angiotensina II que, a su vez, produce efectos vasoconstrictores, proinflamatorios y prooxidantes. En contraste, la ECA-2 degrada a la angiotensina I en angiotensina 1-7 que posee propiedades antiinflamatorias y antioxidantes, y a la angiotensina II en angiotensina 1-9 que posee efectos vasodilatadores. Debe aclararse que hay dos formas de ECA-2, una proteína estructural transmembrana con dominio extracelular que sirve como receptor para la proteína spike del SARS-CoV-2 y una forma soluble que representa la ECA 2 circulante. La comprensión de la relación entre el SARS-CoV-2 y ambas formas de ECA-2 contribuiría a la comprensión de los procesos adaptativo o no adaptativo que operan en COVID-19.

El espectro clínico de COVID-19 es heterogéneo que van desde síntomas leves parecidos a la gripe hasta el SARS, insuficiencia orgánica múltiple y muerte. La edad avanzada, antecedente de DM2 y otras comorbilidades son considerados predictores de mayor morbimortalidad. La inflamación crónica, el aumento de la actividad de coagulación, el deterioro de la respuesta inmune y el posible daño pancreático directo por SARS-CoV-2 estarían entre los mecanismos subyacentes relacionados a la evolución desfavorable de COVID-19 en DM2 37.

Se reconoce además que la edad avanzada y la coexistencia de DM2, HTA y obesidad (IMC ≥30 kg/m2) aumentan la morbimortalidad en pacientes con COVID-19 38-40. Considerando la alta prevalencia de ECV, obesidad e HTA en pacientes con DM2, se ha planteado que la DM2 contribuiría independientemente a este mayor riesgo. Se sabe además que los niveles de glicemia y DM son predictores independientes de morbimortalidad en pacientes con SARS 41.

Los mecanismos potenciales que pueden aumentar la susceptibilidad a COVID-19 en pacientes con DM incluyen una mayor afinidad de unión celular y eficiente entrada del virus, una disminución del aclaramiento viral, una disminución en la función de las células T, un aumento en la susceptibilidad a la hiperinflamación y el síndrome de tormenta de citoquinas, y la presencia de ECV.La expresión aumentada de ECA-2 en células alveolares AT2, miocardio, riñón y páncreas puede favorecer una mayor unión celular de SARS-CoV-2 42-45.

Hasta hace poco se desconocía si la DM estaba causalmente relacionada con los niveles de expresión de ECA-2 en humanos. Utilizando un estudio de aleatorización mendeliana de genoma ampliado (que permite confirmar la existencia de relaciones causales entre ciertos factores y enfermedades, que en la mayoría de los casos serían conocidas de antemano; pero que la presencia de posibles sesgos de los estudios observacionales impide la inferencia de mecanismos causales con seguridad) se exploraron enfermedades o rasgos que pueden estar causalmente relacionados con una expresión alterada de ECA-2 pulmonar, encontrándose que la DM2 estaría asociada con una mayor expresión 46. Los niveles circulantes de furina, una proteasa celular que facilita la entrada viral al separar el dominio S1 y S2 de la proteína spike, están elevados en pacientes con DM2 47.

Una mayor proporción de la actividad pulmonar de ECA/ECA-2 observada en pacientes con SARS favorece la generación de angiotensina II. Una vez unido al ECA-2, el SARS-CoV-2 regula a la baja la expresión celular de ECA-2 y la acción sin oposición de angiotensina II contribuye a la lesión pulmonar aguda, pues se ha visto que la sola unión a ECA-2 no conduce a una lesión pulmonar grave, como se observa con otros coronavirus 45. Además, otro estudio informó que la eliminación del SARS-CoV-2 es más lenta en pacientes con DM2, hallazgo que debe confirmarse en estudios más amplios 48.

Hasta el momento de la revisión, el Colegio Americano de Cardiología, la Asociación Americana del Corazón y la Sociedad Estadounidense de Hipertensión han recomendado que los pacientes continúen el tratamiento con su terapia antihipertensiva habitual incluyendo medicamentos que interfieren en el sistema renina-angiotensina-aldosterona 49.

Por otro lado, se sabe que existen dos tipos de linfocitos T CD4+ colaboradores que ejercen dos tipos de respuestas. Las TH1, responsables de la inmunidad celular o retardada, son efectivas para la eliminación de patógenos intracelulares y las TH2, responsables de la inmunidad humoral, son efectivas para la eliminación de microorganismos extracelulares y parásitos. Esta división está en función del panel de citoquinas que estos son capaces de secretar una vez activados; los linfocitos TH1 secretan interferón γ (IFN-γ) e interleuquina 2 (IL-2) y los TH2, IL-4 e IL-13.

La DM genera inmunosupresión al inhibir la quimiotaxis de neutrófilos, la fagocitosis y la muerte intracelular de microbios; existe así un retraso inicial en la activación de la inmunidad mediada por células TH1 y una respuesta hiperinflamatoria tardía 50. Por ejemplo, Kulcsar examinó los efectos de la DM en un modelo murino infectado con MERS-CoV y demostró que la enfermedad fue más grave y prolongada en ratones diabéticos machos y se caracterizó por alteraciones en el recuento de células T-CD4+ y respuestas anormales de citoquinas (como IL-17 elevada) 6.

La IL-17 induce inflamación del tejido estimulando principalmente la expresión de varias citoquinas proinflamatorias (IL-6, TNF-α, entre otras). La IL-6 es esencial para la diferenciación de novo de los linfocitos CD4+ colaboradores (TH17), induce la producción de otras citocinas proinflamatorias tales como IL-1β y, mediante su acción sobre la ciclooxigenasa 2 y la sin tasa del óxido nítrico sintetasa inducible, produce un incremento en la producción de la prostaglandina E2 y óxido nítrico por varios tipos celulares. En pacientes con COVID-19, los recuentos periféricos de células T CD4+ y CD8+ son bajos, pero con una mayor proporción de células CD4+ así como niveles elevados de citoquinas. Por tanto, es probable que los pacientes con DM2 experimenten respuestas de IFN antivirales reducidas y una activación retardada de Th1/ Th17 que contribuiría respuestas inflamatorias acentuadas 6.

La infección por SARS-CoV-2 y su gravedad en DM pueden explicarse por la concentración de partículas virales glicosiladas del virus y la presencia del receptor de ECA-2 glicosilada en el epitelio pulmonar, y el grado de respuesta inmune a la proteína spike del SARS-CoV-2 que ocurre a los 8-10 días después del inicio de los síntomas. La unión SARS-CoV-2 y ECA-2 también sugiere que la hiperglicemia no controlada prolongada, y no solo un historial de DM2, puede ser importante en la evolución de la enfermedad. Podría también considerarse que una respuesta inflamatoria hiperactiva por parte de los macrófagos M1 (proinflamatorios) con anticuerpos neutralizantes contra la proteína spike en los días 7 a 10 resultaría en SARS en pacientes susceptibles 50.

Tabla 3 Sistema de triaje para pacientes con pie diabético 

IDSA: Infectious Disease Society of America; DM: diabetes mellitus Adaptado de Rogers 68

Debe recordarse que los pacientes con DM2 padecen un cuadro de inflamación crónica de bajo grado que podría facilitar la tormenta de citoquinas, que a su vez sería la causa de los casos graves de neumonías COVID-19 y de la eventual muerte de muchos pacientes 51. La IL-6, entre los diferentes marcadores de inflamación (fibrinógeno, proteína C reactiva, dímero D) que se encontraron más elevados en los casos de COVID-19 con DM2, en comparación con aquellos sin DM2, merece especial atención 52.

Otro mecanismo adicional que explicaría la morbimortalidad en los pacientes con DM2 es la alta carga inflamatoria causada por COVID-19 que puede inducir inflamación vascular, miocarditis y arritmias cardíacas, por lo cual, los factores y condiciones de riesgo cardiovascular deben controlarse juiciosamente según las pautas basadas en evidencia 53,54.

MANEJO DE LA DM EN TIEMPOS DE COVID-19

Medidas para manejar COVID-19

Por ahora, es razonable considerar que las personas con DM tienen un mayor riesgo de complicación al desarrollar COVID-19. Es probable que la cardiopatía, nefropatía, la edad avanzada y la fragilidad coexistentes explique esta situación. Se sugiere las siguientes medidas para la prevención de esta enfermedad en pacientes con DM 55-57:

Medidas preventivas generales

  • Se debe alentar al lavado minucioso de las manos con agua y jabón. El uso de desinfectantes para manos a base de alcohol también es útil.

  • Es necesario practicar una higiene respiratoria adecuada cubriendo la boca y la nariz con el codo doblado o el tejido al toser o estornudar. Se debe evitar tocar la boca, la nariz y los ojos.

  • El contacto con una persona afectada debe ser minimizado. Se recomienda el uso de máscaras faciales, más aún si hay contacto con alguien con síntomas respiratorios.

  • Deben evitarse las visitas o viajes no esenciales a las principales áreas afectadas para restringir la propagación de la infección.

Medidas específicas en pacientes con DM

  • Mantener un buen control glicémico puesto que ayudaría a reducir el riesgo de infecciones y la gravedad de la enfermedad (por COVID-19); incluso disminuir la posibilidad de contraer una neumonía bacteriana agregada. Se requiere un monitoreo más frecuente de los niveles de glicemia capilar.

  • En aquellos casos en los que coexista la DM con enfermedades cardíacas o renales coexistentes se deberían tener cuidados especiales y mantener estable el estado cardiaco/renal.

  • La atención a la nutrición y la ingesta adecuada de proteínas es importante. Cualquier deficiencia de minerales y vitaminas debe ser atendida.

  • Puesto que el ejercicio mejora la inmunidad, debe fomentarse la actividad física dentro de casa y evitar lugares concurridos como gimnasios y piscinas.

  • Debe promoverse la vacunación contra la influenza y el neumococo, con el fin de disminuir la posibilidad de desarrollar una neumonía bacteriana secundaria luego de una infección viral respiratoria. No obstante, los datos de la epidemia viral actual no están disponibles.

Medidas en pacientes con DM y COVID-19

  • En caso una persona con DM desarrolle fiebre, tos o disnea, la autoridad de salud correspondiente debe ser notificada puesto que las pruebas para detectar COVID-19 están disponibles solo en lugares seleccionados.

  • Es necesario aislar a la persona afectada durante al menos 14 días o hasta que se resuelvan los síntomas (lo que sea más largo). Se deben seguir las pautas específicas dadas por las autoridades.

  • La mayoría de los pacientes tienen una enfermedad leve y pueden manejarse en casa. Se debe mantener la hidratación y se puede administrar tratamiento sintomático con paracetamol, inhalación de vapor, etc.

  • Los pacientes con DM tipo 1 deben medir la glicemia y la cetonemia/cetonuria con frecuencia si se presenta fiebre con hiperglicemia. Pueden ser necesarios cambios frecuentes en la dosis y el bolo correccional para mantener la normoglicemia.

  • Deben evitarse los agentes antihiperglicémicos que pueden causar disminución del volumen o hipoglicemia. Es posible que sea necesario reducir la dosis de medicamentos antidiabéticos orales (ADOs). Los pacientes pueden necesitar un monitoreo más frecuente de la glicemia y el ajuste de dosis.

Manejo de la DM2 en pacientes con COVID-19 hospitalizados

Hasta la fecha ninguna guía de manejo prepandemia ha tenido modificaciones determinantes por la pandemia de COVID-19

Hay datos preclínicos en modelos animales que demuestran una disfunción del sistema inmune (humoral y celular) en DM; existe un estado inflamatorio anormal en pacientes con DM y/o hiperglicemia, y una mayor susceptibilidad para que los pacientes con DM tengan una infección. La hiperglicemia es un factor importante para los pacientes con DM que influye en la incidencia y el curso de la sepsis. Es también un factor pronóstico importante cuando los pacientes tienen sepsis y no tienen DM. El control glicémico hospitalario óptimo requiere pruebas frecuentes de glicemia y para los pacientes con COVID-19, dado el riesgo de contagio, es comprensible que las pruebas realizadas sean pocas o subóptimas por lo que, en algunos países, se están realizando ensayos para evaluar el uso de sistemas de monitoreo continuo de glucosa (MCG) con el fin de minimizar el contacto 57-59.

Basado en la mayor mortalidad y proporción de enfermedad crítica en pacientes con DM y COVID-19, un buen control glicémico hospitalario es particularmente importante en el tratamiento integral. Debido a los rápidos cambios en la condición de algunos pacientes, el riesgo de cetoacidosis diabética (CAD) o estado hiperosmolar hiperglicémico (EHH) puede ocurrir durante el tratamiento. El monitoreo de la glicemia, la evaluación dinámica y el ajuste oportuno de las estrategias deben fortalecerse para garantizar la seguridad del paciente y promover la recuperación temprana de los pacientes 57.

El uso de corticoides eleva los niveles de glucosa en el 80% de los pacientes con DM y en muchos pacientes sin DM, lo que podría aumentar el riesgo de mortalidad en COVID-19. Si fuera necesario su uso, debe procurarse mantener la euglicemia con el objetivo de mantener una función pulmonar e inmunológica óptimas 59.

Recomendación glucémica individualizada

La terapia con insulina ha demostrado disminuir la inflamación. También se ha encontrado que un control glicémico demasiado intenso es perjudicial para los pacientes en UCI, especialmente en pacientes no quirúrgicos (la hipoglicemia es perjudicial para los pacientes críticos y se convierte también en un factor pronóstico negativo).

Deben recomendarse objetivos individualizados para el control de la glicemia. En la experiencia china, Wang propuso para los pacientes no seniles con COVID-19 leve los siguientes objetivos: glicemia en ayunas de 80-110 mg/dL, glicemia a las dos horas posprandial o aleatoria de 110-140 mg/dL. Para los pacientes mayores con COVID-19 leve o en uso de glucocorticoides: glicemia en ayunas de 110-140 mg/dL, glicemia a las dos horas posprandial o aleatoria: 140-180 mg/dL; y en casos graves o críticos de COVID-19, se debe lograr una glicemia en ayunas de 140-180 mg/dL y una glicemia a las dos horas posprandial o aleatoria de 140-250 mg/dL 58,59.

Como la DM y la hiperglicemia pueden conducir a un mayor riesgo de infección secundaria y mortalidad, se sugiere que el manejo de la glicemia debe valorarse y optimizarse mejor, por lo que se recomienda establecer un registro electrónico de glicemia y un sistema de consulta remota para utilizar de manera flexible los recursos profesionales (endocrinólogos) en todo el país, coordinar con nutricionistas y comedores de hospitales para ofrecer una dieta para personas con DM, proporcionar instrucciones de ejercicio en interiores, evaluar los niveles de ansiedad de los pacientes hospitalizados (la intervención psicológica debe llevarse a cabo) 57,60.

Rol de los fármacos antidiabéticos en el contexto COVID-19

Terapia farmacológica para DM2

Se debe utilizar un enfoque centrado en el paciente para guiar la elección de los medicamentos. Las consideraciones incluyen la edad, la gravedad de COVID-19, las comorbilidades y el riesgo de hipoglicemia. Para pacientes con COVID-19 leve, los regímenes de medicación previos deben evaluarse y seguirse según corresponda. Para casos comunes, se recomiendan inyecciones de insulina por vía subcutánea, incluidas las insulinas basal/preprandial de acción rápida o regímenes de insulina premezclados. Para pacientes graves y en estado crítico, la terapia con insulina por vía endovenosa puede ser el tratamiento preferido 58,59. La insulina es una opción segura en la mayoría de las circunstancias y sigue siendo la única terapia en DM1 y puede considerarse como una alternativa superior en DM2 que tienen un control glicémico deficiente.

La administración de insulina atenúa la expresión de ECA-2 45, mientras que agentes como los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (arGLP-1: liraglutida) y las tiazolidinedionas (pioglitazona) lo incrementan 45. No hay datos sobre los efectos diferenciales de los antidiabéticos orales en el curso de la enfermedad en COVID-19. Se recomienda que, en individuos hospitalizados con deterioro de la función renal, se suspenda el uso de pioglitazona, iSGLT2 y arGLP1, y considerar reducir o interrumpir la dosificación de metformina y sulfonilureas 61.

Papel de los iDPP-4 en pacientes con DM2 y COVID-19

Los iDPP-4 bloquean la descomposición de GLP-1, lo que aumenta la secreción de insulina y disminuye los niveles de glicemia en pacientes con DM2. Un metaanálisis mostró que las infecciones del tracto respiratorio superior no aumentaron significativamente con el tratamiento con iDPP-4 62. El inicio de un iDPP-4 tampoco se asoció con un mayor riesgo de infecciones del tracto respiratorio. Por el contrario, ejercía efectos antiinflamatorios y antiadipogénicos 63,64.

Los macrófagos, desde el punto de vista funcional, se dividen en dos grandes grupos. El tipo 1 (M1), o proinflamatorio, que secreta TNF-α, IL-1β, IL-12, promueven la generación de linfocitos TH1, especies reactivas de oxígeno y derivadas de óxido nítrico y pueden destruir células tumorales. El tipo 2 (M2) secreta interleuquinas antiinflamatorias (como la IL-10), promueve regeneración de tejidos y angiogénesis; se ha descrito que la inhibición de la DPP-4 y la consecuente actividad de GLP-1 regulan la polarización de macrófagos M1/M2 lo cual conlleva a una disminución de la infiltración de macrófagos, resistencia a la insulina e inflamación 64.

Sin embargo, DPP-4 puede representar un objetivo potencial para prevenir y reducir el riesgo y la progresión de las complicaciones respiratorias agudas que la DM2 puede agregar a la COVID-19 64. Si bien es cierto que ECA-2 es el principal receptor del SARS-CoV-2, un estudio reciente no descartó su interacción con CD26 o DPP-4; una posible interacción de DPP COVID-19 y diabetes mellitus 4 y el sistema renina-angiotensina (SRA) parece ser plausible, aunque no está completamente estudiada 64. En la actualidad, no hay pruebas suficientes a favor o en contra del uso de iDPP-4 en pacientes con DM y COVID-19.

TELEMEDICINA PARA EL MANEJO DE LA DM EN TIEMPOS DE COVID

Estudios respaldan el uso de la telemedicina (TM) en DM. Un metaanálisis realizado en China (n=3 514, con TM durante 3 - 60 meses) mostró una reducción en HbA1c de -0,37% en aquellos pacientes en los que se realizaba TM. Una revisión Cochrane en pacientes con DM (n=2 768) en los que se aplicó TM-ya sea interactiva, adicional o como una alternativa total o parcial a la atención convencional- mostró una reducción de HbA1c en -0,31%, en comparación con el grupo a que se le dio solo una atención convencional. En una revisión reciente que incluyó pacientes con DM2 (n=24 000) y DM1 (n=2 052), se estudiaron diferentes modos de TM. Hubo una reducción media general de HbA1c con TM en pacientes con DM1 (-0,12 a -0,86%) y DM2 (-0,01% a -1,13%) 65.La pandemia de COVID-19 ha estimulado agudamente la expansión de la TM y puede constituirse en un enfoque efectivo para el tratamiento de pacientes, incluso, con DM1 de inicio reciente 66.

No hay suficiente experiencia con DM y embarazo en pacientes con SARS-CoV-2 para hacer recomendaciones terapéuticas personalizadas; sin embargo, se han propuesto pautas de detección modificadas para la DM gestacional debido al acceso limitado a consultas regulares 67. Así mismo, siempre que sea posible y utilizando el juicio clínico, los médicos pueden usar TM para atender a las gestantes con el fin de reducir la exposición de pacientes y proveedores de atención médica. Esto puede incluir visitas iniciales y de seguimiento. Cuando se realizan visitas en persona como parte de la atención obstétrica de rutina, se debe hacer todo lo posible para compartir datos clínicos claves (peso, presión arterial). Los médicos pueden prepararse para las visitas virtuales pidiéndoles a las pacientes que envíen por correo electrónico los registros de glicemia antes de la visita y los carguen en su plataforma cuando estén disponibles. Los equipos interprofesionales de DM y embarazo también pueden considerar el uso de plataformas de videoconferencias para organizar clases virtuales de DM gestacional y enseñar la administración de insulina cuando esta sea necesaria 67.

OTROS ASPECTOS RELACIONADOS A DM Y COVID-19

Atención oftalmológica

La evaluación oftalmológica puede posponerse debido al riesgo potencial de infección por COVID-19 a través de la conjuntiva, si no es urgente 59.

Cuidados del pie

Los encargados del cuidado del pie tienen que adaptar rápidamente el nuevo sistema de atención a esta pandemia y proporcionar servicios de formas nuevas y únicas. Se recomienda implementar un sistema de triaje para las heridas de las extremidades inferiores y los problemas del pie diabético, lo que impulsará el lugar y la urgencia de la atención podológica 68. (Tabla 3)

Consideraciones sobre el uso de cloroquina/hidroxicloroquina en DM y COVID-19

Quatraro, en el año 1990, realizó un estudio en DM2 tratada con insulina o glibenclamida asociada a hidroxicloroquina (HCQ) durante seis meses y reportó una disminución de HbA1c de -3,3% comparado con el grupo que solo usó placebo, y una reducción en las dosis de insulina en un 30% 37.

Posteriormente se aprobó su uso para el tratamiento de DM en la India; teniendo en cuenta el riesgo mínimo de uso, una larga experiencia de uso en otras enfermedades, rentabilidad y fácil disponibilidad debe investigarse más su efecto en pacientes con DM y COVID-19 37. La HCQ puede interferir con la respuesta inflamatoria de macrófagos y tal vez influir en el curso de la enfermedad, en particular aquellos que rompen, pero no anulan completamente el equilibrio de M1 a M2, así como la carga viral, que parece estar temporalmente relacionada con el inicio del SDRA 37.

Se debe tener precaución ante posibles eventos de hipoglicemia con el uso de cloroquina/HCQ en estos sujetos. Las estrategias terapéuticas adaptadas al paciente, el monitoreo riguroso de la glucosa y la consideración cuidadosa de las interacciones farmacológicas podrían reducir resultados adversos 69,70.

Recomendaciones al alta hospitalaria y manejo de otras comorbilidades

Los pacientes con DM y COVID-19 serán puestos en cuarentena y no podrán visitar a sus médicos. Debe potenciarse los programas de TM que nos permita seguir a los pacientes que están en casa. Un mayor contacto con los médicos ayudará a los pacientes en COVID-19 en cuarentena a mantener o mejorar su control glicémico 71.

Una revisión reciente de los inhibidores del SRAA en pacientes con COVID-19 recomendó que, para evitar el exceso de riesgo cardiovascular, estos medicamentos se deben continuar en pacientes con riesgo o en tratamiento para COVID-19 72.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Fuente de financiamiento: autofinanciado.

Citar como: Paz-Ibarra J. Manejo de la diabetes mellitus en tiempos de COVID-19. Acta Med Peru. 2020;37(2):176-85. doi: https://doi. org/10.35663/amp.2020.372.962

Recibido: 04 de Mayo de 2020; Aprobado: 25 de Junio de 2020

Correspondencia: José Luis Paz Ibarra jose.paz1@unmsm.edu.pe

Contribuciones de autoría: JPI realizó la concepción y diseño del trabajo, recolección y/o obtención de los resultados, redacción del manuscrito, revisión crítica y aprobación de la versión final del artículo.

Potenciales conflictos de interés: ninguno.

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