INTRODUCCIÓN

El tétanos es un trastorno del sistema nervioso caracterizado por espasmos musculares causado por el Clostridium tetani, una bacteria anaerobia productora de toxinas ¹. A nivel mundial, la inmunización previene enfermedades, discapacidades y defunciones causadas por el tétanos, difteria, hepatitis B, sarampión, parotiditis, tos ferina, neumonía, poliomielitis, enfermedades diarreicas producidas por rotavirus, entre otras ². Sin embargo, en países en desarrollo como Colombia, es común que enfermedades como el tétanos sean una amenaza para las personas no inmunizadas ³.

La infección ocurre con la inoculación de las esporas de Clostridium tetani mediante el acceso a los tejidos blandos lesionados, luego el C. tetani se transforma en una bacteria vegetativa en forma de bastón y produce la metaloproteasa tetanospasmina (toxina tetánica). El progreso de la infección genera la llegada a la médula espinal y tronco encefálico a través del transporte axonal retrógrado dentro de la neurona motora, donde la toxina tetánica se secreta y entra a las interneuronas inhibitorias adyacentes, donde bloquea la neurotransmisión por su acción de escisión en las proteínas de la membrana involucradas en la neuroexocitosis ^4,5. El efecto total de la toxina es la inactivación de la neurotransmisión inhibitoria que normalmente modula las células del asta anterior y la contracción muscular. Esta pérdida de inhibición de las células del asta anterior y las neuronas autónomas da como resultado un aumento del tono muscular, espasmos dolorosos e inestabilidad autónoma generalizada ^6,7.

Por la alta letalidad del tétanos en Colombia (30% a 100%) y la existencia de diferencias en la calidad de la atención o el acceso a unidades de cuidados intensivos ⁸, es importante incluir medidas para educar e incentivar a la comunidad a acceder a los servicios de salud para la respectiva inmunización de los niños, en particular aquellos que no se encuentren inmunizados, y de la profilaxis con el toxoide tetánico ante heridas sucias y contaminadas. Por otro lado, es indispensable la buena comunicación y la promoción para dar a conocer el valor de la vacunación a edades tempranas y el peligro de la enfermedad ².

La toxina botulínica se ha utilizado previamente con éxito para tratar la espasticidad, el trismus, aspiración pulmonar, anorexia y la disfagia orofaríngea inducida por tétanos; además de disminuir el uso de relajantes musculares que afectan el estado de conciencia ^9,10. A continuación, presentamos el caso de una paciente adulta mayor con la forma generalizada de la enfermedad.

REPORTE DE CASO

Paciente mujer de 81 años procedente del área rural del departamento del Huila (municipio de Campoalegre, Colombia), quien ingresó al servicio de medicina interna de urgencias del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo el día 8 de agosto de 2019 referida de un centro de salud de primer nivel de atención, bajo la sospecha de neuroinfección dada por fiebre, rigidez de nuca e incapacidad para la apertura de la boca. Dentro de los antecedentes de importancia presenta diabetes mellitus, artrosis y osteoporosis, y de profesión cesante (Figura 1A).

Figura 1 A. Se observa el trismo severo secundario a la espasticidad de músculos maseteros (flechas rojas) y músculos pterigoideos (flechas verdes), rigidez de nuca para la cual requirió de traqueostomía (flecha negra) antes de la aplicación de la toxina botulínica. B. Se aprecia en la imagen mejoría del trismo severo con relajación de los grupos musculares maseteros y pterigoideos (flechas negras) y con logro de la apertura de la vía oral de aproximadamente de 3 cm (flechas verdes) después de la aplicación de toxina botulínica. 

Su cuadro clínico se inició con traumatismo craneal secundario a caída desde su propia altura sin pérdida del estado de conciencia, el 1 de agosto de 2019, siete días después del traumatismo inició sensación de alza térmica en reiteradas ocasiones sin mejoría con antipiréticos hasta el ingreso a la institución y al décimo día se agregó rigidez de nuca, con espasticidad en las cuatro extremidades a predominio de miembros inferiores y trismo. Es ingresada a la institución con el diagnóstico de meningitis del adulto mayor, se inicia manejo con antibioticoterapia empírica con vancomicina 1 gr vía endovenosa cada ocho horas, ceftriaxona 2 g vía endovenosa cada 12 horas, metronidazol 500 mg vía endovenosa cada ocho horas y ampicilina 4 gr vía endovenosa cada cuatro horas. Asimismo, se trató el dolor generalizado con paracetamol 1 g vía oral cada seis horas y dipirona 1 g vía endovenosa cada ocho horas.

Dentro de los exámenes de laboratorios se realiza biometría hemática con presencia de leucocitosis con neutrofilia, sin alteración de la línea celular roja ni de las plaquetas. Además se realizó una punción lumbar mostrando un líquido cefalorraquídeo (LCR) con las siguientes características: hiperproteinorraquia, sin celularidad y panel infeccioso negativo (Tabla 1) resto de paraclínicos e imágenes diagnósticas como tomografía de cráneo simple y radiografía de tórax no mostraron alteración alguna. Luego de 14 días por inminencia de falla ventilatoria requirió de intubación orotraqueal y traslado a la unidad de cuidados intensivos (UCI), se realizó traqueostomía y gastrostomía temprana. El día 15 desde el inicio de los síntomas, fue reevaluada y se diagnosticó de tétanos generalizado, descartando la posibilidad de meningitis por las características del LCR, inmediatamente posterior al diagnóstico se inicia manejo con inmunoglobulina humana antitetánica (proteínas humanas gammaglobulina con potencia mínima antitetánica hyperte) 250 UI vía intramuscular y 250 UI intratecal.

Tabla 1 Características de los exámenes de laboratorio de extensión solicitados al ingreso de la hospitalización de la paciente y sus resultados. 

INR: international normalized ratio; CPK: creatina fosfocinasa; BAAR: bacilos acidorresistentes.

Luego de 31 días de vigilancia médica en UCI es trasladada al servicio de hospitalización del paciente crónico por mejoría clínica como parte de la continuidad integral de la atención y del manejo del paciente. El servicio de medicina física y rehabilitación valora de forma integral a la paciente, enfatizando en el examen físico osteomuscular con evidencia de cuellos de pie con posicionamiento en equino y que pasivamente no logran llegar a neutro. Al examen físico neurológico, se apreció apertura ocular al llamado (somnolienta), respondía al estímulo doloroso al localizarlo con sus miembros superiores, principalmente el derecho, realizaba agarres gruesos con esa mano, no movilizaba sus miembros inferiores activamente y se encontró con hipertono marcado ambos miembros inferiores, reflejos músculo tendinosos aumentados, respuesta plantar flexora bilateral, sin control cefálico y sin control de tronco. En músculos de la masticación presentó hipertonía en maseteros, no lograba realizar apertura oral voluntaria (el soporte nutricional se brindaba por gastrostomía), no contaba con intención comunicativa, pero si presentaba comprensión verbal e impresionaba intentar obedecer órdenes sencillas. Asimismo, presentaba dolor intenso al intentar movilizar articulaciones de miembros inferiores. Al terminar la valoración integral se clasifica a la paciente según la escala de severidad de Ablett en grado III ¹¹, por lo que se indicó manejo con terapia física, ocupacional y del lenguaje, además de aplicación de toxina botulínica como pilar en el proceso de rehabilitación 300 UI repartida en los músculos maseteros, cuádriceps, isquiotibiales y gastrocnemio medial izquierdo (Tabla 2). Se reevaluó a las cuatro semanas, pasando de un grado de Ablett III a I, con evidencia de mejoría clínica significativa (Figura 1B).

Tabla 2 Distribución de la aplicación de la toxina botulínica tipo A en unidades internacionales (UI) y grupos musculares a los que se indicó su uso con lateralidad y requerimiento de una o dos dosis. 

Al no tener criterios de hospitalización se decidió el egreso del paciente a los 98 días de hospitalización, indicándose al alta una nueva aplicación de toxina botulínica 200 UI en los músculos maseteros e isquiotibiales (Tabla 2) y manejo ambulatorio con pregabalina 75 mg vía oral y diazepam 10 mg cada 24 horas, ambas en la noche. Por otra parte, se indicó continuar con tratamiento integral en consulta externa de los servicios de neurología, medicina física y rehabilitación, medicina interna, infectología, nutrición, terapia física, terapia ocupacional y terapia del lenguaje.

DISCUSIÓN

El tétanos se presenta con una incidencia de 2 por 100 000 en los países en desarrollo y la población más afectada son los recién nacidos y la población joven, es infrecuente que en los países industrializados donde se han establecido programas sanitarios que incluyen inmunización se presenten casos de tétanos. Sin embargo, la mayoría de los pacientes que son diagnosticados con esta enfermedad es porque han sido mal vacunados o existe un déficit en autocuidado ^11,12.

El tétanos se presenta en la mayoría de los casos de tipo generalizado y compromete el músculo esquelético y afecta los músculos cerca de la herida por donde ingreso la toxina, a pesar de ser una enfermedad rara debe diagnosticarse ante la presencia de rigidez generalizada, trismus y espasmos convulsivos dolorosos de los músculos esqueléticos ¹³.

El tratamiento de los espasmos musculares es fundamental en pacientes con tétanos, ya que pueden generar una insuficiencia respiratoria , aspiraciones, laringo espasmos, acidosis láctica y un gran consumo energético, por lo tanto, deben de ser una prioridad en el manejo del paciente ¹⁴, en el caso que describimos el tratamiento inicial con diazepam logro una disminución de los espasmos musculares, ya que las benzodiacepinas son los fármacos de primera línea a utilizar en esta enfermedad ¹⁵, pero en caso de que no se logre una repuesta con este grupo de fármacos, se pueden agregar bloqueadores neuromusculares como vecuronio^1,5. La analgesia se proporcionó inicialmente con paracetamol y dipirona; no obstante, en ciertos momentos de la hospitalización se utilizó morfina como rescate. Asimismo, se indicó el sulfato de magnesio como medida para la estabilización del sistema nervioso autónomo.

Dentro del proceso de rehabilitación se ordenó terapia física, terapia ocupacional, terapia respiratoria y terapia del lenguaje para un manejo integral, además de soporte nutricional por gastrostomía por el trismo severo. Se realizó una revisión de la literatura, en la cual se describe el uso de toxina botulínica tipo A para el manejo de la espasticidad generalizada y el trismus, con mejoría del dolor, del patrón respiratorio, de la disfagia orofaríngea causada por el tétanos con aumento de la alimentación por vía oral, disminución de caries dental, entre otras ^7-10.

Las toxinas botulínicas entran en las terminales nerviosas de las neuronas motoras inferiores ^16,17, estas toxinas son metaloproteinasas de zinc que atacan las proteínas de las vesículas sinápticas, pero lo hacen de manera diferencial: la toxina botulínica A escinde la proteína asociada al sinaptosoma (SNAP-25), las toxinas botulínicas B, D, F y G escinden la sinaptobrevina (que también es atacada por el tétanos toxina); y la toxina botulínica C escinde SNAP-25 y sintaxina ¹⁴. En comparación con la toxina tetánica, las toxinas botulínicas experimentan menos transporte axonal y transsináptico, aunque parece que ocurre algún transporte ¹⁸. Por lo tanto, los efectos de las toxinas botulínicas permanecen bastante limitados a los terminales nerviosos de las neuronas motoras inferiores, inhibiendo la liberación de acetilcolina y la activación de los músculos voluntarios.

En conclusión, el uso de la toxina botulínica tipo A puede disminuir y aliviar la espasticidad y el trismo inducido por tétanos generalizado como el caso de esta paciente. Podría reducir la necesidad de benzodiacepinas y relajantes musculares de acción central que pueden causar múltiples efectos secundarios como la somnolencia, confusión, especialmente en los adultos mayores. Por esta razón, la toxina tendría un papel fundamental en el proceso de rehabilitación integral de los pacientes, mejorando sus actividades básicas cotidianas, patrones motores y reducción de la hiperactividad muscular en pacientes con tétanos generalizado.