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Acta Médica Peruana

versión On-line ISSN 1728-5917

Acta méd. Peru vol.37 no.2 Lima abr-jun 2020

http://dx.doi.org/10.35663/amp.2020.372.1030 

Carta al editor

Sobre las recomendaciones del Ministerio de Salud para el tratamiento farmacológico de la COVID-19 en el Perú

Regarding the MINSA recommendations on the pharmacological treatment of COVID-19 in Peru

Julio A. Chirinos1  , Médico internista, médico cardiólogo
http://orcid.org/0000-0001-9035-567

Vicente F. Corrales-Medina2  , Médico internista, médico infectólogo
http://orcid.org/0000-0002-9691-491X

Gustavo Heresi-Dávila3  , Médico internista, médico neumólogo e intensivista
http://orcid.org/0000-0002-9797-2599

Adrian V. Hernandez4 

Germán Málaga5  , Médico internista
http://orcid.org/0000-0002-7828-300X

Jorge M. Mallea6 

J. Jaime Miranda7  8 
http://orcid.org/0000-0002-4738-5468

Oscar O. Morey9  , Médico internista, médico endocrinólogo
http://orcid.org/0000-0001-9599-5415

Juan E. Rodríguez-Mori10  , médico nefrólogo
http://orcid.org/0000-0002-9794-0327

Jesús E. Salinas-Gamero11  , médico neumólogo e intensivista
http://orcid.org/0000-0001-9517-2427

José Serpa-Alvarez12  , Médico internista, médico infectólogo
http://orcid.org/0000-0001-8179-7290

Alvaro Taype-Rondan13  , médico epidemiólogo
http://orcid.org/0000-0001-8758-0463

Carol Zavaleta14 
http://orcid.org/0000-0003-4969-8959

1Universidad de Pensilvania. Filadelfia, Estados Unidos.

2Universidad de Ottawa, Ottawa, Canadá.

3Clínica Cleveland. Cleveland, Ohio, Estados Unidos.

4Escuela de Farmacia, Universidad de Connecticut, Connecticut, Estados Unidos.

5Unidad de Conocimiento y Evidencia (CONEVID), Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.

6Clínica Mayo. Jacksonville, Florida, Estados Unidos.

7CRONICAS, Centro de Excelencia en Enfermedades Crónicas, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.

8The George Institute for Global Health, UNSW. Sidney, Australia.

9Sanford Health Sioux Falls. Dakota del Sur, Estados Unidos.

10Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren. Lima, Perú.

11Universidad Católica de Santa María. Arequipa, Perú.

12 Baylor College of Medicine. Houston, Texas, Estados Unidos.

13 Universidad San Ignacio de Loyola. Lima, Perú.

14 Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.

Sr. Editor,

Hemos seguido con atención la evolución de la COVID-19 en el Perú, las recomendaciones de tratamiento de la enfermedad por el comité de expertos del Ministerio de Salud (MINSA), y las declaraciones públicas sobre el tema de varios expertos. Esta carta deriva de nuestra opinión profesional y no constituye la posición oficial de nuestras instituciones clínicas o académicas.

Dada la crisis de salud pública que trajo consigo la COVID-19, el MINSA recomendó tempranamente el uso de hidroxicloroquina e ivermectina 1,2. Después de que las recomendaciones fueron formuladas, en el caso de la hidroxicloroquina, se han concluido estudios importantes que reportan la falta de efectividad de este medicamento para tratamiento y prevención de la COVID-19 3,4 y que por el contrario, sugieren un riesgo de toxicidad en pacientes con esta infección, particularmente toxicidad cardíaca, sobre todo cuando se utiliza simultáneamente con azitromicina (un antibiótico que también es recomendado en los protocolos del MINSA para el tratamiento de la COVID-19) 5-8. Basados en la evidencia de falta de eficacia, y en su riesgo de toxicidad, creemos que la recomendación de utilizar hidroxicloroquina en la COVID-19 debe ser reevaluada y descontinuada lo antes posible.

En el caso de la ivermectina, también ha quedado claro que los escasos estudios disponibles en los que se basa el entusiasmo por el uso de este medicamento para tratar la COVID-19 tienen severas limitaciones 9. La ivermectina, un medicamento comúnmente utilizado en el tratamiento de enfermedades causadas por parásitos, ha demostrado tener un efecto contra el virus que causa la COVID-19 en experimentos de laboratorio utilizando cultivos de células de mono 10. Sin embargo, las concentraciones necesarias para lograr un efecto antiviral en estos experimentos fueron aproximadamente 35 a 100 veces mayores que las que se alcanzan en humanos con las dosis actualmente recomendadas para uso médico. Es decir, es muy improbable que en pacientes con la COVID-19 que reciben las dosis que actualmente se consideran seguras en humanos, se produzca el efecto antiviral observado en los experimentos con células de mono. Por otro lado, aunque es cierto que las dosis de ivermectina que actualmente se usan en humanos son consideradas seguras (es decir, de bajo riesgo de efectos adversos severos), es preciso señalar que esta presunción proviene del uso de ivermectina en pacientes que no llegan al nivel de compromiso agudo que se observa en pacientes con esta infección, y que usualmente no tienen otras enfermedades crónicas preexistentes (del corazón, pulmones, riñones, hígado, sangre, etc.) que son más comunes en pacientes con la COVID-19.

Por otro lado, se debe tener en cuenta que se desconocen las posibles interacciones entre la ivermectina y múltiples medicamentos que se usan en pacientes con la COVID-19, sobre todo en aquellos que tienen enfermedades crónicas o están en la unidad de cuidados intensivos. Por estos motivos, creemos que el uso clínico de la ivermectina para el tratamiento de la COVID-19, como actualmente se recomienda, no está justificado y tiene un perfil de riesgo-beneficio muy incierto. Basados en una evaluación cuidadosa de la evidencia disponible, creemos que se debe descontinuar la recomendación del uso rutinario de ivermectina para tratar o prevenir la COVID-19, y restringir su uso a estudios de investigación debidamente justificados, controlados, monitorizados y regulados. Al mismo tiempo, no podemos dejar de reconocer la autonomía de los médicos peruanos para considerar el uso compasivo de este medicamento y por eso también se debe establecer un sistema de vigilancia de efectos adversos para aquellos pacientes con la COVID-19 que aún reciban ivermectina.

Es necesario reconocer que el uso de medicamentos con una pobre o desfavorable evidencia de eficacia en la COVID-19 como la hidroxicloroquina y la ivermectina, no solo tiene riesgos de potenciales efectos adversos, sino que también trae consigo un costo económico y un potencial costo de oportunidad para la implementación de otras intervenciones con eficacia establecidas como: lavado de manos, distanciamiento social y uso de mascarillas, pues las personas asumen un efecto protector e incluso profiláctico de la ivermectina, recomendación que ni siquiera ha sido evaluada.. La nota de prensa del ensayo controlado aleatorizado RECOVERY 11 describió que dexametasona oral o intravenosa, una intervención de bajo costo y ampliamente disponible, trajo consigo un efecto sustancial de reducción de la mortalidad en pacientes hospitalizados con COVID-19 que requirieron ventilación mecánica o soporte con oxígeno, aunque aún se requiere evaluar los resultados completos de este estudio para tener una opinión más informada. Con relación al remdesivir, resultados de ensayos controlados aleatorizados, uno completo 12 y uno preliminar 13, en pacientes con la COVID-19 hospitalizados con neumonía e insuficiencia respiratoria indican que remdesivir intravenoso acortó la enfermedad (reducción en el tiempo a la recuperación hospitalaria vs. placebo, o el tiempo al que los pacientes ya no requerían oxígeno o cuidado médico continuo

con cinco días de tratamiento vs. diez días de tratamiento). Un tercer estudio aleatorio más pequeño no demostró mejoría clínica (acortamiento de la enfermedad) estadísticamente significativa 14. Un cuarto ensayo controlado aleatorizado 15 ha sido reportado sólo como nota de prensa y falta la publicación final. Hasta el momento, no se ha demostrado que remdesivir disminuya la mortalidad de pacientes con COVID-19. Enfatizamos el alto costo del remdesivir comparado con la dexametasona.

En la Tabla 1 presentamos un contrapunto a argumentos comúnmente utilizados en favor del uso de hidroxicloroquina e ivermectina en el tratamiento de la COVID-19. En el Material suplementario, Apéndice 1 resumimos algunos conceptos útiles para el lector general que desea evaluar la evidencia a favor o en contra de estos medicamentos; en el Apéndice 2 declaramos nuestros conflictos de interés.

Tabla 1 Contrapuntos y propuestas a argumentos comúnmente utilizados para usar hidroxicloroquina e ivermectina en la COVID-19. 

FDA: Food and Drug Administration; COVID-19: enfermedad por coronavirus

La respuesta del Gobierno del Perú a la COVID-19 ha tenido muchos aciertos que merecen amplio reconocimiento, en especial cuando se toman en cuenta los múltiples retos que implica una respuesta coordinada a esta pandemia. Sin embargo, enfocándonos solamente en el manejo clínico de la COVID-19, creemos que las recomendaciones ministeriales actuales para el tratamiento de esta enfermedad deben modificarse urgentemente, y se debe establecer una evaluación más rigurosa y dinámica para su tratamiento en el Perú, para beneficio de nuestra población. En este contexto, creemos que la hidroxicloroquina e ivermectina deben ser descontinuadas de los actuales protocolos clínicos para la COVID-19 y se debe enfatizar el uso de otros medicamentos con beneficio comprobado. Esperamos contribuir positivamente a la discusión de este asunto tan importante para nuestro país, sin ánimo de disminuir el mérito de las autoridades de salud, expertos del MINSA y los miles de colegas que con gran esfuerzo y dedicación tratan a nuestros enfermos en los varios centros de salud del Perú.

Para concluir, consideramos que es importante reconocer que las modificaciones de recomendaciones médicas en el contexto de una pandemia de tan rápido curso como la actual son perfectamente aceptables y no deben tener una connotación negativa, ya sea política o médica. Finalmente, creemos que el Perú se encuentra, por la capacidad de coordinación de políticas para el tratamiento de la COVID-19 en sus redes hospitalarias, en posición de ejecutar, de manera rápida, ensayos clínicos de alta calidad y gran escala para evaluar nuevas potenciales terapias para la COVID-19 de modo que se pueda contribuir al avance del conocimiento en la lucha mundial contra esta pandemia.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ministerio de Salud del Perú. Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de personas afectadas por COVID-19 en el Perú. Resolución Ministerial N° 193-2020-MINSA (Internet). Lima: MINSA; 13 de abril de 2020 (citado el 17 de junio de 2020). Disponible en: https://www.gob.pe/institucion/minsa/normas-legales/473575-193-2020-minsa. [ Links ]

2. Ministerio de Salud del Perú. Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de personas afectadas por COVID-19 en el Perú. Resolución Ministerial N° 270-2020-MINSA (Internet). Lima: MINSA; 8 de Mayo de 2020 (citado el 17 de junio de 2020). Disponible en: https://www.gob.pe/institucion/minsa/normas-legales/563764-270-2020-minsa . [ Links ]

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15. Gilead press release: Gilead Announces Results From Phase 3 Trial of Remdesivir in Patients With Moderate COVID-19 (Internet). Gilead; 2020 (citado el 17 de junio de 2020). Disponible en: https://www.gilead.com/news-and-press/press-room/press-releases/2020/6/gilead-announces-results-from-phase-3-trial-of-remdesivir-in-patients-with-moderate-covid-19. [ Links ]

Fuente de financiamiento: autofinanciado.

Citar como: Chirinos JA, Corrales-Medina VF, Heresi- Dávila G, Hernandez AV, Málaga G, Mallea JM, et al. Sobre las recomendaciones del Ministerio de Salud para el tratamiento farmacológico de la COVID-19 en el Perú. Acta Med Peru. 2020;37(2): 231-5. doi: https://doi.org/10.35663/amp.2020.372.1030

Recibido: 21 de Junio de 2020; Aprobado: 25 de Junio de 2020

Correspondencia Germán Málaga Rodríguez german.malaga@upch.pe

Contribuciones de autoría: según lo descrito en el Material Suplementario, Apéndice 2.

Potenciales conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés.

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