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INTRODUCCIÓN
Globalmente, se ha descrito un gran aumento en la prevalencia de las condiciones crónicas no transmisibles, incluyendo, pero no limitado a, obesidad 1, alteraciones del colesterol 2, presión arterial 3 y diabetes mellitus tipo 2 4, con el resultante aumento de muertes asociadas a estas condiciones y sus consecuencias 5.
La transición epidemiológica es el término acuñado para referirse al cambio en los patrones de enfermedad -por lo tanto, en las causas de muerte- que ocurren en diferentes países. Esta información y su evaluación pueden tener implicancias en el diseño de intervenciones y políticas de salud pública 6. De acuerdo con eso, las enfermedades infecciosas como causa de muerte han sido reemplazadas por las enfermedades no transmisibles como el grupo de condiciones que son el contribuidor principal de carga de enfermedad en el mundo 7,8.
Se ha asumido que la transición epidemiológica ya ha ocurrido -o viene ocurriendo- en todos los países; sin embargo, no se ha tomado en cuenta las variaciones que existirían entre los mismos e incluso dentro de un mismo país. Por ejemplo, Chile ha sido clasificado como un país en postransición, aunque aún persisten algunas enfermedades infecciosas que corresponden a una fase de transición 9. Similarmente, de acuerdo con un reporte del año 2009 en el que se usaron datos de mortalidad de 1996 al 2000, el Perú estaba en la etapa de transición con una doble carga de enfermedad; es decir, existía tanto la presencia de condiciones infecciosas y no transmisibles, aunque con una ligera predominancia de estas últimas. Así, para este periodo, un poco más de la mitad de las muertes fueron atribuidas a enfermedades no transmisibles y un tercio a condiciones infecciosas 10.
Para invertir apropiadamente los escasos recursos de los países de ingresos bajos y medios, como el Perú, es necesario realizar la vigilancia y el monitoreo periódicos de las causas de mortalidad tanto a nivel nacional, como regional. La gran variedad demográfica y geográfica que existe en el Perú hace pensar que el proceso de transición podría ser distinto en cada una de las regiones del país. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue describir el patrón de mortalidad existente en el Perú, tanto a nivel nacional como regional usando los registros nacionales de mortalidad desde el 2003 hasta el 2016.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño de estudio y fuentes de datos
Este es un análisis secundario que utilizó la información de los registros nacionales de mortalidad desde el 2003 al 2016. Los registros nacionales de defunción son colectados por el Ministerio de Salud (MINSA). El MINSA recolecta la información sobre mortalidad a nivel nacional usando tres diferentes fuentes:
(1) los registros de todos los establecimientos de salud, (2) el Registro Nacional de Identificación y Estado Civil (RENIEC), y (3) la información del Ministerio Público 11-13.
De acuerdo con la ley peruana, todo certificado de defunción debe ser acopiado a nivel regional y luego enviado a la oficina central del MINSA. Dado que el sistema de salud peruana es fragmentado, la información que se colecta en el sistema del Ministerio de Salud y del Gobierno Regional es más probable que llegue a la oficina central del MINSA y, por lo tanto, tomada en cuenta cuando se realizan los reportes de mortalidad 14. Sin embargo, la información colectada en los otros sectores del sistema (por ejemplo, la Seguridad Social (EsSalud), las Fuerzas Armadas y Policía o el sector privado) puede llegar tarde o no llegar y, por lo tanto, no estar reflejada en las bases de mortalidad nacional.
De otro lado, el Ministerio Público registra las muertes violentas, tales como los accidentes, homicidios o aquellas muertes sospechosas de serlo (aquellas muertes sin una condición médica previa). No obstante, la información es incompleta y no siempre llega a la oficina central del MINSA. Finalmente, la RENIEC mantiene un registro de los eventos vitales del país, tales como nacimientos y fallecimientos.
Dado las múltiples etapas que la información sigue para llegar a las bases de datos nacionales, puede existir subreporte, el cual podría afectar la interpretación de los resultados aquí presentados (por ejemplo, la cobertura de los registros nacionales de mortalidad fue de 53,8 %, y este puede variar ampliamente de 21,9 % a 80,7 %, según la región) 15.
Variables de estudio
Para garantizar la comparabilidad de los datos analizados, nuestro análisis siguió la clasificación de la Carga Mundial de Enfermedad 2017 (GBD, por sus siglas en inglés: Global Burden of Disease), la cual se encuentra disponible en la web del Instituto para las Métricas de Salud y Evaluación (IHME por sus siglas en inglés: Institute for Health Metrics and Evaluation) 16.
Brevemente, al inicio se descartó información considerada como código "basura" de acuerdo con los criterios de GBD (ver la tabla 1 del Material suplementario). Ejemplos de los códigos basura incluyeron las causas no especificadas como síndrome compartimental no traumático de causa no especificada, embolismo crónico, espondilopatías, entre otros. Luego, la información fue agrupada de acuerdo con el código de la causa básica de muerte de la Clasificación Internacional de Enfermedades X (CIE-10). Para esto, igualmente se siguió la clasificación del GBD 2017. Se definieron cinco grupos generales de causa de muerte: (1) muertes debidas a enfermedades no transmisibles (por ejemplo, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular), (2) muertes debidas a enfermedades infecciosas (por ejemplo, infección por VIH o tuberculosis), (3) muertes maternas y neonatales, (4) muertes debidas a causas nutricionales, y (5) muertes por accidente y lesiones (incluidas las muertes violentas o por envenenamiento). Este proceso se repitió para cada uno de los años de estudio establecidos (desde el 2003 hasta el 2016). Los códigos CIE-10 usados para esta categorización se encuentran disponibles en la página web del estudio GBD 2017 16.
Otras variables consideradas para el análisis fueron: sexo del occiso (varón frente a mujer), la región donde ocurrió la muerte (25 regiones del Perú: 24 departamentos y una provincia constitucional) y el año de muerte (desde el 2003 al 2016).
Análisis estadístico
La limpieza y análisis fue realizado usando códigos en STATA v16.0 para Windows (StataCorp, College Station, TX, USA), mientras que las figuras fueron realizadas en Microsoft Excel 2019 (Microsoft Office, WA, US).
Se usaron frecuencias absolutas y relativas para describir las cinco categorías de interés de nuestro estudio por año, en forma nacional y por sexo. Se usó la prueba de Mann-Kendall (prueba tau) para evaluar las tendencias en las causas de muerte de acuerdo a los años de estudio 17.
Finalmente, se estableció una lista de orden de acuerdo con las tres causas más frecuentes de muerte ocurridas en el 2003, 2009 y 2016 por cada región de estudio. Esto se hizo con la finalidad de informar si hubo alguna transición en la causa de muerte en el tiempo y por región.
RESULTADOS
Características de la base de datos
Según los registros de mortalidad, entre el 2003 y 2016, hubo un total de 1 295 290 muertes a nivel nacional, incluyendo ambos sexos y todas las edades. Luego, se excluyeron 597 253 registros (46,1 % del total) por contener códigos "basura" de acuerdo con el GBD 2017. Durante los años evaluados, los "códigos basura" se redujeron de 53,9 % en el 2003 a 44,6 % en el 2016 (valor de p de tendencia: < 0,001). Así, un total de 698 037 muertes entraron en el análisis. De estas muertes, 380 744 ocurrieron en varones. Lima reportó el mayor número de las muertes (n = 229 410; 32,9 %).
Patrones de mortalidad
A nivel nacional, para el año 2003, 63,9 % de las muertes ocurridas fueron por enfermedades no transmisibles, mientras que 16,9 % fueron por causas infecciosas, 8,8 % por accidentes y lesiones, 7,6 % por causas maternas y neonatales, y 2,8 % por causas nutricionales. Hacia el 2016, 83,6 % de las muertes fueron debidas a enfermedades no transmisibles (valor de p para tendencia < 0,001), mientras que 8,6 % fueron por causas infecciosas (valor de p para tendencia < 0,001), 5,4 % por accidentes y lesiones (valor de p para tendencia <0,001), solo 0,2 % por causas maternas y neonatales (valor de p para tendencia < 0,001), y 2,2 % por causas nutricionales (valor de p para tendencia = 0,02). La Figura 1 muestra el detalle de cómo variaron las causas de muerte a través del tiempo evaluado.
De acuerdo con el sexo (Tabla 1), las causas no transmisibles se incrementaron de 61,3 % en el 2003 a 80,5 % en el 2016 en varones, mientras que este incremento fue de 67,0 % a 87,0 % en mujeres en el mismo lapso (valor de p para tendencia < 0,001 para ambos casos). De otro lado, las causas infecciosas de muerte cayeron de 17,3 % y 16,4 % en el 2003 a 9,8 % y 7,2 % en el 2016 en varones y mujeres, respectivamente (valor de p para tendencia <0,001 para ambos casos). Los detalles de dichos cambios se muestran en la Tabla 1.
Patrones de mortalidad por región
Las enfermedades no transmisibles fueron la primera causa de muerte en todas las regiones del Perú en el 2003 (rango: 35,9 % en Madre de Dios - 77,9 % en La Libertad), así como lo fueron en el 2016 (rango: 42,5 % en Ucayali - 89,7 % en el Callao).
Para el 2016, las enfermedades infecciosas fueron la segunda causa más común de muerte en algunas regiones tales como: Ancash (9,8 %), Arequipa (9,9 %), Ayacucho (10,5 %), Cajamarca (8,5 %), Callao (8,2 %), Huancavelica (11,1 %), Huánuco (7,9 %), Ica (5,8 %), Junín (9,4 %), Lambayeque (7,0 %), Lima (8,3 %), Loreto (17,0 %), Moquegua (14,4 %), Piura (6,8 %), Puno (12,0 %), San Martín (8,0 %), Tacna (10,7 %), Tumbes (14,0 %), y Ucayali (24,7 %). Sin embargo, en otras regiones, para el 2016, la segunda causa más común de muerte fueron los accidentes y lesiones: Amazonas (13,8 %), Apurímac (12,1 %), Cusco (15,2 %), La Libertad (5,8 %), Madre de Dios (33,2 %), y Pasco (19,4 %). Los detalles de los patrones de mortalidad y el orden según frecuencia se encuentran en la Tabla 2.
DISCUSIÓN
Hallazgos principales
Nuestros hallazgos apuntan a que el Perú se encuentra en la etapa postransición epidemiológica, donde más del 80 % de las muertes ocurridas son debido a enfermedades no transmisibles para el 2016 (por ejemplo: accidente cerebrovascular, enfermedad isquémica coronaria, enfermedades respiratorias crónicas, diabetes mellitus tipo 2, entre otras). Este hallazgo es válido tanto para varones como mujeres, así como para las 25 regiones del país, donde las enfermedades no transmisibles son la primera causa de muerte. Todavía las enfermedades infecciosas juegan un rol secundario preponderante en algunas regiones de la Selva, como en Loreto y Ucayali, pero no en Madre de Dios, donde el segundo lugar es ocupado por los accidentes y lesiones.
Comparación con otros estudios
Un estudio reciente evaluó el perfil de mortalidad en adultos de 10 países de Latinoamérica, incluyendo el Perú 18; los autores concluyeron que, si bien los niveles de mortalidad fueron diferentes entre países, los patrones de mortalidad debido a la causa de muerte fueron similares. Según este reporte, Perú se encuentra en una fase intermedia en la transición epidemiológica, quizás debido a que solo se enfocaron en las causas de muerte ocurridas en adultos, en los años de vida perdidos en la adultez, y en causas de muerte específicas según el CIE-10 (diabetes, enfermedades del sistema respiratorio, enfermedades del sistema circulatorio, neoplasias, causas externas, VIH/SIDA, otras infecciones y enfermedades parasitarias, y otras causas no incluidas en los previos grupos). Nuestro trabajo, sin embargo, siguió la clasificación del estudio de GBD como se ha explicado anteriormente, el cual abarca muchas más causas probables de muerte. A pesar de esto, los resultados muestran que la primera causa de muerte son las enfermedades no transmisibles.
Un estudio en similar contexto 19 incluyó cuatro países latinoamericanos y encontró que 61 % de las muertes eran por infecciones en Guatemala, mientras que este valor se reducía a 22 % en México, 13 % en Chile y 7 % en Uruguay, con el subsecuente incremento de las muertes por enfermedades no transmisibles. De la misma forma, las muertes por no transmisibles se incrementaron en Bangladesh 20. Más aún, nuestros resultados se encuentran en línea con estimados a nivel mundial donde se ha estimado una reducción marcada de muertes infecciosas, perinatales y nutricionales, con el aumento marcado de enfermedades no transmisibles 21.
Un estudio previo realizado usando registros de defunción 10 encontró un cambio en el patrón de mortalidad en el Perú, de enfermedades infecciosas en 1996 (49,8 %) a enfermedades no transmisibles en el 2000 (55,1 %). Nuestro estudio actualiza los hallazgos anteriores, incorporando más de una década de información posterior, demostrando que las enfermedades no transmisibles son responsables de una gran proporción de las muertes, a pesar de las desigualdades que pueden existir debido a la heterogeneidad del país. Siguiendo el proceso de transición epidemiológica, existe una reducción marcada de las muertes por enfermedades infecciosas en todas las regiones, y una ligera reducción de las muertes por accidentes y lesiones. En ese sentido, Madre de Dios, una región en la selva peruana tuvo, en el 2016, un tercio de las muertes debidas a accidentes y lesiones, las que pareciesen ser más frecuentes debido a la práctica de minería ilegal. Similarmente, las muertes por accidentes y lesiones parecen ser más frecuentes en ciertos lugares de la sierra peruana (Cusco, Apurímac y Pasco), donde el impacto de la minería pareciese ser importante. Aunque largamente especulativo, y existiendo la necesidad de una evaluación en mayor detalle, los enfrentamientos entre comunidades, así como la minería ilegal, podrían explicar estos hallazgos.
De otro lado, es llamativa la reducción evidente -casi a cero- de las muertes maternas y neonatales encontrada en el periodo de estudio. Aunque se han establecido estrategias para la reducción de la mortalidad materna (22-24), se ha descrito una reducción marcada en este indicador en alrededor de 3,2 % anual en el periodo 1990 - 2013 25, e incluso que el subreporte de muertes maternas ha disminuido al 11 % 26; pareciese ser que hubiese alguna forma de subreporte o error en la codificación que ha afectado los resultados. Así, este indicador merece ser evaluado en mayor detalle incluyendo la información de datos más actuales y sistemas de vigilancia específicos para esta condición.
Relevancia en salud pública
El incremento mostrado en la proporción de muertes atribuidas a enfermedades no transmisibles en el periodo estudiado es acorde con el incremento reportado en diversos factores de riesgo cardiometabólicos en la región y en el país 27, como es el caso de obesidad 28,29, así como diabetes mellitus tipo 2 30,31, pero también de otras condiciones crónicas como cáncer 32, enfermedad renal crónica 33, entre otras. Sin embargo, y a pesar de que muchas de las muertes por enfermedad no transmisible son de tipo cardiovascular, se ha descrito una reducción en la prevalencia de hipertensión, el principal factor de riesgo para estas condiciones 27.
La marcada reducción en el número de muertes por causas infecciosas no establece que estas condiciones no sean ya un problema de salud. Varias regiones de la selva peruana aún tienen una proporción preocupante de muertes por infecciones, probablemente debido a brotes periódicos de enfermedades como malaria, dengue u otras similares. Sin embargo, muchas de las estrategias e intervenciones del sistema de salud deberían reenfocarse en las condiciones crónicas no transmisibles especialmente, pero también en los accidentes y lesiones como principales causas de muerte. Aunque parece ser difícil, se deben invertir recursos, así como crear políticas de salud apropiadas, tanto a nivel nacional como regional, para reducir la carga debida a las condiciones no transmisibles, sin descuidar los avances que se han logrado en enfermedades infecciosas, accidentes y lesiones, y muertes maternas y neonatales. Asimismo, se debe garantizar un monitoreo apropiado de indicadores para verificar el impacto de dichas intervenciones, así como asegurar un adecuado registro de mortalidad. En este sentido, asegurar la prevención, diagnóstico y manejo de personas con enfermedades crónicas y enfermedades infecciosas, será un reto para los sistemas de salud.
La fortaleza de este trabajo incluye el uso de los registros nacionales de mortalidad, que incluye información de cerca de 15 años, y que está basado en los certificados de defunción; así como el uso de la clasificación del estudio de Carga Global de Enfermedad para la codificación de las causas de muerte. Sin embargo, este estudio tiene limitaciones que deben ser resaltadas.
Primero, ciertas variables demográficas (nivel de educación, nivel socioeconómico u ocupación laboral) no estuvieron presentes en la base de datos para describir variaciones en las tendencias de los patrones de mortalidad en el periodo de estudio. Segundo, la existencia de subregistro de muertes, sobre todo de los sistemas de salud por fuera del MINSA. De ser así, el número de defunciones podría estar subestimado, pero esto podría tener poco efecto en la clasificación usada, a menos que se pensara en que este subregistro pudiera afectar a una causa de muerte más que a otras (como podría ser el caso de mortalidad materna y neonatal). Finalmente, aún existe una gran proporción de códigos «basura» de acuerdo con la clasificación de la Carga Global de Enfermedad (aproximadamente 46% de los registros), lo cual va asociado a un mal llenado del certificado de defunción y a causas no especificadas, incluyendo algunas infecciones donde el germen responsable no puede ser reconocido. Sin embargo, creemos que el impacto de esto pudo ser mínimo en los resultados. La proporción de códigos "basura" se ha reducido en el tiempo debido probablemente a la mejora en las técnicas de llenado de los certificados de defunción. Sin embargo, aún es necesaria una mejor capacitación del personal médico encargado del llenado del certificado, a pesar de los recientes cambios en la forma como se reportan estos eventos, los que podrían tener un impacto positivo en los indicadores a futuro 14.
Concluimos que, desde el 2003 al 2006, la proporción de muertes debida a enfermedades no transmisibles se ha incrementado en el Perú. Este hallazgo es válido tanto para varones como mujeres, así como para las 25 regiones del país, donde las enfermedades no transmisibles son la primera causa de muerte. Todavía las enfermedades infecciosas y los accidentes y lesiones juegan un rol preponderante en algunas regiones, especialmente en la Selva.
