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INTRODUCCIÓN
El síndrome metabólico (SM) agrupa múltiples factores de riesgo para desarrollar diabetes mellitus (DM) y/o enfermedad cardiovascular (ECV). Fue descrito inicialmente por Reaven en 1988 y, a través de los años, la definición inicial fue variando, incluyendo o excluyendo determinados criterios a medida que se iba descubriendo el evento fisiopatológico subyacente responsable de su aparición 1. Actualmente, la Asociación Americana del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés) y el Instituto Nacional del Corazón, Pulmones y Sangre (NHLBI, por sus siglas en inglés) han armonizado los criterios postulados inicialmente por el III Panel de expertos (ATP III) y la Federación Internacional de Diabetes (IDF, por sus siglas en inglés), siendo estos los más empleados para el diagnóstico 2.
La prevalencia del SM ha aumentado en proporciones epidémicas, no sólo en Estados Unidos y el resto del mundo industrializado, sino también en las naciones en desarrollo. En nuestro país, la prevalencia de SM varía entre 10 % a 45 %, siendo prevalente en mujeres y en áreas urbanas; la frecuencia se incrementa con la edad y con el grado de obesidad 3. En un estudio realizado en comedores populares se encontró una prevalencia actual de SM de 40,1 %, siendo de 24 % en varones y 30,4 % en mujeres 4.
La importancia del SM no solo reside en su relación con desarrollo de ECV o DM, sino también con el incremento de la incidencia de determinados tipos de cáncer (colorrectal, próstata, mama) 5-7. Se cree que la hiperinsulinemia secundaria a la resistencia a la insulina (RI) actúa como factor proliferativo para el desarrollo de neoplasias. Inicialmente se describió la relación entre la RI y el aumento de la prevalencia de enfermedad nodular tiroidea (ENT) e incremento del volumen tiroideo. Rezzonico et al. demostraron la relación entre la ENT y la presencia de acrocordones, usado como marcador de RI, encontrando una frecuencia del 54,5 % de nódulos en el grupo con acrocordones frente a 17,1 % en el grupo control (p = 0,009), además de un incremento del volumen tiroideo en el grupo con acrocordones (18,6 % vs. 3,9 %, p = 0,008) 8,9.
Rezzonico et al. demostraron que los pacientes que presentaron RI, independiente de la presencia de obesidad, tenían una mayor frecuencia de ENT (50 % en aquellos con obesidad y 61 % en aquellos sin obesidad) frente a los pacientes sin RI (23,8 % en obesos, 16,1 % en los controles; p < 0,006 y p < 0,005, respectivamente) 9. Ayturk et al. demostraron una asociación entre la presencia del SM con el incremento del volumen tiroideo (17,5 ml vs. 12,2 ml, p < 0,001), así como una mayor prevalencia de nódulos tiroideos (50,4 % vs. 14,6 %; p < 0,001). Encontraron además que la RI se asociaba con mayor prevalencia de nódulos tiroideos, siendo éste un factor que aumentaba la chance de aparición (odds ratio (OR): 3,2) 10. En la actualidad ya se tienen estudios que relacionan al SM con la ENT 11-14.
A pesar de que queda clara la asociación entre la RI y la ENT, no se han encontrado estudios que evalúen la asociación de la ENT con el SM o la prediabetes. Motivo por el cual el objetivo de este estudio fue comparar la frecuencia de ENT en pacientes con SM y en pacientes sin SM que acuden al Servicio de Endocrinología del Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) en Lima, considerada zona yodosuficiente.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población
Se realizó un estudio analítico, de casos y controles, comparativo de grupos pareados por edad y género. Se incluyeron 40 pacientes diagnosticados con SM que acudieron a la consulta externa del servicio de Endocrinología del Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima-Perú, en los meses de mayo a julio del 2013.
Criterios de elegibilidad
Fueron incluidos pacientes mayores de 18 años de edad, procedentes de zonas yodosuficientes, que acudieron al consultorio externo de Endocrinología del HNCH, pareados uno a uno según edad y sexo, con pacientes sin diagnóstico de SM. Los a 5,0 μUI/ml). Se realizó a todos los pacientes una evaluación ecográfica de tiroides por el mismo evaluador, usando un ecógrafo marca Toshiba con un transductor lineal de 7,5 MHz. El volumen tiroideo fue calculado según la fórmula de las formas elipsoides: diámetro anteroposterior x diámetro transverso16 pacientes del grupo control fueron reclutados de los que acudían x diámetro longitudinal x 0,52 de cada lóbulo, para luego a consulta por sobrepeso sin cumplir los criterios establecidos para SM. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado para participar.
Se excluyeron a los pacientes con antecedente de patología tiroidea previa, cirugía tiroidea previa parcial o total, y/o irradiación en el cuello, antecedente de DM, consumo de medicamentos que alteren el metabolismo de la glucosa (corticoides, antipsicóticos atípicos, β-bloqueadores), consumo de amiodarona y/o compuestos yodados, gestantes y puérperas, insuficiencia renal avanzada (depuración de creatinina menor a 30 ml/min), endocrinopatías que alteren la RI y que presenten SM (acromegalia, síndrome de Cushing, hipopituitarismo).
Muestreo y cálculo de tamaño de muestra
Se asumió una proporción de 60 % de pacientes con SM y ENT y un 20 % de pacientes sin SM ni ENT, basado en un estudio previo 11, considerando un margen de error de 0,05 y un poder de 80 %, para realizar un análisis pareado de MacNemar, encontrándose 37 parejas para el análisis. Asumiendo una pérdida del 10 %, se analizaron 40 parejas pareadas por edad y género.
Variables de estudio
Para el diagnóstico del SM, se emplearon los criterios armonizados propuestos por la AHA/NHLBPI 2: perímetro abdominal incrementado, glicemia en ayunas > 100 mg%, presión arterial > 130/85 mmHg, triglicéridos > 150 mg%, HDL < 40 en hombres y < 50 en mujeres; además, el perímetro abdominal (mayor de 97 cm en varones y mayor de 87 cm en mujeres), según lo establecido en el estudio PREVENTION para población andina 15.
Las mediciones antropométricas (peso, talla) y funciones vitales (presión arterial) fueron recolectados de la historia clínica en la cita en que acudieron a consulta externa y aceptaron participar en el estudio. La valoración de la acantosis nigricans fue hecho por un evaluador que no participó en la realización de la ecografía tiroidea y se consideró leve si medía menos de 1 cm de ancho, moderada entre 1 y 2 cm y severa mayor a 2 cm. El perímetro abdominal fue medido con una cinta métrica no distensible en el punto medio entre el reborde costal y la cresta iliaca en el plano perpendicular al eje corporal. Se calculó el índice de masa corporal (IMC) dividendo el peso en kilogramos entre el cuadrado de la talla en metros.
Se obtuvo una muestra de sangre, con un mínimo de ayuno de ocho horas, donde se determinó la glicemia y perfil lipídico, procesados según el Sistema Química Vitros. La TSH se midió según método radioinmunométrico (valores de referencia 0,4 sumar estos dos valores. Se consideró clínicamente significativo a la presencia de nódulos > 5 mm. Todos los pacientes fueron considerados de zona yodosuficiente porque procedían de Lima, característica declarada desde el 2008 17.
Recolección de datos e instrumentos de medición
Todos los datos obtenidos fueron registrados en una ficha de recolección de datos y registrados a una hoja de cálculo Excel para su posterior análisis estadístico.
Análisis estadístico
En el análisis estadístico, para la descripción de las variables se expresaron en medias ± desviación estándar para las variables continuas y en porcentajes para las variables discretas; las variables de distribución no normal se expresaron en medianas. Las variables con distribución normal fueron analizadas con la prueba de Student y las categóricas con chi cuadrado; las variables sin distribución normal fueron analizadas con la prueba de Mann-Withney. Para establecer la posible asociación entre el SM y ENT se empleó el análisis de regresión logística condicional. Se usó el programa STATA 12 para MAC y se consideró diferencia estadísticamente significativa a una p < 0,05.
RESULTADOS
Las características clínicas de los participantes están detalladas en la Tabla 1. El 80 % de la población estudiada en ambos grupos fueron mujeres. Se encontró diferencias significativas en el hábito tabáquico, la presencia de acantosis nigricans, el valor de TSH y el volumen tiroideo entre ambos grupos. Otras diferencias significativas fueron peso, IMC, perímetro abdominal, presión diastólica, glucosa basal, HDL-colesterol y triglicéridos entre ambos grupos por ser estos componentes del diagnóstico del SM.
Tabla 1 Características clínicas de los pacientes del servicio de Endocrinología del HNCH, de acuerdo con la presencia de síndrome metabólico (n = 80)
IMC: índice de masa corporal
La ENT fue más frecuente en los pacientes con SM que en los pacientes sin SM (40 % vs. 12,5 %, respectivamente; p = 0,015). El OR para presentar nódulos tiroideos en presencia de SM fue de 4,66 (intervalo de confianza al 95 % (IC 95 %): 1,34 a 16,24). También se encontró diferencia significativa entre los volúmenes tiroideos registrados entre ambos grupos de estudios (7,86 cm3 para SM y 6,01 cm3 para los no SM; p = 0,039).
Los pacientes con acantosis nigricans tuvieron una frecuencia de nódulos tiroideos de 35 % vs. 17,5 % de aquellos que no la tenían (p = 0,08). Cuando analizamos si la presencia de acantosis nigricans, en presencia o ausencia de SM, incrementaba la frecuencia de ENT, no encontramos diferencia significativa (SM ausente, p = 0,886; SM presente, p = 0,643) (Tabla 2).
DISCUSIÓN
En el presente estudio se encontró que la frecuencia de ENT fue mayor en presencia de SM que en su ausencia (40 % vs. 12,5 %) con un OR de 4,66. Estos hallazgos son congruentes con otros estudios. Jingfang Liu encontró un OR de 1,464 (IC 95 %: 1,01-2,122) para la presencia de nódulos tiroideos al tener tres componentes de SM en un modelo ajustado para edad y género 11. Ayturk et al. encontraron que la frecuencia de ENT en SM fue de 50,4 % 10. Esta diferencia con nuestro estudio se debería a que el de Ayturk et al. fue realizado en una zona de deficiencia moderada de yodo, lo que puede incrementar la presencia de ENT. Por otro lado, en un estudio realizado en zonas consideradas suficientes de yodo, Su et al. encontró una prevalencia de 38,29 % de ENT en pacientes con SM y 17,9 % en los controles 12.
Rezzonico et al. demostró que la presencia de obesidad y RI presentó mayor frecuencia de nódulos tiroideos (50 %) comparado con pacientes obesos sin RI (23,8 %) (p < 0,005) 9, sugiriendo que la presencia de nódulos se debería a la RI. En otro estudio, Rezzonico et al. demostró que el uso de un fármaco sensibilizador de insulina (metformina) por un periodo de seis meses logró una reducción en el volumen de los nódulos de un 73,7 %, sin que esta reducción esté relacionada con el tamaño inicial de los nódulos 18. De esta forma, se demostró que la presencia de RI está relacionada con la presencia de la ENT. Cabe señalar que el evento principal que conecta a todos los componentes del SM es la RI, la cual genera incremento de flujo de ácidos grasos (incrementando triglicéridos), disminuyendo la producción de HDL-c en el hígado, produciendo disfunción endotelial (aumentando la presión arterial), aumentando la obesidad abdominal por redistribución del tejido graso y elevando la glucosa 19.
La TSH es una hormona trófica del tejido tiroideo que provoca la hipertrofia y proliferación de las células foliculares 20). En nuestro estudio se evidenció que los niveles de TSH se encuentran estadísticamente más elevados en pacientes con SM que en los controles, pero en ambos grupos dentro de los valores normales referenciales. Este hallazgo también se correlaciona con lo encontrado por Ayturk et al.10 y Betry et al.21. Se ha demostrado que los niveles de TSH están relacionados con la presencia de SM y sus componentes, considerándose como un factor de riesgo para presentar este problema 22-24). Se sospecha que este fenómeno puede estar relacionado con la leptina, que estaría involucrada en la regulación de la TRH 25,26.
También se encontró que el volumen tiroideo estaba incrementado en los pacientes con el diagnóstico de SM frente a aquellos sin SM (15,35 ± 24,70 vs. 7,41 ± 3,75, p = 0,048). Este fenómeno podría estar en relación con el hallazgo de un nivel significativamente más alto de TSH en los pacientes con SM que en los pacientes sin este síndrome. Esto también fue observado en otros estudios, donde el volumen tiroideo se encontró aumentado tanto en la presencia de SM como en la presencia de RI 8-10,12. Cabe resaltar que, en el grupo de pacientes con SM evaluados en nuestro estudio, dos pacientes presentaron un bocio multinodular con volumen tiroideo de 117 y 115 cm3, lo que produjo una marcada desviación estándar en este grupo.
La acantosis nigricans es una manifestación de diferentes patologías como la obesidad mórbida y la RI 27. En nuestro estudio la consideramos como un marcador clínico de RI. A pesar de tener una frecuencia mayor en los pacientes con SM frente a los controles (p < 0,001), la proporción de pacientes con SM con acantosis nigricans y nódulos tiroideos no presentó diferencia significativa frente a la proporción de los pacientes sin SM con acantosis nigricans y nódulos tiroideos. Este hallazgo no concuerda con el estudio de Rezzonico et al. en el cual relacionó la presencia de acrocordones como marcador indirecto de RI con nódulos tiroideos, frente al grupo sin acrocordones (54,5 % vs. 17,1 %, p = 0,009) 8. Quizá la presencia de acrocordones sea un estadio de mayor RI que la sola presencia de acantosis nigricans, ya que en el estudio de Guerra et al. el 49 % de pacientes que lo presentaron también presentaron DM (28). Alternativamente, la presencia de varios componentes del SM (hipertensión, glicemia en ayunas) tiene mayor impacto en la frecuencia de nódulos tiroideos que la sola presencia de acantosis nigricans 10 (Tabla 2).
Tabla 2 Proporción de pacientes con enfermedad nodular tiroidea y acantosis nigricans de acuerdo con la presencia de síndrome metabólico, Servicio de Endocrinología del Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima-Perú
Dentro de las limitaciones del estudio podemos destacar que no se evaluó directamente otros factores relacionados con la RI, como la actividad física. Además, el número limitado de pacientes no permite generalizar los hallazgos a la población general, lo que se trató de subsanar pareando la muestra por edad y sexo. Otra limitación es que en nuestro estudio no se documentó la presencia de RI con análisis de laboratorio como en los demás estudios, pero su presencia se evaluó de manera indirecta a través de la medición del perímetro abdominal, que es un subrogado de la grasa intrabdominal y esta a su vez correlaciona inversamente con la sensibilidad a la insulina 29 y la presencia de acantosis nigricans.
Respecto a las fortalezas del estudio, este es uno de los primeros estudios en nuestro medio, que es una zona considerada como suficiente de yodo 17, que evaluó si el SM influye en la frecuencia de ENT. Además, la medición ecográfica del volumen tiroideo fue realizada por un sólo evaluador con experiencia, sin que tenga conocimiento de la evaluación clínica de los participantes para así evitar sesgos. Los hallazgos del estudio aportan información relevante para mejora las valoraciones que se realizan en pacientes con SM y detección temprana de ENT. Además, sirve de base para ampliar los estudios en pacientes con DM2, que es la expresión final de la RI y SM.
Podemos concluir que, en una población de una zona sin deficiencia de yodo, el SM está asociado a ENT y al incremento del volumen tiroideo.
