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INTRODUCCIÓN
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad por COVID-19 varían desde casos asintomáticos a moderados e incluso severos; alrededor de un 80 % de los pacientes se recupera exitosamente, pero el restante sufre complicaciones, progresa a síndrome respiratorio agudo y en algunos casos puede llegar a la muerte 1. Diferentes reportes han asociado la presencia de enfermedades crónicas como la diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares o la enfermedad pulmonar crónica con los casos severos y desenlaces fatales 1-3. Luego de observar el comportamiento de la enfermedad en otros países diferentes a China, país en el que se reportaron los primeros casos, se ha reconocido el rol de la obesidad como factor de riesgo independiente para mal pronóstico en COVID-19 4,5.
La presencia de obesidad y su relación con la severidad de la enfermedad ha sido reportada anteriormente para otras infecciones respiratorias virales. Por ejemplo, se ha reportado que para el caso del virus H1N1, las personas con obesidad y con enfermedades crónicas preexistentes tienen una mayor probabilidad de desarrollar síndrome de distrés respiratorio agudo que puede evolucionar a falla orgánica múltiple y muerte 6. De la misma manera, una revisión sistemática acerca del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS) reportó que la obesidad estuvo presente en el 16 % de los casos de enfermedad severa 7 y que esta condición, al igual que otras relacionadas al síndrome metabólico, podría predisponer a la aparición de procesos inflamatorios que sensibilizarían a los individuos a desarrollar complicaciones y conllevar a neumonía, distrés respiratorio y muerte.
La evidencia de que la obesidad es un factor de riesgo para severidad por SARS-CoV-2 está aún aumento. Los reportes de COVID-19 se actualizan constantemente y la información revelada sirve para entender mejor el comportamiento de la enfermedad y con base a ello plantear estrategias de prevención y contención. El objetivo de esta revisión fue evaluar la evidencia disponible sobre obesidad como factor riesgo para mortalidad por COVID-19.
METODOLOGÍA
Estrategia de búsqueda y criterios de selección
Se realizó una búsqueda sistemática de artículos publicados hasta el 30 de junio de 2020 usando cuatro diferentes bases de datos (Scopus, PubMed, Web of Science y Medline (Ovid)). La búsqueda incluyó ensayos clínicos aleatorizados, estudios longitudinales y transversales que hayan observado el efecto de la obesidad en la mortalidad en pacientes mayores de 18 años con COVID-19. Se excluyeron cartas al editor, comentarios, editoriales y revisiones narrativas. La selección de los artículos en PubMed se restringió al periodo diciembre del 2019 - 12 de diciembre del 2020; solo se consideraron artículos en inglés o español. La estrategia de búsqueda se muestra en la tabla 1 del Material suplementario.
Extracción de datos y análisis
Un solo revisor (JTM) realizó la selección de artículos y extracción de datos de los estudios incluidos. Se extrajeron datos respecto a autor, revista de publicación, lugar de publicación, tipo de estudio, fecha de reporte de los estudios, número de participantes, porcentaje de hombres en la población, número de casos severos, índice de masa corporal (IMC) en promedios o porcentajes por categoría de IMC y medidas de asociación reportados como odds ratio (OR), razón de riesgo (RR) y hazard ratio (HR). La calidad de los estudios seleccionados fue estimada con la escala de evaluación de la calidad de Newcastle Ottawa. Debido a la heterogeneidad dentro y entre estudios, los hallazgos se reportan de manera descriptiva.
RESULTADOS
Características de los estudios
Se identificaron 181 artículos científicos, de estos 28 eran duplicados. Luego de la lectura por títulos y resúmenes se excluyeron 124 estudios por no abordar los criterios de nuestra pregunta PICO (del inglés: patient, intervention, comparison, outcome); quedando 29 artículos para lectura a texto completo. Tras la lectura se excluyeron ocho artículos 8-15 por reportar únicamente obesidad como característica de la población general del estudio y 11 15-25 artículos que por no reportar frecuencias o medidas de asociación entre obesidad y mortalidad (Figura 1). Al final, quedaron 10 artículos para esta revisión.
La Tabla 1 muestra las características principales de los estudios incluidos. La mayoría de los estudios corresponden a estudios de cohortes excepto uno que es de casos y controles. Los seguimientos se reportan desde el 6 de febrero hasta el 17 de mayo del 2020. La mayoría de los estudios fueron de buena calidad (valor de evaluación igual a mayor a 7/9) según la escala de Newcastle Ottawa, aunque cuatro estudios tienen puntuación entre 5-6/9 (tabla 2 del Material suplementario). El número mínimo de participantes en los estudios fue de 200 participantes y el máximo alcanzó 20 133 participantes. El porcentaje de participantes del sexo masculino varió entre el 40,0 % y el 72,9 %.
Tabla 1 Descripción de las características de los estudios incluidos en la revisión
Mediana (rango intercuartílico)
† Se muestra promedio y desviación estándar
‡ Se muestra promedio únicamente
Índice de masa corporal (IMC) y obesidad en COVID-19
El IMC de los casos mortales por COVID-19 se reportó con valores cuantitativos en medias o medianas, o como variables categóricas en porcentajes. En general, el punto de corte para obesidad fue de un IMC ≥ 30 kg/m2 con excepción de un estudio de China 26 que utilizó un valor de IMC ≥ 28 kg/m2. El porcentaje de obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2) se reportó en siete estudios 27-32 y los valores se encontraron entre el 10,5 % y el 33,3 %. Algunos estudios presentaron porcentajes de obesidad por grados I, II y/o III y los valores se muestran en la Tabla 2.
Tabla 2 Presencia de obesidad reportada en casos mortales por COVID-19
Se muestra media y desviación estándar
Obesidad grado 1: 30 ≤ índice de masa corporal (IMC) < 35; grado 2: 35 ≤ IMC < 40; grado 3: 40 ≤ IMC. Salvo que se indique lo contrario, los valores se expresan en: frecuencia absoluta (porcentaje).
Efecto de la obesidad en mortalidad por COVID-19
El efecto de la obesidad en la mortalidad por COVID-19 se reportó en 10 estudios 26-35 (Tabla 3). Dos estudios 28,33 presentaron HR para reportar a la obesidad como factor de riesgo para mortalidad comparados con personas no obesas (IMC < 30 Kg/m2) y otros dos estudios 29,31 presentaron medidas para obesidad grados II y III. Sin embargo, cuatro estudios 27,30,34,35 reportaron que el efecto de la obesidad sobre la mortalidad no era significativo. Además, se encontró que la obesidad es un factor de riesgo para ingreso a unidad de cuidados intensivos (UCI).
DISCUSIÓN
En pacientes con COVID-19, la obesidad es un factor de riesgo para mortalidad. Los resultados son congruentes con los presentados en una revisión similar a la nuestra pero que sólo incluyó tres estudios 4, así como con los reportes de otras enfermedades por coronavirus como el SARS y MERS y otros virus respiratorios como H1N1.
La presencia de obesidad no solo tiene impacto en la mortalidad, sino que también es un factor de riesgo para la presentación de manifestaciones clínicas de severidad como el síndrome de distrés respiratorio agudo 18,22, necesidad de ventilación invasiva 23 o ingreso a UCI 17,20,25. La presencia de obesidad en grado I tuvo un OR: 1,8 (intervalo de confianza al 95% (IC 95%): 1,2- 2,7) 17, obesidad grado II un OR: 3,6 (IC 95%: 2,5-5,3) (17) y obesidad grado III un OR: 2,0 (IC 95%: 1,4-3,6) 25 para ingreso a UCI comparado con personas no obesas. De otro lado, Hajifathalian et al.18 reportaron un RR: 1,58 (IC 95%: 1,18-2,13) de desarrollar distrés respiratorio comparado con no obesos en Estados Unidos y Qianqxian et al.22 indicaron un OR: 3,42 (IC 95%: 1,42-8,27) para el mismo desenlace en población China.
Además, Simmonet et al.23 reportaron un OR: 7,36 1,63-33,14 de necesidad de ventilación mecánica en personas obesas comparadas con personas con peso normal.
Los mecanismos fisiopatológicos por los cuales los pacientes con infecciones respiratorias y con obesidad progresan a resultados negativos están asociados a procesos inflamatorios y de respuesta inmune. La obesidad acentúa la síntesis de citoquinas proinflamatorias como el interferón gamma (IFN- gamma) y las interleucinas (IL) y sus cascadas de reacciones y afecta funcionalmente el sistema inmune innato y humoral 36. La sobrecarga de citoquinas producidas por la infección viral sumada a la síntesis de citoquinas que surge de la obesidad resultan perjudiciales para los pulmones y bronquios, y conduce a diferentes complicaciones respiratorias 37. Para el COVID-19 se suma un mecanismo adicional, y es que el virus utiliza como receptor a la enzima convertidora de angiotensina II (ACE2) para introducirse a las células humanas y multiplicarse; la importancia de este mecanismo radica en el hecho que ACE2 es responsable de funciones cardiacas y pulmonares, lo que podría explicar, también, la progresión a complicaciones 38.
Teniendo mecanismos biológicamente plausibles para explicar la predisposición a severidad por COVID-19 en pacientes con obesidad, crece la preocupación por contagio y complicaciones en esta población. Para disminuir los casos fatales y con complicaciones, en estos momentos de pandemia, las personas con obesidad deben ser tratadas como una población de alto riesgo y se deben intensificar las medidas de prevención de contagio antes de la infección y proveer asistencia especializada en casos de confirmados de SARS-CoV-2. Además, es importante recolectar información de medidas antropométricas en los pacientes que son atendidos en los centros de salud COVID porque permitiría evaluar su efecto en el progreso de la enfermedad 39. También es necesario tomar conciencia sobre los temas de sobrepeso y obesidad; en nuestro país para el 2016 se reportó que el 18,4% de personas mayores de 15 años tenía obesidad 40, para ese mismo año, según la Organización Mundial de la Salud la prevalencia de obesidad en el mundo fue de 13% 41 y la tendencia de estas cifras son hacia el alza.
La obesidad se ha convertido en un problema de salud pública y requiere de acciones a nivel individual, comunitario y estructural 42. El individuo y la comunidad deben reconocer la importancia de la adopción de estilos de vida saludables con dieta y actividad física para la prevención del sobrepreso y obesidad. La sociedad y sobre todo los profesionales de salud deben proveer recomendaciones e intervenciones basadas en evidencia respecto a estos estilos de vida saludables. Y a nivel estructural, los tomadores de decisiones y gobernantes deben realizar esfuerzos para elaborar políticas que provean alternativas alimenticias y de actividad física disponibles y accesibles para todos. Para que así, ante futuras emergencias sanitarias por epidemias respiratorias la población con obesidad en riesgo este en menor proporción que ahora.
Limitaciones
Esta revisión tiene algunas limitaciones. La selección de los artículos y extracción de datos para la revisión fue realizada por un solo revisor (JTM), pero para disminuir el sesgo de reporte, este trabajo fue analizado por un revisor (YHR) con experiencia en revisiones sistemáticas, antes de su publicación. La heterogeneidad de los estudios incluidos; a pesar de ser en su mayoría reportes retrospectivos, existió variabilidad en el tamaño de participantes; además, la variable de severidad fue medida de diferente manera en cada estudio, por ello, gran parte de los resultados se reportan de modo descriptivo. Pese a las limitaciones, esta revisión provee información sistemáticamente recolectada y de calidad para describir la asociación entre mortalidad y obesidad.
Conclusiones
Las personas con obesidad deben ser tratadas como una población de alto riesgo y se deben intensificar las medidas de prevención de contagio antes de la infección y proveer asistencia especializada en casos de confirmados de COVID-19. Además, es necesario crear una cultura que promueva los estilos de vida saludables y prevención de obesidad.
