INTRODUCCIÓN
El género Vibrio spp. está compuesto por bacilos gramnegativos, oxidasa positivos, móviles y flagelados, que se encuentran habitualmente en el ambiente acuático, tanto en agua dulce como en el mar 1,2. Estas bacterias causan diferentes enfermedades en los humanos, relacionadas con el consumo de comida de mar, alimentos mal cocidos y contacto con fuentes de agua contaminada 1.
El patógeno más común de este género es Vibrio cholerae, especie con más de 200 serogrupos basados en el antígeno O del lipopolisacárido. Los serogrupos O1-O139 son los causantes de la cólera epidémica, mientras que los serogrupos no-O1/noO139, que se presentan en menor medida, causan infecciones en heridas, oídos y sepsis (en menor proporción). Otras especies de este género que causan enfermedades en humanos, como gastroenteritis, infecciones en heridas y, en mucho menor medida, sepsis, son Vibrio alginolyticus, Vibrio parahaemolyticus y Vibrio vulnificus1,2.
La principal enfermedad producida por V. cholerae (no-O1/ no-O139) es la gastroenteritis; además, se han reportado casos de infecciones en heridas y oído, y bacteriemia primaria 3. Asimismo, esta bacteria se ha identificado en infecciones de las vías urinarias y de la vía biliar, neumonía y peritonitis 3,4.
La bacteriemia por V. cholerae (no-O1/no-O139) es una manifestación rara en individuos inmunocompetentes que solo ha sido descrita en 347 pacientes desde el primer reporte en 1974 hasta el 2014 3. Se presenta el caso de un paciente con diabetes y sospecha de neoplasia pancreática, en quien se documentó bacteriemia primaria por V. cholerae (no-O1/no-O139), la cual se relacionó con consumo de agua no potable y alimentos mal cocidos.
REPORTE DE CASO
Paciente varón de 78 años con antecedentes de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica con fracción de eyección de 4550%, dislipidemia y diabetes mellitus, quien consultó al servicio de urgencias de la Fundación Cardioinfantil (día 0), por cuadro de un día de evolución de singulto asociado a dolor abdominal tipo cólico de intensidad 4/10, localizado en mesogastrio, epigastrio, flanco y dorso derechos e irradiado a hombro derecho, y dos episodios eméticos de contenido bilioso, fiebre no cuantificada, escalofrío y pérdida de 4 kg de peso en el último mes. Como nexo epidemiológico refirió viaje reciente por seis días a Vistahermosa, municipio situado en Meta, Colombia, periodo durante el cual ingirió pescado y alimentos cocidos con agua del acueducto local.
Al ingreso a urgencias se documentó una presión arterial de 116/99 mmHg, frecuencia cardiaca de 78 latidos por minuto, saturación de oxígeno al ambiente de 93% y temperatura de 38,5 °C. El único hallazgo de importancia en el examen físico fue deshidratación leve con mucosas secas. Dentro de los exámenes de laboratorio se realizó medición de gases en sangre arterial, por medio del cual se identificó alcalosis metabólica sin otro trastorno. Adicionalmente, se determinó leucocitosis leve y neutrofilia. Presentaba hiperbilirrubinemia a expensas de la bilirrubina directa los valores de transaminasas y azoados fueron normales (Tabla 1). En el día 2, se toma procalcitonina la cual fue positiva y, en el reporte de hemocultivos, 3/3 fueron positivos para bacilos gramnegativos, por lo que se inició cubrimiento empírico con ampicilina-sulbactam hasta realizar la tipificación y búsqueda del foco infeccioso. Al inicio, se sospechó como diagnósticos diferenciales sepsis de origen abdominal y sepsis urinaria.
ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; BUN: nitrógeno ureico en la sangre; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Por lo anterior, en el día 2, se solicitó tomografía de abdomen, la cual documentó una masa hipodensa en cola de páncreas que por características podía corresponder a un adenocarcinoma pancreático. En el día 3, se realiza resonancia magnética de abdomen, para caracterizar mejor la lesión, se encontraron lesiones focales multiquísticas en la cabeza y cola del páncreas, sin clara comunicación con conducto pancreático principal, las cuales sugirieron como primera posibilidad neoplasia mucinosa papilar intraductal y una menor probabilidad de cistoadenoma seroso. Puesto que los marcadores tumorales CA 19-9 fueron elevados, se dio orden para realizar biopsia de forma ambulatoria.
Por medio del método VITEK® 2 XL con 96% de probabilidad, se notificó en el día 3, bacteriemia por V. cholerae con posterior confirmación de crecimiento bacteriano en cultivo específico Agar TCBS (Figura 1), resultado de antibiograma por método de disco de difusión (Kirby Bauer) (Tabla 2), con puntos de corte de CLSI M45 (Clinical and Laboratory Standards Institute guidelines 2015), evidenciando resistencia a ampicilina y ampicilinasulbactam, sensible al resto de antibióticos.
Se realizó notificación a la entidad territorial competente y se indicó tratamiento con doxiciclina 100 mg cada 12 horas por diez días, intervención con la cual se dio resolución completa del cuadro clínico en el día 5. El paciente fue remitido a seguimiento ambulatorio por oncología para completar estudio de posible cáncer de páncreas.
DISCUSIÓN
Las especies de Vibrio spp. crecen tanto en el mar como en ríos en aguas tibias, es decir, aquellas con temperaturas >15°C, en donde se encuentran en estado libre o colonizando peces, mariscos y algas 1. Los ríos y las aguas costeras se han propuesto como reservorios naturales de V. cholerae (no-O1/no-O139), por tanto, para monitorizar y prevenir brotes y diseminación de este germen, se debe realizar una vigilancia efectiva de estas zonas, así como una cocción adecuada de alimentos como peces y moluscos 5. Como fue el caso de la paciente, por lo cual se hizo la notificación a la autoridad sanitaria.
En la mayoría de casos, los serogrupos no-O1/no-O139 de V. cholerae no generan infección invasiva en humanos 6; sin embargo, existen factores de riesgo asociados al desarrollo de infecciones clínicamente relevantes. Entre 2009 y 2014, Chen et al. 4 realizaron un estudio retrospectivo en dos hospitales en el sur de Taiwán en donde identificaron que los 83 pacientes con infección por V. cholerae (no-O1/no-O139) presentaban algún tipo de comorbilidad (cirrosis: 24%, diabetes mellitus: 22,9% y cáncer: 18,1%), resultados que concuerdan con la hipótesis que se plantea en este caso de que el antecedente de diabetes mellitus y cáncer es un factor de riesgo para la presentación clínica de este tipo de infecciones 3,4,6.
Con respecto a las neoplasias, no existe un tipo que se relacione claramente con un mayor riesgo de infección. Al respecto, se han reportado casos de infección en pacientes con mieloma múltiple y linfoma de Burkitt 6, así como casos en pacientes con neoplasias sólidas de las vías biliares y hepáticas 6-8. En cuanto a las neoplasias pancreáticas, se encontraron dos casos similares al que presentamos: un reporte de una neoplasia maligna (adenocarcinoma metastásico) y otro de una neoplasia benigna pancreática, ambos con compromiso obstructivo biliar 9,10. Por lo anterior, la hipótesis que se propone, la cual no ha sido estudiada previamente, es que el factor de riesgo es el compromiso por obstrucción o infiltración de la vía biliar y no el tipo de tumor como tal. Esta hipótesis se apoya en el reporte de varios casos en los que se relacionó la infección con intervención de la vía biliar u obstrucción en pacientes sin factores de riesgo previamente descritos 6,11,12; sin embargo, esta debe ser evaluada en estudios analíticos para comprobar su relación.
Los dos factores de virulencia principales de V. cholerae son la toxina del cólera (CTX) y el pilus regulado por toxina (TCP) 4,13, los cuales permiten la colonización del epitelio del intestino delgado, alteran las vías de señalización del AMP cíclico y conducen a la diarrea severa característica de este tipo de infecciones 13. Los genes para CTX se codifican por un fago filamentoso transferible al genoma bacteriano, mientras que los genes para la biosíntesis de TCP se encuentran dentro de una isla de patogenicidad designada VPI-1, donde se encuentra el gen tcpA14; sin embargo, la mayoría de cepas de V. cholerae no poseen estos dos factores de virulencia y pertenecen a otros serogrupos 13,14.
El V. cholerae (no-O1/no-O139) tiene factores de virulencia accesorios que incluyen la producción de cápsula, la hemaglutinina pilus sensible a la manosa (MSHA), diferentes hemolisinas como Tor like, factores secretados como citotoxinas, enterotoxinas, proteínas de la membrana externa y proteasas 4,14, y puede adquirir otros factores de virulencia por la transferencia de los genes ctxA y tcpA de V. cholerae O1 toxigénicos 15.
Se cree que el mecanismo de diseminación de la infección por V. cholerae está relacionado con translocación bacteriana desde el intestino hasta el sistema porta o linfático y, posteriormente, hasta la circulación sistémica 16. Esta traslocación se relaciona a su vez con la producción de hemolisinas, moléculas que permiten la vacuolización y la invasión bacteriana del epitelio intestinal 16.
En infecciones invasivas por V. cholerae (no-O1/no-O139), se ha reportado una alta tasa de mortalidad que oscila entre 27% y 47%, siendo la cirrosis y la malignidad hematológica las principales comorbilidades encontradas 4,17. En pacientes con bacteriemia por este germen se evidenció una diferencia significativa entre la mortalidad de los que tenían cirrosis y diabetes mellitus (27%) y los que no presentaban estas condiciones (2,2%) (p<0.05) 4.
Se han descrito varios casos de resistencia antibiótica y cepas multirresistentes 3. En este reporte, el aislamiento tenía resistencia a ampicilina y ampicilina-sulbactam, según los puntos de corte para Vibrio spp, propuesto en el manual CLSI M45 18. Contrario a lo descrito en otros casos sobre el uso combinado de medicamentos y medicamentos de amplio espectro como cefalosporinas de tercera generación 3,6. Dado que, el paciente del presente reporte, no se encontraba en choque séptico y según el antibiograma se decidió manejo con doxiciclina oral en monoterapia, por lo que, el paciente tuvo evolución favorable con el manejo antibiótico propuesto, lo que podría explicarse porque, si bien tenía factores de riesgo para infección invasiva, no los tenía para desenlaces adversos.
En conclusión, la bacteriemia por V. cholerae (no-O1/no-O139) es una manifestación de infección poco común, pero de gran importancia clínica, cuyos factores de riesgo asociados son antecedente de diabetes mellitus, cirrosis y neoplasias. En humanos, estos gérmenes, que se encuentran generalmente en aguas contaminadas, son causas potenciales de infección, por lo que se debe tener en cuenta que la monitorización de aguas y las medidas de higiene y cocción de alimentos adecuadas son indispensables para prevenir la infección por este germen y brotes.