INTRODUCCIÓN

La lepra o enfermedad de Hansen (EH), es una enfermedad granulomatosa crónica causada por el bacilo ácido-alcohol resistente Mycobacterium Leprae que afecta principalmente la piel y las células de Schwann de los nervios periféricos. Se presume que el mecanismo de transmisión es a través de gotitas de aerosol del tracto respiratorio superior o a través del contacto frecuente y cercano con un individuo infectado sin tratamiento ¹. Se ha descrito un periodo de incubación promedio de 5 años; sin embargo, este puede llegar a ser tan prolongado como de hasta 20 años ¹.

La EH presenta una extensión y distribución global ². En el 2017, se registraron 211 009 nuevos casos de lepra provenientes de 159 países de cada una de las regiones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ¹. En el 2015, el 74% de casos reportados correspondieron al sureste asiático, particularmente de la India, mientras que el 14% provenían de Sudamérica, principalmente de Brasil ^2,3. En Perú, la mayoría de los casos de lepra diagnosticados corresponden a la región amazónica (Loreto, Huánuco, San Martín y Ucayali); siendo este último donde se concentra la mayoría de los casos ⁴.

El espectro clínico de esta entidad es variado, oscilando desde la infección asintomática (más frecuente) u oligosintomática hasta la enfermedad altamente incapacitante. De esta manera, los contactos de lepra no tratada tienen mayor riesgo de enfermedad clínicamente aparente ⁵. La manifestación clínica inicial suele ser neuritis sensorial la que, sin tratamiento, puede evolucionar a déficit motor severo ³. La clasificación de Ridley- Jopling categoriza la EH según las características de las lesiones y la carga micobacteriana en lepra tuberculoide, lepromatosa o limítrofe ^3,5. Por otro lado, la OMS la clasifica según el número de áreas comprometidas en lepra paubacilar (presencia de cinco o menos lesiones en piel o afectación de un solo nervio) y lepra multibacilar (más de cinco lesiones en piel o afectación de varios nervios) ^3,5.

El diagnóstico de lepra en áreas no endémicas suele ser dificultoso, ya que la sospecha clínica no es de primera intención. La OMS ha facilitado lineamientos que puedan facilitar la presunción diagnóstica, entre los que se encuentran: (i) pérdida sensitiva permanente de un área hipopigmentada o eritematosa, (ii) engrosamiento de un nervio periférico asociado a pérdida sensitiva, o (iii) presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes en un frotis de piel raspada ^6,7.

A continuación, se describen tres casos de EH diagnosticados en un hospital urbano de Lima, Perú, ubicado en un área no endémica de lepra.

REPORTE DE CASOS

Se reportan tres pacientes, dos de ellos de sexo masculino y ocupación agrícola, de 25 y 63 años de edad respectivamente, oriundos del departamento San Martín (Tabla 1). El tiempo promedio de enfermedad fue de cuatro años (rango: 9 meses - 5 años), de inicio insidioso y curso progresivo. Dos de ellos fueron diagnosticados de lepra borderline lepromatosa (BL) (Tabla 2).

Tabla 1 Características socio-demográficas de los casos de lepra reportados. 

Tabla 2 Características clínicas, hematológicas, microbiológicas y tratamiento de los casos de lepra. 

Hb: hemoglobina; TPTa: Tiempo parcial de tromboplastina activada; BAAR: Bacilo ácido-alcohol resistente; CD: Codo derecho; CI: Codo izquierdo; OD: Oreja derecha; OI: Oreja izquierda; RD: Rodilla derecha; RI: Rodilla izquierda. MMII: Miembros inferiores.

Las lesiones dermatológicas iniciales fueron similares en dos de los tres casos reportados ya que el tercer caso ingresó con un diagnóstico de eritema nudoso leproso. Inicialmente, en aquellos diagnosticados con BL, se reportaron lesiones papulares pruriginosas, no dolorosas en regiones corporales específicas (cara, tórax, brazos, manos); las cuales evolucionaron a lesiones nodulares eritematosas, no pruriginosas, no dolorosas generalizadas (Figura 1). En el caso 1, también se observaron lesiones infiltrativas dérmicas en aletas nasales (facie leonina) y lesiones hipercrómicas elevadas en pulpejo de los dedos que evolucionaron a ulceraciones anestésicas (Figura 2). En el caso 2, se describen lesiones maculares hipocrómicas en abdomen, espalda y muslos, y pápulas umbilicadas en abdomen y miembros inferiores (MMII) (Figura 3). El caso 3, diagnosticada de eritema nudoso leproso, presentó lesiones nodulares eritematosas dolorosas en antebrazo derecho y pierna izquierda.

Figura 1 Nódulos múltiples en tórax y abdomen en lepra borderline lepromatosa. 

Figura 2 Lesiones hipercrómicas elevadas en pulpejo de los dedos que evolucionaron a ulceraciones anestésicas en lepra borderline lepromatosa. 

Figura 3 Pápulas umbilicadas en lepra borderline lepromatosa.  

La evaluación neurológica de los pacientes con BL evidenció marcada hipoestesia táctil superficial, térmica, dolorosa y vibratoria a predominio de miembros superiores (MMSS). En el caso 1, presentó también anestesia en "calcetín" (2/3 inferiores) asociada a dificultad para la marcha. La exploración neurológica del caso 3 evidenció parestesias en cara dorsal y plantar de pie izquierdo asociado, también, a dificultad para la marcha. En aquellos pacientes diagnosticados de BL se palparon cordones fibrosos del nervio cubital, radial, tibial posterior y ciático- poplíteo. Otros síntomas o signos reportados fueron visión borrosa, xeroftalmia, inyección conjuntival, epífora, sensación de cuerpo extraño ocular, reflejo corneal disminuido y madarosis.

La biometría hemática no evidenció alteraciones significativas, a excepción de prolongación del tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa). Se realizó baciloscopía de secreción linfática de pabellón auricular, codos y rodillas (Figura 4) y, en el caso 1, de secreción nasal; los cuales resultaron positivos en el caso 1 y 2. En el caso 2, se tomó una muestra de nódulo cutáneo con evidencia de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) positivos en la tinción Ziehl- Neelsen, con cultivo Lowenstein-Jensen negativo. Dos pacientes recibieron poliquimioterapia durante un promedio 15 meses con rifampicina, dapsona y clofazimina, con aparente resolución clínica.

Figura 4 Presencia de BAAR formando "globi" (flecha) en el examen directo de tinción Ziehl-Neelsen (aumento 40x). 

DISCUSIÓN

La lepra es una enfermedad crónica granulomatosa causada por M. Leprae de carácter clínico ampliamente heterogéneo, caracterizado por lesiones dermatológicas variadas (máculas, pápulas, nódulos y placas) y compromiso neurológico de distintos grados de severidad (hipoestesia, anestesia, dificultad para la marcha y fibrosis de nervios periféricos).

A nivel nacional, se ha alcanzado el objetivo de eliminación de la lepra como problema de salud pública, definida por la OMS como una prevalencia menor de 1 caso cada 10 000 habitantes. Sin embargo, debido al carácter epidemiológico heterogéneo de la enfermedad y su endemicidad en la Amazonía peruana, se podría afirmar que esta constituye un problema de salud pública regional a pesar de que las cifras oficiales actuales sitúen dichas regiones por debajo del índice establecido ^8,9. De tal forma, los tres pacientes presentados son oriundos de la región San Martín, la cual constituye, junto con Ucayali, Loreto, Amazonas y Huánuco, las regiones con mayor prevalencia de lepra a nivel nacional ⁹.

Asimismo, el diagnóstico de esta enfermedad suele ser dificultoso y tardío, especialmente, en cuadros clínicos oligosintomáticos de áreas no endémicas. Un estudio realizado en un área no endémica de Brasil halló que la tasa de detección de nuevos casos de lepra se elevó de 2,62 a 42,8 cada 100 000 habitantes mediante vigilancia activa ¹⁰. Igualmente, un estudio conducido en colonias tribales de la India encontró que la prevalencia de casos de lepra no detectados fue del 17,4 cada 10 000 habitantes, de los cuales el 15,7% fue clasificado como discapacidad grado 2 al momento del diagnóstico ¹¹. Dichos hallazgos demuestran una alta prevalencia de casos de «lepra oculta» no detectados rutinariamente, sobre todo, en áreas no endémicas y la importancia de la vigilancia activa para un diagnóstico temprano y reducción de las complicaciones asociadas a discapacidad.

Estudios han revelado que la prevalencia de lepra es mayor en el sexo masculino y que las mujeres diagnosticadas con lepra suelen ser más jóvenes. Asimismo, se ha evaluado que la lepra es más prevalente en aquellos de ocupación agrícola. Un estudio realizado en un hospital rural de Etiopía, durante un periodo de siete años y medio, describió que el 64,5% eran hombres, con una proporción hombres/mujeres de 1,8, y además el grupo femenino presentó una media de edad más joven. También reportaron que la mayoría de la población de referencia del hospital trabajaba en el sector agrícola y ganadero ¹². Igualmente, un estudio realizado en Costa Rica, durante el periodo 2012-2017, describió que el 69,8% eran de sexo masculino, con una relación de dos hombres por cada mujer. Igualmente, entre las ocupaciones que predominaron se encontraba la agrícola ¹³. De tal forma, los pacientes presentados mantienen dicha tendencia puesto que dos de ellos eran hombres, de ocupación agrícola, y la paciente femenina presentó la enfermedad alrededor de los 25 años.

En vista de la heterogeneidad clínica, que a su vez dificulta el diagnóstico en áreas no endémicas, Ridley-Jopling establecieron una clasificación que permite precisar la entidad clínica en una de cinco categorías que abarcan todo el espectro de la enfermedad. En los extremos, se encuentran, por un lado, las formas tuberculoides, caracterizadas por una respuesta inmunológica competente y pocos BAAR tisulares; y, por otro lado, las formas lepromatosas con una respuesta inmunológica deficiente y un gran número de BAAR en los tejidos. En esta sección discutiremos las formas lepromatosas ya que fueron las diagnosticadas en los casos presentados. Las lesiones dérmicas en la lepra lepromatosa (LL) consisten en múltiples máculas y pápulas de distribución bilateral y simétrica, que siempre son eritematosas. Inicialmente, la piel tiene aspecto brillante y no hay compromiso en el crecimiento del vello, la sudoración o de nervios periféricos. A medida que aparecen nuevas lesiones, las más antiguas se convierten en placas o nódulos; de tal manera que, en un momento dado, hay lesiones en todos los estadios de evolución. En las etapas más tardías de la enfermedad hay edema de miembros inferiores, engrosamiento cutáneo facial, la cual conduce a la llamada "fascie leonina", caída de las cejas (madarosis) y pestañas, deformación nasal en silla de montar y, en etapas finales, anestesia, atrofia muscular y mutilación de extremidades distales debido al daño neurológico. La BL se caracteriza por lesiones similares a las de LL, pero menores en número y con distribución no simétrica. Algunos nódulos pueden ser umbilicados, las lesiones tipo placas pueden tener el aspecto de las lesiones "en rallador" y desde etapas tempranas es posible evidenciar cierto grado de compromiso neurológico manifestado como anestesia de algunas lesiones. Se debe sospechar de BL cuando las lesiones sean escasas en un tiempo de enfermedad muy prolongado ¹⁴.

Durante el transcurso de la enfermedad, antes, durante o después del tratamiento específico y producto de la inestabilidad inmunológica asociada a la infección, pueden presentarse las denominadas "lepro-reacciones": la tipo 1 o reacción reversa y tipo 2 o eritema nudoso leproso (ENL), esta última con una variación denominada fenómeno de Lucio ¹⁵. En el presente reporte, el caso 3, que recibió tratamiento poliquimioterápico durante 18 meses por LL con aparente remisión clínica, presentó ENL. Este se manifestó como múltiples nódulos subcutáneos, eritematosos, dolorosos en antebrazo derecho y pierna izquierda asociados a parestesias de pie izquierdo que le dificultaban la deambulación. El ENL es una reacción de hipersensibilidad tipo III caracteriza por el depósito de inmunocomplejos, la cual genera una afectación multisistémica asociada a lesiones en piel, neuritis, artritis, dactilitis, uveítis, osteítis, orquitis, linfadenitis y nefritis ¹⁶. La ENL presenta una frecuencia del 50% en pacientes con LL y del 5-10% en lepra borderline ¹⁵. La importancia de las lepro-reacciones radica en que son la principal causa de daño axonal nervioso y, por ende, de discapacidad ¹⁷.

La EH se ha relacionado a distintos grados de discapacidad y desempleo, especialmente en pacientes con lepro-reacciones y engrosamiento o afección de la sensibilidad de nervios troncales ¹⁷. En el 2003, la OMS clasificó los grados de discapacidad en Grado 0: sensibilidad conservada, no alteraciones visuales; Grado 1: alteraciones sensitivas, no alteración visual; y Grado 2: alteraciones sensitivas y visuales ¹⁸. La discapacidad puede presentarse a pesar del término de la poliquimioterapia

y remisión clínica aparente ¹⁷. Un estudio realizado en Brasil halló que el 17,3% de pacientes con cumplimiento de la terapia desarrollaban discapacidad grado 2 ¹⁷. En el presente reporte, el caso 3 diagnosticado con eritema nudoso lepromatoso, presentó discapacidad grado 2 a pesar del tratamiento poliquimioterápico. Por tal motivo, es esencial una vigilancia estrecha y constante de aquellos pacientes con diagnóstico establecido de lepra y factores de riesgo para discapacidad independientemente del tratamiento específico brindado.

En conclusión, a pesar de la dificultad del diagnóstico de lepra en áreas no endémicas, los fenómenos migratorios obligan a los clínicos a plantear esta enfermedad como un diagnóstico diferencial frente a todo paciente natural o procedente de regiones endémicas y cuadro clínico con compromiso dermo- neurológico.