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Acta Médica Peruana

On-line version ISSN 1728-5917

Acta méd. Peru vol.37 no.3 Lima Jul-Sep 2020

http://dx.doi.org/10.35663/amp.2020.372.1043 

Artículo especial

Toma de decisiones clínicas basadas en evidencias durante la pandemia de COVID-19

Evidence-based clinical decision making during the COVID-19 pandemic

Álvaro Taype-Rondan1  , Médico cirujano, magíster en Ciencias Epidemiológicas
http://orcid.org/0000-0001-8758-0463

Sergio Goicochea-Lugo2  , Médico cirujano
http://orcid.org/0000-0002-0487-5547

1Unidad de Investigación para la Generación y Síntesis de Evidencias en Salud, Universidad San Ignacio de Loyola, Lima, Perú.

2Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI, EsSalud, Lima, Perú.

RESUMEN

La pandemia por COVID-19 nos presenta un contexto difícil para la toma de decisiones clínicas. En este escenario, el presente artículo tiene por objetivo explicar al personal de salud asistencial algunos conceptos fundamentales sobre la toma de decisiones basadas en evidencias con respecto a brindar o no cierta intervención. Para ello, primero se discutirá en qué casos realizar un proceso de toma de decisiones basadas en evidencias. Luego se aclararán ciertos conceptos previos (toma de decisiones en base a la plausibilidad fisiopatológica, las observaciones realizadas durante la práctica clínica, la evidencia de estudios clínicos; así como la influencia de la industria farmacéutica). Seguidamente, se presentan los pasos para tomar decisiones basadas en evidencias: Formular una pregunta, buscar los estudios que respondan a dicha pregunta, leer críticamente dichos estudios, entender la lógica de la toma de decisiones, prepararse para tomar la decisión, realizar el balance (entre los beneficios, daños y costos), realizar un proceso de toma de decisiones compartidas y reevaluar la evidencia.

Palabras-clave: Medicina basada en la evidencia; Toma de decisiones clínicas; COVID-19

ABSTRACT

The COVID-19 pandemic is a difficult scenario for clinical decision making. Therefore, this paper aims to explain healthcare practitioners some basic concepts about evidence-based decision making with respect on doing or not doing a given intervention. For this, firstly we will discuss in which cases an evidence-based decision making process in necessary. Then, some previous concepts will be clarified (decision making based on pathophysiological plausibility, observations made during clinical practice, clinical evidence, as well as the influence from the pharmaceutical industry). Afterwards steps for evidence-based decision making will be described: Asking a question, looking for references answering this question, critically assess such references, understand the underlying logic for decision making, prepare for decision- making, make a balance (benefit, harm, and cost), perform a shared decision making process and reassess the evidence.

Key words: Evidence-based medicine; Clinical decision-making; COVID-19

INTRODUCCIÓN

La pandemia por la COVID-19 nos presenta un contexto difícil para la toma de decisiones clínicas. Esto es debido a la gran cantidad de intervenciones propuestas (farmacológicas y no farmacológicas), la escasa evidencia científica disponible, y las recomendaciones contradictorias al respecto entre diferentes guías y normas. En este escenario, el presente artículo está dirigido al personal de salud que toma decisiones diariamente con sus pacientes, y tiene por objetivo explicar algunos conceptos fundamentales sobre la toma de decisiones basadas en evidencias con respecto a brindar o no cierta intervención. Este es un artículo introductorio al tema, y no pretende ser una guía detallada al respecto.

En este artículo se consideró el esquema actual de medicina basada en evidencias, que requiere la integración de la mejor evidencia científica disponible al momento, la experiencia clínica, y los valores y preferencias de los pacientes 1. Para su elaboración hemos recogido y sintetizado conceptos de diversas metodologías para la toma de decisiones 2-5 y otras fuentes relacionadas al tema 6,7, adaptándolos al contexto de la pandemia por la COVID-19 (8,9).

Este artículo se enfocará en la toma de decisiones referentes a brindar o no brindar cierta intervención, Para ello, primero discutimos en qué escenarios se puede realizar un proceso de toma de decisiones basadas en evidencias, luego abordamos algunas consideraciones previas a la toma de decisiones, y finalmente exploramos los pasos para tomar una decisión basada en evidencias. Para ejemplificar algunos conceptos se mencionará un fármaco ficticio llamado «covidina».

EN QUÉ CASOS REALIZAR UN PROCESO DE TOMA DE DECISIONES BASADAS EN EVIDENCIAS

Ante un paciente con COVID-19, podemos tener varias preguntas sobre intervenciones útiles para su manejo, como: ¿le administro oxígeno?, ¿le brindo este fármaco?, ¿lo pongo en decúbito prono?, entre otras. Cuando sea muy obvio que cierta intervención cause más beneficios que daños (por ejemplo, realizar control de funciones vitales) o cuando sea parte del manejo basado en evidencias de síndromes, complicaciones o comorbilidades que se presenten en el paciente (por ejemplo, usar antibióticos si el paciente presenta clínica sugerente de infección bacteriana sobreagregada), resulta coherente brindar dicha intervención; a menos que exista una duda razonable de si en nuestros pacientes, por algún motivo, dicha intervención causaría menos beneficios o más daños.

Por otro lado, cuando se pretendan brindar intervenciones cuyo balance de beneficios/daños no sea muy obvio, y que no son parte de un manejo de síndromes, complicaciones o comorbilidades (por ejemplo, manejo etiológico con antivirales); es recomendable realizar un proceso de toma de decisiones basadas en evidencias. En términos prácticos, cuando vemos que se está investigando en un tema, es porque su balance no es muy obvio, y por tanto se debe realizar este proceso de toma de decisiones basadas en evidencias.

CONSIDERACIONES PREVIAS

Plausibilidad fisiopatológica y estudios preclínicos, para la toma de decisiones

Podemos definir plausibilidad fisiopatológica (también conocida como plausibilidad fisiológica o biológica) como la sospecha de que una intervención sea eficaz, en base a un razonamiento de su posible acción en la fisiopatología de una enfermedad 10. Cuando por plausibilidad fisiopatológica se sospeche que cierta intervención farmacológica puede ser útil, ésta usualmente es evaluada en estudios preclínicos (in vitro y en modelos animales), y de demostrar beneficio y seguridad, pasa a ser evaluada en estudios clínicos (en seres humanos) 11.

La mayoría de los fármacos prometedores (por plausibilidad fisiopatológica y por estudios preclínicos) finalmente no causan beneficios en los pacientes, ya que en el cuerpo humano suceden procesos más complejos que los evaluados en estudios preclínicos 12. Sin embargo, todos estos fármacos van a tener efectos adversos, algunos más comunes y graves que otros 13.

Por ejemplo, sabemos que de cada 100 fármacos con plausibilidad fisiopatológica y estudios preclínicos favorables que se comienzan a estudiar en ensayos clínicos de fase 1, solo 70 pasan a fase 2, 23 a fase 3, y finalmente solo siete superan la fase 3, sugiriendo que tienen más beneficios que daños, y pueden ser comercializados 12. Asimismo, un estudio que evaluó las publicaciones de las revistas más respetadas de ciencias básicas entre 1979 y 1983, identificó 101 terapias muy prometedoras, de las cuales solo 27 tuvieron algún ensayo clínico aleatorizado (ECA), y hasta el 2002 sólo cinco fueron aprobadas para su uso, de los cuales solo uno tuvo efectos beneficiosos claros 14. A esto hay que agregar que, aun después de que los fármacos son aprobados y comercializados, varios de estos terminan siendo retirados debido a que en estudios posteriores se evidencian más daños que beneficios 13.

A pesar de los antecedentes mencionados, el personal de salud suele sobreestimar el alcance de la plausibilidad fisiopatológica y los estudios preclínicos 15, lo cual contribuye a que se sigan ofreciendo un sinnúmero de terapias sin mayor justificación que la plausibilidad fisiopatológica, causando así daños importantes a los pacientes 16.

Observaciones realizadas durante la práctica clínica, para la toma de decisiones

Las observaciones realizadas durante la práctica clínica son muy importantes para tomar decisiones individualizadas y sugerir hipótesis sobre potenciales efectos beneficiosos o dañinos de cierta intervención 1,17. Sin embargo, no debe ser la única fuente para tomar decisiones pues presentan limitaciones importantes que la hacen poco fiable a la hora de evaluar los beneficios y daños de las intervenciones 18, como las que se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1 Sesgos de las observaciones realizadas durante la práctica clínica, para evaluar beneficios y daños de una intervención 

Debido a estas limitaciones, las hipótesis surgidas de la práctica clínica deberán ser evaluadas en estudios realizados en humanos (estudios clínicos). De lo contrario, podemos caer en conclusiones erróneas que nos lleven a indicar tratamientos que causen más daños que beneficios.

Evidencia de estudios clínicos, para la toma de decisiones

Los estudios clínicos directos son aquellos que evalúan la población e intervención de interés 18. Dichos estudios se pueden dividir según su diseño en cuatro tipos, que ordenados de menor a mayor calidad de la evidencia, son: estudios de un brazo, estudios comparativos que no controlan por confusores (definiendo confusores como variables que pueden afectar el efecto real de la intervención), estudios que controlan por confusores y ECA.

En la Tabla 2, presentamos a grandes rasgos la definición y ejemplos de estos diseños, así como sus limitaciones en comparación con un ECA (17-20). Cabe mencionar que el ECA, si bien es el diseño con mayor control de confusores, puede tener otras falencias, que exploraremos más adelante bajo el subtítulo de «leer críticamente los estudios seleccionados».

Tabla 2 Estudios clínicos para la toma de decisiones (del menos confiable al más confiable, según diseño) 

Considerar la influencia de la industria farmacéutica

Los ingresos económicos de las compañías farmacéuticas están supeditados a que los países, el personal de salud y la población usen sus fármacos. En consecuencia, no son pocas las veces que alguna compañía farmacéutica ha usado prácticas engañosas para hacer creer falsamente que su fármaco presenta más beneficios que daños 21.

Peter Gotzsche, cofundador del Centro Nórdico de Cochrane, en su libro Deadly Medicines and Organised Crime, resalta varios ejemplos en los que compañías farmacéuticas han promocionado engañosamente sus medicamentos, llegando a tildar su modelo de negocios como crimen organizado 21. Un caso que debemos recordar es el del fármaco Tamiflu (oseltamivir) durante la pandemia H1N1 de 2009. Este fármaco del laboratorio Roche se promocionó como eficaz para tratar la influenza por H1N1 (por estudios financiados por Roche y sesgadamente reportados) y fue incluido en la guía de la Organización Mundial de la Salud para dicha enfermedad 22. Sin embargo, luego se encontró que este fármaco no tenía mayor efecto en la enfermedad 23 y fue retirado de las guías 24. Pero para entonces, ya varios países habían realizado compras millonarias, y muchos médicos siguieron usándolo para influenza por H1N1 a pesar de que los estudios no encontraron beneficios 25.

Durante esta pandemia, es de esperar que algunas compañías farmacéuticas y otros actores con conflictos de interés intenten convencer de que sus productos son eficaces cuando no lo son, o de que son más eficaces de lo que realmente son. Por lo cual, es posible que veamos declaraciones tendenciosas a la prensa (directamente de los voceros de las compañías, o por medio de médicos de amplia trayectoria), interpretaciones sesgadas de los resultados de los estudios, e influencia directa sobre tomadores de decisiones a nivel internacional, nacional o local. Por ello, resulta prudente permanecer escépticos sobre la utilidad de fármacos y estar atentos a la evidencia científica.

CÓMO TOMAR DECISIONES BASADAS EN EVIDENCIAS

Luego de haber repasado algunos conceptos previos, explicaremos la metodología de toma de decisiones basadas en evidencias, para lo cual exploraremos ocho pasos propuestos por nosotros en base a literatura previa (2-8):

Formular una pregunta

El primer paso consiste en formular la pregunta que queremos responder. Las preguntas de intervención pueden resumirse en un formato PICO: población, intervención, comparador y outcome (conocido en español como «desenlace»).

Por ejemplo, si queremos decidir si usar o no la «covidina» en pacientes adultos con un cuadro de COVID-19 severo, nuestra pregunta en formato PICO será: pacientes adultos con cuadro severo de COVID-19 (población), «covidina» (intervención), no «covidina» (comparador), beneficios y daños (outcomes).

Cada componente de esta pregunta debe ser específico. Por ejemplo, es de esperar que una intervención tenga un efecto diferente en pacientes con cuadros leves que, en pacientes con cuadros severos, o pacientes con un día de síntomas que en pacientes con más de diez días de síntomas. Asimismo, el efecto puede ser diferente si se brinda 100 mg o 200 mg de «covidina», o se brinda por vía oral en vez de usar la vía endovenosa.

Buscar los estudios que respondan a la pregunta formulada

Ahora es necesario encontrar los estudios relevantes para tomar una decisión. No podemos quedarnos con el primer estudio que encontremos, ni con el que apoye nuestras ideas preconcebidas. Sino que idealmente deberemos revisar todos los estudios relevantes para tomar la decisión más acertada.

La búsqueda de estudios es un desafío ya que la cantidad de estudios sobre COVID-19 viene creciendo rápidamente. Se puede utilizar buscadores que incluyen miles de revistas científicas (como PubMed u otros) o repositorios de estudios sobre COVID-19 que se actualizan regularmente (como Living Overview of the Evidence (L-OVE) 26 y Living mapping and living systematic review of Covid-19 studies (Covid-NMA) 27).

Para responder preguntas sobre intervenciones, buscaremos estudios en el siguiente orden, bajando de tipo de estudio cuando no se encuentre estudios en el tipo previo: 1) ECA; 2) Estudios (experimentales u observacionales) no aleatorizados que comparan pacientes expuestos con pacientes no expuestos, y controlan por confusores; 3) Estudios (experimentales u observacionales) que no controlan por confusores, estudios de un brazo, o estudios de evidencia indirecta; 4) Estudios preclínicos (in vitro o en modelos animales).

De esta manera, si ya se cuenta con algunos ECA que respondan a la pregunta PICO planteada, será poco productivo evaluar otros tipos de estudios que al no ser aleatorizados, presentarán resultados menos confiables 26. Sin embargo, si no se cuenta con ningún ECA (o solo hay uno, pero con pocos participantes) podemos decidir buscar también estudios no aleatorizados que controlan por confusores. Bajo la misma lógica, si no se cuenta con estudios que controlan por confusores o los que existen son pequeños, se puede decidir buscar estudios que no controlan por confusores, estudios de un brazo o estudios de evidencia indirecta.

A medida que pase el tiempo, tendremos muchos más estudios publicados, y comenzará a ser cada vez menos factible leerlos todos. En este caso, podemos buscar en primera instancia revisiones sistemáticas actualizadas, que son estudios que resumen toda la evidencia que existe sobre cierta intervención 27.

Cuando queremos evaluar los efectos adversos poco frecuentes de cierta intervención, puede ser útil buscar un estudio observacional grande, incluso realizado en otras poblaciones 6,28. Por ejemplo, si creemos que la «covidina» tiene como efecto adverso un brote psicótico, podemos usar un estudio observacional que evaluó 10 000 pacientes que usaron «covidina» para diferentes enfermedades en las que no era esperable que presenten un brote psicótico. Sin embargo, esto puede resultar sesgado si los efectos adversos evaluados también podrían ser atribuidos a la enfermedad o a otros tratamientos concomitantes 22.

3) Leer críticamente los estudios seleccionados

A continuación, realizaremos una lectura crítica de los estudios seleccionados, con la finalidad de determinar qué tanto podemos confiar en sus resultados. Para ello, es importante tener en cuenta las consideraciones mencionadas en la Tabla 3 29,30.

Tabla 3 Factores a tener en cuenta para realizar la lectura crítica de un estudio clínico 

ECA: ensayos clínicos aleatorizados.

4) Entender la lógica de la toma de decisiones

Como hemos revisado en los conceptos previos, pocas intervenciones resultan ser beneficiosas, aun a pesar de tener plausibilidad fisiopatológica o estudios preclínicos favorables. Esta noción da lugar al concepto de «menos es más» en medicina, que ha llevado a la creación de iniciativas que buscan alertar sobre los peligros del sobreuso de las intervenciones médicas (Choosing Wisely, Slow Medicine, SMART Medicine, entre otros) 31.

De los fármacos que, según estudios preclínicos, cuentan con potenciales beneficios para el manejo de una enfermedad, aproximadamente el 7% tendrá un beneficio relevante en humanos 13. Es decir, si brindáramos 15 fármacos potencialmente útiles a un paciente, alguno de los fármacos podría tener un efecto beneficioso, pero los 15 fármacos causarán daños pues todos ellos tienen efectos adversos. En este escenario, a pesar de que un fármaco pueda haber sido beneficioso, los efectos adversos de los 15 fármacos probablemente superarían dicho beneficio.

Es por ello que la práctica clínica basada en evidencias promueve que el personal de salud permanezca escéptico y se abstenga de brindar tratamientos sin evidencia de estudios clínicos confiables, a menos que sea en el contexto de un ensayo clínico 6. Claro que esto no aplica para intervenciones con obvios beneficios y de cuidado usual.

5)Prepararse para tomar una decisión razonable y objetiva

Antes de tomar una decisión, resulta útil recordar lo revisado en las consideraciones previas, y en especial que la mayoría de las intervenciones con plausibilidad fisiopatológica no son eficaces, pero sí causan daños 13,14. Por ello, el estándar es no brindar intervenciones sin un razonamiento objetivo.

Asimismo, debemos tener en cuenta que los profesionales de la salud tienden a usar más intervenciones de las necesarias, debido a diversos factores que debemos identificar y combatir para poder tomar una decisión objetiva orientada al bienestar de los pacientes; como son 31,32:

Sesgo de acción: ante una situación peligrosa, tendemos a creer irracionalmente que es mejor hacer algo (brindar alguna intervención) a no hacer nada, y actuamos para satisfacer ese impulso, el cual puede ser fomentado por miedo a que el paciente fallezca, por presión de los colegas o familiares, o ideas preconcebidas.

Falacia ad verecundiam: se refiere a obedecer a personas o instituciones con supuesta autoridad, por ejemplo, tener miedo de contradecir alguna indicación promocionada por algún médico referente nacional o mundial, o por los lineamientos de alguna institución reconocida.

Justificación del esfuerzo: cuando un médico justifica un tratamiento debido a que ya lo ha estado usando antes, y le cuesta aceptar que, a pesar de sus buenas intenciones, pudo haber estado haciendo más daño que beneficios a sus pacientes, por lo cual prefiere creer que el tratamiento es efectivo.

6) Realizar el balance entre los beneficios, daños y costos

Si bien existen muchos factores a tener en cuenta por el personal de salud a la hora de tomar una decisión, para motivos de este artículo nos centraremos en tres de los más importantes: beneficios, daños y costos.

Al evaluar los beneficios y daños, se debe considerar lo siguiente:

Considerar lo reportado por todos los estudios relevantes seleccionados. Cuando se tenga estudios con resultados contradictorios, podemos tomar la decisión en base a los estudios de mayor calidad y tamaño de muestra. Sin embargo, cuando los estudios de adecuada calidad y adecuado tamaño de muestra presenten resultados contradictorios, se debería considerar la posibilidad de que la intervención tenga diferentes efectos en distintas poblaciones, y se podría considerar solo los estudios realizados en la población más parecida a la nuestra para tomar decisiones 33.

Usar desenlaces clínicos (por ejemplo, mortalidad hospitalaria), y de no tenerlos se podría usar desenlaces subrogados (por ejemplo, aclaramiento viral), teniendo en cuenta que un impacto en un desenlace subrogado probablemente no implique beneficios clínicos 33.

Se suelen tomar en cuenta sólo los efectos que han sido estadísticamente significativos, aunque la significancia estadística no siempre va a implicar un efecto clínicamente relevante (es decir, podemos estar ante un efecto «estadísticamente significativo pero clínicamente irrelevante») 34.

Tener en cuenta que los daños incluyen eventos adversos e interacciones con otros medicamentos, pero también daños indirectos como el desabastecimiento de cierto fármaco que es requerido por otro grupo de pacientes (por ejemplo, si se promueve un uso extensivo de la hidroxicloroquina, podemos dejar sin este medicamento a pacientes con lupus o artritis reumatoide).

Si los estudios que evalúan los daños de cierta intervención han sido realizados en pacientes con otras condiciones, debemos preguntarnos si es posible que dicha intervención puede causar más daños en pacientes con COVID-19.

Además, evaluaremos los costos de la intervención en nuestro contexto. Esto es importante pues si un costo alto es asumido por el paciente, puede desestabilizar económicamente al paciente y a su familia, afectando diferentes esferas (como vivienda, alimentación, aseo, manejo de otras enfermedades, etc.). Por otro lado, si un costo alto es asumido por el estado, esto puede disminuir los recursos que se destinarían a otras intervenciones.

Para considerar una intervención, en base a sus beneficios, daños y costos; proponemos un esquema simplificado de toma de decisiones, presentado en la Tabla 4. En este esquema, las filas resumen la evidencia sobre el beneficio de la intervención, y las columnas resumen lo que se sabe sobre sus daños y costos. De manera que, si la intervención cuenta con uno o más ECA adecuadamente diseñados que encuentran beneficios en desenlaces importantes, y además presenta daños mínimos y tiene un precio accesible; será lógico usarla. En tanto que si la intervención no cuenta con estudios confiables y presenta daños peligrosos o tiene precio alto, generalmente decidiremos no usarla.

Tabla 4 Propuesta de balance entre beneficios, daños, y costos; para ayudar a la decisión de usar o no una intervención 

ECA: ensayo clínico aleatorizado.

* ECA o estudios que controlen por variables confusoras, que hayan sido adecuadamente realizados.

7) Realizar un proceso de toma de decisiones compartidas

El proceso de toma de decisiones compartidas sucede cuando el personal de salud trabaja junto con los pacientes y/o familiares para tomar la mejor decisión. Esto es importante debido a que los beneficios, daños y costos de una intervención pueden tener un significado diferente para cada paciente. Este proceso es especialmente necesario cuando la intervención no tiene un balance claro o cuando la situación del paciente sea extraordinaria.

Este proceso es complejo y tiene sus propias metodologías 6,35,36, que no profundizaremos en el presente artículo. Solo aventuraremos como ejemplo a un paciente en cuidados paliativos con una esperanza de vida reducida a corto plazo por las enfermedades de fondo, que padece un cuadro de COVID-19 severo con requerimiento de ventilación mecánica y otras medidas invasivas. En este caso, a pesar de saber que una intervención es efectiva, barata y no presenta daños, es razonable discutir con la familia la posibilidad de no brindarla 6.

8) Reevaluar la evidencia y modificar nuestra decisión de ser necesario

Finalmente, debemos reconocer que debido a que la COVID-19 es una enfermedad relativamente nueva, aún no contamos con evidencia para la gran mayoría de intervenciones prometedoras, por lo cual no podemos realizar afirmaciones contundentes 37. De hecho, es común que los primeros estudios en los que nos basamos para tomar una primera decisión (con pocos participantes o con falencias metodológicas) describan que la intervención tiene cierto beneficio, pero esto solo se deba a casualidad o a las limitaciones metodológicas; y a medida que se realizan más estudios de mejor calidad, se va dilucidando que estos aparentes beneficios eran realmente menores o que incluso no existían 26,38.

Por ello, las decisiones que tomemos serán temporales, y resulta necesario vigilar activamente la publicación de nuevos estudios. Si encontramos evidencia que contradice la que habíamos tomado como referencia, debemos reevaluar nuestra decisión. En caso de que el nuevo balance (de beneficios, daños y costos) se incline por otra decisión, debemos estar dispuestos a cambiar nuestra práctica clínica. Es por ello que la medicina basada en evidencias trata de tomar la mejor decisión con la evidencia disponible hasta el momento.

CONCLUSIONES

Una vez que hemos decidido realizar un proceso de toma de decisiones basadas en evidencias, es importante tener en cuenta las limitaciones inherentes a los estudios preclínicos, la práctica clínica, y los distintos diseños de los estudios clínicos; así como la potencial influencia de las compañías farmacéuticas. Con esto en mente, podemos seguir los pasos propuestos para la toma de decisiones, que implican una búsqueda exhaustiva de todos los estudios relevantes que respondan nuestra pregunta de interés, así como un esquema lógico para tomar las decisiones en base a diversos criterios (como los beneficios, daños y costos) y considerar una toma de decisiones compartida.

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Fuentes de financiamiento: autofinanciado.

Citar como: Taype-Rondan Á, Goicochea-Lugo S. Toma de decisiones clínicas basadas en evidencias durante la pandemia de COVID-19. Acta Med Peru.2020;37(3):357-65. doi: https://doi. org/10.35663/amp.2020.372.1043

Recibido: 10 de Julio de 2020; Aprobado: 10 de Septiembre de 2020

Correspondencia Álvaro Taype-Rondan alvaro.taype.r@gmail.com

Contribuciones de autoría: ambos autores han participado en el diseño y redacción del artículo

Potenciales conflictos de intereses: los autores declaran no tener ningún tipo de conflicto de interés.

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