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INTRODUCCIÓN
La cirugía cardiovascular pediátrica (CCP) tiene como objetivo aplicar técnicas quirúrgicas para el manejo de las cardiopatías pediátricas 1. Esta requiere de una ardua preparación con la finalidad de optimizar el abordaje del paciente 2,3. Antiguamente, se requería alrededor de 10 años de capacitación para alcanzar dicha subespecialidad, que incluye el entrenamiento en cirugía general (por tres años), cirugía de tórax y cardiovascular (por cinco años) y CCP (por dos años) 3-5. En la actualidad, en el Perú no es necesario realizar el entrenamiento previo en cirugía general, por lo que los años de entrenamiento se reducirían aproximadamente a siete años.
Para el año 2019, había 0,52 cirujanos cardiovasculares pediátricos (CxCP) por millón de habitantes a nivel mundial; cifra que varía desde 0,08 en África Subsahariana hasta 2,08 en Norteamérica, lo que muestra una notable falta de recursos humanos, especialmente en países emergentes 6. En Latinoamérica, se estima que hay menos de un CxCP por millón 6. Si estos estimados fueran adaptados, en el Perú habrían alrededor de 30 CxCP.
En el Perú, la demanda de pacientes que acude a los establecimientos de salud no se encuentra acorde con la oferta de especialistas 7. Asimismo, la distribución de estos últimos en los diferentes establecimientos es inequitativa en relación con los problemas de salud, generando así dificultades en el acceso a sus servicios 7-9.
Sobre la subespecialidad, solo tres CxCP se encuentran en el Registro Nacional de Especialistas (RNE) del Colegio Médico del Perú (CMP) 10. Este registro es obtenido luego de que un cirujano de tórax y cardiovascular se haya titulado en el extranjero como CxCP, haya revalidado dicho título por alguna universidad peruana, y, con este, se haya realizado el tramite del RNE por el CMP.
Esta situación impulsó que en el año 2018 se gestione la creación de una vacante anual para dicha subespecialidad, por parte de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, en el Instituto Nacional Cardiovascular “Carlos Alberto Peschiera Carrillo” (INCOR) 11,12.
Por otro lado, algunos cirujanos trabajan como CxCP sin contar con la debida certificación por razones desconocidas. A pesar del incremento aparente de subespecialistas debido a lo anteriormente mencionado, la demanda de pacientes no ha logrado ser satisfecha 13.
Por lo expuesto, el presente estudio tiene por objetivo describir la disponibilidad de los CxCP e identificar los factores que influyen en la situación de la certificación de esta subespecialidad en el Perú.
MATERIALES Y MÉTODOS
Tipo de estudio, población y muestra
Se realizó un estudio transversal descriptivo. Se incluyó como población de estudio al total de médicos cirujanos que trabajen como CxCP en el Perú hacia abril del 2019. Se incluyó a los profesionales que hubiesen realizado cirugías cardiopulmonares pediátricas como cirujano principal en el año 2018; se excluyeron a aquellos que manifestaron su deseo expreso de no participar en la investigación. La unidad de análisis fueron los cirujanos de la población definida.
El marco muestral correspondió a todos los CxCP que cumplieron los criterios de selección. Se enroló a los participantes mediante la técnica de bola de nieve discriminatorio exponencial partiendo de los médicos que trabajasen en Servicio de Cirugía Cardiovascular Pediátrica del INCOR.
Variables
El instrumento estuvo compuesto de cuatro dimensiones. El primero correspondió a los datos demográficos (sexo y edad).
Características del entrenamiento quirúrgico: duración del entrenamiento quirúrgico, especialidades y subespecialidades estudiadas (solo las culminadas), institución en la cual estudió CCP (contada si la preparación fue de al menos un año), motivación para estudiar CCP, haberse certificado de CxCP por el RNE, razón para su certificación, razón por la que no se certificó si estudió CCP, tener intención de certificación y motivación para trabajar en el campo de la CCP.
Características de la práctica quirúrgica: número de años de experiencia trabajando en el campo de la CCP, trabajar exclusivamente de CxCP, nivel de complejidad quirúrgica alcanzado según el Risk adjustment for congenital heart surgery - 1 (RACHS-1), número de centros laborales, centro principal de trabajo, centros secundarios de trabajo, número de CCP realizadas en el 2018, realización de CCP neonatales, edad aproximada de retiro de la práctica quirúrgica y razones para el retiro de la práctica quirúrgica. RACHS-1 es una clasificación de las cirugías pediátricas de cardiopatías congénitas (CC) en seis categorías de riesgo de mortalidad posoperatoria, siendo la categoría 1 la de menor riesgo y la 6 la de mayor riesgo 15. Este riesgo acompaña a la complejidad quirúrgica de un procedimiento definido 16.
Percepción de la CCP: percepción del número de CxCP que debería existir en el país para satisfacer las necesidades de salud y percepción del número de vacantes que deberían ser ofertadas para realizar la subespecialidad en el Perú.
Recolección de datos
La recolección de datos se realizó mediante entrevistas dirigidas en base a una encuesta estructurada, para lo cual se utilizó una ficha virtual en Formularios de Google Drive. La encuesta fue diseñada en base a un estudio similar, fue revisada y validada mediante juicio de siete expertos -cirujanos cardiovasculares independientes- y se comprobó su confiabilidad mediante una prueba piloto 14. El proyecto se explicó a los sujetos de estudio y se buscó la aceptación de participación mediante la firma del consentimiento informado asegurando la confidencialidad de la información.
La ficha virtual estaba dividida en secciones. Las variables fueron distribuidas en quince secciones (una de datos demográficos, siete para características del entrenamiento quirúrgico, seis de características de la práctica quirúrgica y una para percepción de la CCP). Además, hubo una sección aparte para la recolección de los datos necesarios para la ampliación de la bola de nieve. Se realizó la división porque había preguntas que se hacían condicionadas a cómo se respondían otras.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas formuladas como preguntas cerradas y las cuantitativas se procesaron con estadísticos descriptivos. Las variables cualitativas formuladas como preguntas abiertas se analizaron en base a su sistematización, orden, relación y a partir de ello se extrajo las conclusiones. Se utilizó el software IBM SPSS Statistics v.24.
Aspectos éticos
El estudio tuvo la aprobación del Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Se hizo uso del consentimiento informado en todos los participantes y se aseguró el anonimato a través del uso de códigos de identificación conocidos solamente por los investigadores.
RESULTADOS
Se encuestó a un total de 20 cirujanos de los cuales 17 fueron varones. La edad fue de 47,9 ± 12,3 años. No hubo exclusiones.
Entrenamiento quirúrgico
En torno al entrenamiento quirúrgico, la duración promedio fue de 5,9 ± 1,4 años. Estudiaron cirugía general 3/20 personas, cirugía de tórax y cardiovascular 20/20, y CCP 5/20. Todos los que estudiaron la subespecialidad lo hicieron en el extranjero (Beneficência Portuguesa de São Paulo - Brasil, Instituto de Cardiología Ignacio Chávez - México, Hospital Roberto del Río - Chile, Hospital Ramón y Cajal - España, y Policlínico San Donato Milanese - Italia).
Las principales motivaciones para haber estudiado la subespecialidad fueron haber desarrollado una rotación durante la especialidad, vocación quirúrgica, una rotación durante estudios de pregrado, la afinidad por las cirugías complejas, influencia de un mentor y porque era un problema de salud pública. De estos cirujanos, solo tres certificaron su entrenamiento mediante el RNE. La razón común fue el deseo de formalizar la práctica de la subespecialidad en el Perú. Los otros dos cirujanos alegaron la falta de tiempo como motivo para no solicitar la certificación.
De los 17 cirujanos que no contaron con RNE, 11 tenían intención de certificarse. Por otro lado, los 15 cirujanos que trabajan en el campo de la CCP sin haber estudiado la subespecialidad respondieron que la causa que motivo su trabajo en dicho campo fue por la complejidad quirúrgica que caracteriza a esta subespecialidad (8/15), por haber desarrollado interés durante la residencia (4/15), por ser una oportunidad laboral (4/15) o por estatus quirúrgico (1/15).
Práctica quirúrgica
El número de años promedio de experiencia en el campo de la CCP es de 13,5 ± 11,8 años. Además, solo 8/20 trabajaba exclusivamente en dicho campo.
El número de centros laborales en los que trabajaba cada cirujano varió de uno a seis (3/20, 4/20, 7/20, 4/20, 1/20, y 1/20, consecutivamente), considerando a la práctica privada. La distribución de cirujanos por centros principales y secundarios de trabajo según RACHS-1, se presentan en las Figuras 1 y 2, respectivamente.
Figura 1 Número de cirujanos por centros principales de trabajo según el Risk adjustment for congenital heart surgery - 1 (RACHS-1).
Figura 2 Número de cirujanos por centros secundarios de trabajo según el Risk adjustment for congenital heart surgery - 1 (RACHS-1).
El promedio de CCP realizadas por cada especialista como cirujano principal fue de 66, variando de 6 a 188, con una asimetría de dispersión y una concentración entre 30 y 100. Según sus referencias, el número de intervenciones quirúrgicas fue aproximadamente de 1 320. Por otra parte, 16/20 refirieron realizar cirugías neonatales; de estos, cuatro refirieron realizar cirugías correctivas y paliativas de alta complejidad, como la cirugía de Norwood, y los 12 restantes refirieron hacer cirugías paliativas de baja complejidad, como fístula de Blalock-Taussig o bandaje de arteria pulmonar.
Los cirujanos consideraron que la edad de 67,6 ± 5,6 años era la recomendable para retirarse de la práctica quirúrgica, debido a la disminución de destrezas psicomotrices, limitaciones legales, prioridades familiares y problemas de salud.
Percepción de la cirugía cardiovascular pediátrica
De los cirujanos, 17/20 consideraron que el Perú necesita más subespecialistas, principalmente debido a la alta demanda de pacientes con CCP. Dos consideraron que no era necesario puesto que primero se debería articular a los centros con capacidad resolutiva en una Red Nacional Cardiopediátrica. Por otro lado, en relación con la única vacante ofertada a nivel nacional para la subespecialidad, 14/20 cirujanos consideraron que la cantidad era insuficiente; no obstante, 5/20 consideraron más importante consolidar primero los centros especializados para que se pueda formar correctamente a los futuros subespecialistas.
DISCUSIÓN
Las cardiopatías en niños pueden distinguirse en congénitas (CC) o adquiridas. Las primeras son las más frecuentes y son entendidas como malformaciones del corazón y grandes vasos que están presentes al momento del nacimiento 17,18. La incidencia de las CC es aproximadamente de ocho por cada 1 000 nacidos vivos 19. La atención de estas debe realizarse por un equipo multidisciplinario en el que los CxCP asuman un rol fundamental 2. Este estudio identificó a 20 CxCP en el Perú (0,6 cirujanos por millón de habitantes), cantidad que ha aumentado desde los ocho que se reportaron en el año 2010 20 y también al estimado por Vervoort et al. (0,1 a 0,5 CxCP por millón de habitantes) para el año 2019 6. Nuestros valores concuerdan con el promedio estimado para la región sudamericana (<1 CxCP por millón); sin embargo, aún escasa la cantidad de profesionales en comparación con otros países como, por ejemplo, Estados Unidos (2,1 CxCP por millón) 6.
La edad promedio de los encuestados (47,9 ± 12,3 años) demuestra una importante brecha generacional que se relaciona con la diferencia en años de experiencia como CxCP (13,5 ± 11,8 años). Adicionalmente, cinco de estos cirujanos poseía menos de tres años de experiencia, mientras que ocho poseían más de 10 años. En este sentido, la Society of Thoracic Surgeons (STS) presentó un reporte en el año 2015 con 177 cirujanos vinculados a la CCP en los Estados Unidos 21. Esta población tenía 51 ± 9 años de edad y 16 ± 10 años de experiencia laboral, menor brecha generacional y una amplia variedad en cuanto a experiencia laboral 21.
Por otro lado, la expectativa laboral en ese estudio fue de 67 ± 5 años, rango similar al de nuestro estudio (67,6 ± 5,6 años), siendo la principal razón la disminución de las destrezas psicomotrices 21. El 60% de los encuestados refirió no trabajar exclusivamente en el campo de la CCP debido, principalmente, a la recepción de mejores remuneraciones por cirugías comunes y de baja complejidad en la práctica privada. Además, estos consideraban que existía un presupuesto inadecuado destinado a los salarios del personal que trabajaba en este campo en el sector público.
En relación con el tiempo de entrenamiento quirúrgico, nuestra población (5,9 ± 1,4 años) tuvo casi la mitad de los años a lo reportado en el estudio de la STS (10 ± 2 años) 21. Esta diferencia podría explicarse debido a que solo 5/20 encuestados estudió la subespecialidad de CCP por al menos un año a dedicación exclusiva, mientras que los demás (15/20) afirmaron no haber estudiado la subespecialidad propiamente dicha, sino que realizaban esta práctica motivados principalmente por la alta complejidad quirúrgica de las CC.
Solo tres cirujanos se certificaron con el RNE debido al deseo de formalizar su práctica quirúrgica en el Perú; no obstante, los otros dos cirujanos que estudiaron la subespecialidad indicaron que no lo hicieron falta de tiempo y la justificación era que el trámite de revalidación del título era engorroso, que el proceso administrativo requería una costosa inversión monetaria y que el RNE no era obligatorio pues los centros de trabajo solo pedían que presenten su certificado del extranjero. El estudio de la STS, para el año 2015, reportó que el 85% de sus cirujanos estaban certificados por la American Board of Thoracic Surgery (ABTS) 21, lo cual deja en evidencia la carencia de certificación de CxCP en el Perú. Por otro lado, Kogon et al. indicó que, para el año 2016, solo el 50% de CxCP recientemente egresados no se había certificado ya sea por no haber aprobado los exámenes requeridos o no haber hecho la solicitud 22.
En el 2010, Sandoval et al. indicaron que dos centros realizaban CCP en el Perú 20. En este estudio, se han identificado seis centros, todos localizados en Lima. Sin embargo, se evidencia que solo el INCOR tendría la capacidad de operar cirugías complejas de categoría 6 del RACHS-1 por sus CxCP; reuniendo a 4/20 subespecialistas, los únicos que refirieron llegar a tal nivel de complejidad quirúrgica. Eventualmente, el Instituto Nacional de Salud del Niño de Breña y algunas clínicas podrían realizarlo; sin embargo, se desconoce la capacidad de estos centros por no contar con personal permanente para la resolución a este nivel.
A nivel nacional, se tienen estimados matemáticos, mas no se ha realizado aún un estudio que reporte la epidemiología de las CC 23. Sandoval et al. estimaron que, para el 2018, hubieron alrededor de 4 812 nacidos vivos con CC en el Perú 20, a partir de los datos del Instituto Nacional de Estadística e Informática 24. Considerando que el 70% de pacientes con CC requieren una cirugía, se estima que 3 368 cirugías debieron realizarse 20. Según nuestros resultados, solo se habría realizado 1 320 cirugías, lo que muestra una falta de cobertura del 60,8%. Este estimado resulta preocupante al estar por encima del promedio sudamericano (58%) y muy por encima del estimado chileno (13%).
Por otro lado, la encuesta de la STS describió que la media del volumen operatorio anual de sus CxCP fue de 178 mientras que en nuestro estudio fue de 66 21. Asimismo, solo dos cirujanos nacionales alcanzarían el número mínimo de cirugías anuales requeridas para mantener su certificación según los lineamientos de la ABTS 25. Destacamos que se ha elevado el número de cirujanos en el Perú, pero la producción quirúrgica de estos resulta muy heterogénea, lo que podría conducir a una menor cobertura a estos pacientes.
De los encuestados, 16/20 refirieron haber operado CC en neonatos y cuatro refirieron realizar, en el INCOR, cirugías neonatales exitosas correctivas y paliativas de alta complejidad. Debido al aumento de la sobrevida de pacientes operados de niños o neonatos, resultará importante el manejo de estos por cirujanos especialistas en Grown-Up Congenital Heart Diseases (GUCH), una rama de la cirugía de CC que se avoca al manejo de las CC en adultos 26. No obstante, en nuestro país aun no hay referencia de estos especialistas quirúrgicos ni ninguna unidad especializada en GUCH, lo que revela un problema cada vez más importante para la atención de estos pacientes.
La percepción de nuestros encuestados es que existe una brecha importante entre la alta demanda de pacientes y la oferta de subespecialistas en CCP, que conlleva a que gran parte de pacientes con CC no reciban una atención oportuna, desarrollen complicaciones o, incluso, fallezcan. Es por ello, que 14/20 encuestados consideran que deberían formarse más subespecialistas y el resto refirió que primero se debería mejorar y articular los centros en una Red Nacional Cardiopediátrica para asegurar su entrenamiento.
Es conveniente señalar que la limitación del estudio radica en que puede haber sesgos en las mediciones al explorar subjetivamente a la población. Sin embargo, se plantea una problemática que insta a la elaboración de estudios epidemiológicos para mejorar la gestión de los recursos sanitarios con la finalidad de optimizar el abordaje de estos pacientes y la necesidad de una sociedad que congregue y registre a todos los CxCP en el Perú.
En conclusión, la CCP cursa con una carente oferta de cirujanos, lo que haría necesario el aumento en el número de plazas para la subespecialidad. Además, es aconsejable aumento, mejora y articulación de los centros con capacidad resolutiva para un entrenamiento óptimo de los futuros subespecialistas y atención de calidad a los pacientes.
