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INTRODUCCIÓN
Para el año 2011, se estimaba que más de 140 millones de personas residían en localidades por encima de los 2 500 metros sobre el nivel del mar (m.s.n.m.) y de ellos, 35 millones estaba la región andina 1. Algunos de los problemas de salud que aquejan a esta población son la eritrocitosis excesiva (EE), condición que corresponde al incremento de los niveles de hemoglobina (Hb) por encima de los 19 g/dl para mujeres y de 21 g/dl para varones 1,2; así como el mal de montaña crónico (MMC) o enfermedad de Monge, que corresponde al incremento de los niveles de Hb por encima de valores normales, asociado a síntomas como cefalea, parestesias, cianosis, dilatación de venas y tinnitus 1,2).
Un estudio de prevalencia de EE realizado en la ciudad de Cerro de Pasco encontró un valor de 15% para los hombres de 20 a 39 años y de 34% para los de 60 a 69 años; además, se observó un mayor riesgo cardiovascular en los andinos con EE en comparación con aquellos sin EE 3.
Estudios previos muestran que la exposición a hipoxia crónica confiere un efecto protector frente a enfermedades cardiovasculares como la hipertensión arterial, infarto agudo de miocardio y enfermedad isquémica coronaria 3,4; sin embargo, los consecuentes incrementos de la cantidad de eritrocitos y tensión pulmonar pueden provocar problemas cardiovasculares debido al mayor trabajo cardiaco y menor perfusión generados por la resistencia al flujo causado por aumento de la viscosidad sanguínea 3,4.
El presente estudio se realizó con la finalidad de determinar la presencia de alteraciones cardiovasculares en una población de sujetos con y sin EE, además del MMC en el centro poblado de La Rinconada, localizado en la región de Puno, al sur de Perú.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño de estudio
Estudio prospectivo, transversal y analítico que fue desarrollado en el mes de febrero del año 2020 en el centro poblado de La Rinconada (5 200 m.s.n.m.), ubicado en la provincia de San Antonio de Putina (Puno, Perú) y que cuenta con una población aproximada de 12 615 habitantes, según el Censo Nacional del año 2017 del Instituto Nacional de Estadística e Informática. En su mayoría, los habitantes provienen de poblaciones quechuas de la región Puno y una pequeña proporción de poblaciones aimaras de la misma región.
Población y muestra
El muestreo fue censal. Se incluyó a todos los sujetos que acudieron voluntariamente a una campaña de atención medica ofrecida en el local de la asociación de mineros de La Rinconada. Se excluyeron a aquellos sujetos con antecedentes de enfermedades cardiovasculares y respiratorias previos a su llegada a La Rinconada.
La campaña de salud integral fue realizada en coordinación con la asociación de mineros y fue ofrecida, a todas las personas que hubiesen vivido en La Rinconada más de tres años.
Variables del estudio
De la evaluación médica, se seleccionaron los siguientes datos: tiempo de residencia, lugar de procedencia, edad, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, presión arterial media y saturación de oxígeno. Los exámenes de laboratorio fueron Hb y hematocrito. Según los parámetros de Hb se creó dos categorías (< 21 g/dl, ≥ 21 g/dl), la severidad del mal de montaña crónico se catalogó según el Qinghai CMS Score (ausente: 0-5; medio: 6-10; moderado: 11-14; severo > 15).
Adicionalmente, se tomó los datos de ecocardiografía practicada a los atendidos en la campaña integral de salud. Esta fue realizada por un cardiólogo con experiencia en estos procedimientos y los autores del presente estudio realizaron el registro de las alteraciones identificadas.
Procedimientos
Se recolecto la información personal de forma directa en una ficha de registro de datos dividida en dos secciones: características epidemiológicas (edad, sexo, lugar de nacimiento, tiempo de residencia) y características clínicas (saturación de oxígeno (medida mediante pulsioxímetro de mano NELLCOR® OXIMAX® N-65, marca DIGICARE BIOMEDICAL, resolución de 1% de saturación y rango de frecuencia cardiaca de 30 a 235 latidos por minuto), presión arterial (medida con tensiómetro digital de brazo adulto de marca RIESTER, RI-CHAMPION, rango de medición de 30 a 280 mmHg y frecuencia cardiaca de 40 a 200 latidos por minuto)).
Se tomó una muestra de sangre del pulpejo del dedo para la evaluación de Hb (mediante hemoglobinometro HEMOCUE, modelo: HB 201+, método azidimetahemoglobina, rango de medición de 0 a 25,6 g/dl.).
Se realizo el diagnóstico de mal de montaña crónico con el score de Qinghai, junto con los valores de Hb y hematocrito. Se consideró como eritrocitosis excesiva cuando la Hb era igual o superior a 21 g/dl en varones. Para el estudio ecocardiográfico se utilizó un equipo de ultrasonido portátil GE Logiq E NextGen.
Análisis de datos
Se elaboró una base de datos en formato Excel, para el procedimiento estadístico se utilizó el paquete estadístico IBM SPSS v25. Se hallaron medidas de tendencia central y de dispersión de acuerdo con las características de cada variable y para relacionar variables lineales.
Aspectos éticos
El estudio fue aprobado por el comité de ética del Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Mayor de San Marcos (CIEI2019-002) ajustándose a los estándares de la Declaración de Helsinki. Todos los principios éticos se siguieron estrictamente durante todo el curso del estudio. Todos los sujetos fueron informados de la naturaleza del estudio antes de comenzar la realización de los cuestionarios, previo consentimiento informado, y posteriormente la realización de la ecocardiografía.
RESULTADOS
Se estudiaron a 61 pacientes, todos de sexo masculino ya que a la atención integral solo acudieron personas de este sexo. El promedio de tiempo de residencia fue de 16 ± 9,8 años, edad promedio de 44 ±7 años, Hb del 22 ±1,9 g/fl, presión arterial pulmonar sistólica de 38,1 ± 5,1 mmHg, presión arterial pulmonar media de 25,2 ± 3,1 mmHg, presión arterial sistémica sistólica de 117 ± 9,7 mmHg y presión arterial sistémica diastólica de 75,7 ± 8,1 mmHg (Tabla 1).
Tabla 1 Variables cardiovasculares y hemoglobina en residentes de La Rinconada, Puno, 2020.
* valor de p < 0,05
DE: desviación estándar; lat.: latidos; SatO2: saturación de oxígeno
Se encontró valores alterados de Hb, presión arterial pulmonar sistólica, presión arterial pulmonar media y saturación de oxígeno en ambos grupos. El valor promedio de Hb en el grupo sin EE fue de 19,9 ±0,9 g/dl y de 23,1 ± 1 g/dl en el grupo con EE.
Al distribuir el mal crónico de montaña según el Qinghai CMS Score, se encontró que 12 personas (19,7%) no lo presentaron. La mayoría de los casos fueron leves (68,9%), seguida de moderados (6,5%) y severos (4,9%).
Se evaluó las alteraciones anatómicas y fisiológicas del aparato cardiovascular. El 63,9% de los evaluados no presentó alguna anomalía. Dentro de las anomalías encontradas, la dilatación de cavidades cardiacas derechas fue la más frecuente (10 personas). Aunque la cantidad de casos por diagnóstico fue pequeña (en su mayoría de uno a tres casos), se pudo ver que el grupo con EE tenía más anomalías (Tabla 2).
De forma descriptiva, diseñamos gráficos que sugerirían que valores elevados Hb se corresponderían con una mayor presión arterial pulmonar (Figura 1); además, que la reducción de la presión arterial pulmonar sería poco sensible a las variaciones de saturación (R2 para Hb < 21: 0,22 y R2 para Hb ≥ 21: 0,016) (Figura 2).
DISCUSIÓN
Se halló valores elevados de Hb, presión arterial pulmonar sistólica, presión arterial pulmonar media. Este incremento se debe principalmente al estímulo hipóxico que en zonas hipobáricas conduce a la elevación de Hb por estimulo de la eritropoyetina 4, por un mecanismo de adaptación 5.
La elevada presión arterial pulmonar media sería consecuencia de la hipoxia crónica provocada por la vasoconstricción pulmonar que aumenta la resistencia vascular, siendo esta respuesta fisiológica la que reduciría la perfusión de áreas pulmonares mal ventiladas y aumentaría el espacio muerto, redistribuyendo más flujo sanguíneo a zonas mejor oxigenadas 6, lo que además produce un mayor trabajo a nivel del ventrículo derecho que, a su vez, genera una mayor hipoxemia.
Todos los valores encontrados en el estudio coinciden con la descripción del MMC, caracterizado por una eritrocitosis excesiva, hipoxemia e hipertensión pulmonar7. Para establecer el grado de severidad de este síndrome usamos la escala de Qinghai y encontramos que el 68,9% tenía MMC leve, resultado similar a lo encontrado por Yang, et al. (estudio desarrollado en la meseta del Pamir)8 y Chunhua Jiang et al. (estudio desarrollado en la meseta Tibetana-Qinghai)9.
En la presente investigación se relacionó la Hb con alteraciones cardiovasculares (Tabla 2), encontrándose anormalidades en órganos como el corazón, aorta y arteria pulmonar. En ambos grupos diferenciados por la Hb se encontró que la mayoría de los casos con alteraciones cardiovasculares estaba en mayor a 21 g/dl. No obstante, Lee et al. mencionaron que el aumento de la Hb no estaba bien dilucidado en la mortalidad relacionada con las enfermedades cardiovasculares 6. Nuestros hallazgos no se pueden afirmar categóricamente por ser una muestra pequeña, lo que hace necesario realizar estudios ecocardiográficos en una población más grande.
El mayor porcentaje de pacientes de nuestro estudio no presentó anormalidades a nivel cardiaco, manteniéndose la anatomía y función cardiovascular (Tabla 2). Si bien no está claro cuáles son los factores cardioprotectores o de adaptabilidad de los habitantes de altura, la respuesta fisiológica a las condiciones de extrema altura podría ser la clave que explique que en nuestros resultados no presenten alteraciones cardiacas 6,10.
La dificultad de llenado del ventrículo izquierdo fue la alteración de mayor frecuencia en el grupo de Hb < 21 g/dl (tres casos), resultado que contrasta con lo hallado por Dedobbleer et al., quien sugería una excelente tolerancia de la función del ventrículo izquierdo a la exposición hipóxica crónica de por vida, además, que no había cambios en la función del ventrículo izquierdo ni en los montañeses sanos ni montañeses mal adaptados con MMC 11.
En relación de los datos de la Hb con la presión arterial pulmonar, nuestra gráfica sugiere que habría relación directamente proporcional (Figura 1). Esto se podría explicar por la ecuación de Hagen-Poiseuille que establece la dependencia de la resistencia vascular con la viscosidad del fluido y las dimensiones del tubo 12. Esto determinaría que el aumento viscosidad sanguínea alteraría la variación de la presión. Se requerirían más datos para confirmar esta relación.
También resultó que la relación de saturación y presión arterial pulmonar sería inversamente proporcional; ya que la disminución de la presión arterial pulmonar es menos sensible a los cambios de saturación (Figura 2). La hipoxia crónica es un factor importante que contribuye a la casi irreversibilidad de la hipertensión pulmonar inducida por la hipoxia ya que hay factores como el remodelado vascular 13. Peñaloza et al. sugiere que la hipertensión pulmonar en estos pacientes con MMC es más grave que en los montañeses sanos debido a una remodelación vascular pulmonar más extensa 1. Esto explicaría por qué en el grupo de mayor Hb, la presión arterial pulmonar sería menos sensible a los cambios de saturación.
En conclusión, en los pacientes con MMC y EE la alteración cardiaca más frecuente es la dilatación de cavidades cardiacas derechas y la dificultad en el llenado del ventrículo izquierdo. Se requieren estudios con mayor cantidad de pacientes que confirmen nuestros resultados.
