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INTRODUCCIÓN
En diciembre del año 2019, en Wuhan, China 1 se reportó la primera infección en humanos por Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2), así denominado por el Comité Internacional de Taxonomía de Virus 2. Asimismo, la Organización Mundial de la Salud nombró a la enfermedad causada por este virus Coronavirus disease 2019 (COVID-19) 3. Desde entonces, el COVID-19 se ha propagado rápidamente, provocando una pandemia mundial 4.
El cinco de marzo del 2020 se reportó el primer caso de enfermedad por COVID-19 en el Perú y el 11 de marzo se declaró estado de emergencia nacional 5. Desde entonces, al 12 de agosto, en el Perú se detectaron 22 836 niños y adolescentes con COVID-19 6.
En el Instituto Nacional de Salud del Niño de San Borja (INSN- SB) el primer caso de COVID-19 ingresó el 13 de abril y el cuatro de mayo se hospitalizó la primera paciente gran quemada con infección por SARS-CoV-2 en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) 7.
Los pacientes grandes quemados requieren un tratamiento oportuno y eficaz para disminuir la morbimortalidad causada por la injuria térmica. La respuesta inflamatoria sistémica que se produce está relacionada a la magnitud de la quemadura en la cual los fenómenos inflamatorios pueden amplificarse o mantenerse por efectos intercurrentes 8.
La infección por SARS-CoV-2 ha demostrado producir una cascada inflamatoria multisistémica 9 cuyas manifestaciones clínicas varían desde la presencia de síntomas leves hasta una falla respiratoria que puede estar asociada a disfunción multiorgánica 10.
En el INSN-SB se implementaron medidas para el adecuado manejo de los pacientes sospechosos y confirmados de SARS- CoV-2, adoptándose protocolos de atención para emergencia y hospitalización 11 (Figura 1).
Figura 1 Flujorama para el manejo de pacientes quirúrgicos atendidos en emergencia del Instituto Nacional de Salud del Niño de San Borja Modificado.
El presente reporte describe el curso clínico, evolución y tratamiento de dos pacientes pediátricos grandes quemados que presentaron infección por SARS-CoV-2, diagnosticados por prueba molecular y hospitalizados en la UCI pediátrica (UCI PED) del INSN-SB durante el periodo 14 de abril al 12 de agosto 2020. El resumen de las características clínicas y epidemiológicas, así como el manejo clínico y quirúrgico se muestran en las Tablas 1 y 2.
Tabla 1 Características epidemiológicas y clínicas de dos pacientes grandes quemados pediátricos con COVID-19 hospitalizados en la UCI pediátrica.
SCTQ: superficie corporal total quemada; UCI: unidad de cuidados intensivos; PR: prueba rápida para detección de anticuerpos contra SARS-CoV-2; RT-PCR: reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa para detección de SARS-CoV-2.
REPORTE DE CASOS
CASO 1
Paciente mujer de siete años, de 25 kg, procedente de Lima, sin antecedentes previos relevantes. Dos horas antes del ingreso, sufrió quemadura de II/III grado por fuego directo. Siete horas después del ingreso se realizó curación bajo anestesia en sala de operaciones COVID (SOP COVID), evidenciándose quemadura de 20,5% superficie corporal total (SCT). Se cubrieron las lesiones en tronco con apósito hidrocoloide y las lesiones en cara con biocelulosa.
La paciente fue hospitalizada en en UCI PED y se solicitó toma de prueba molecular reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) para SARS-CoV-2. Recibió hidratación (lactato Ringer 100 cm3/h), antibioticoterapia (oxacilina 1 gramo c/6h), analgesia (ketamina + morfina en infusión continua) y nutrición enteral (formula polimérica 18% 13 cm3/h por 20 horas), no requirió apoyo inotrópico.
Dos días después del ingreso se recibió resultado RT-PCR positivo para SARS-CoV-2; la paciente se encontraba hemodinámicamente estable y se la trasladó a área COVID. Tres días después del ingreso se cambió antibioticoterapia (piperacilina/tazobactam 1,9 gramos c/6h) por aumento de reactantes de fase aguda. Seis días después del ingreso, ingresó a SOP COVID donde se le realizó escarectomía y colocó autoinjerto de espesor parcial en un 8% de SCT.
Catorce días después del ingreso, fue trasladada nuevamente a SOP COVID para limpieza quirúrgica y autoinjerto de piel parcial en un 5% SCT. Veinticuatro días posteriores al ingreso se le realizó limpieza quirúrgica y autoinjerto de piel parcial del 2% SCT en SOP COVID. Veintiocho días después del ingreso, la paciente fue dada de alta sin síntomas respiratorios y evolución clínica - quirúrgica favorable.
CASO 2
Paciente varón de 10 meses, de 8 kg, que fue transferido de la ciudad de Huancavelica, sin antecedentes previos relevantes. Un día antes de su ingreso sufrió quemadura de II/III grado por líquido caliente. Paciente no presentaba sintomatología respiratoria. Seis horas después del ingreso, se le realizó curación bajo anestesia en SOP COVID, evidenciándose quemadura de 26% SCT. Se le colocaron biocelulosa en lesión facial y apósito de plata a nivel corporal.
El paciente fue hospitalizado en UCI PED y se le realizó prueba molecular RT-PCR. Se instauró tratamiento antibiótico (oxacilina 465 mg c/6h), hidratación (lactato Ringer 30 cm3/h), nutrición (fórmula maternizada al 13% por sonda nasogástrica) y analgesia endovenosa (ketamina + morfina en infusión continua), no requiriendo apoyo inotrópico.
Cuatro días después del ingreso, a la auscultación, el paciente presentaba ruidos “roncantes” en ambos campos pulmonares y requirió uso de oxígeno por cánula binasal con FiO2 al 32%. En la radiografía de tórax se evidenciaban opacidades alveolares parcheadas difusas en ambos campos pulmonares (Figura 2B). Al quinto día de hospitalización, se vio una involución clínica, presentando insuficiencia respiratoria. Por tal motivo, fue intubado, evidenciándose neumotórax a tensión en radiografía (Figura 2C).
Fuente: Programa PAC-S del Instituto Nacional de Salud del Niño - San Borja.
Figura 2 Progresión radiológica del caso 2. A. Radiografía de tórax al ingreso: discreto engrosamiento bronquial parahiliar. B. Radiografía de tórax cuatro días después del ingreso: opacidades alveolares parcheadas difusas en ambos campos pulmonares. C. Radiografía de tórax cinco días después del ingreso: opacidades alveolares parcheadas difusas en ambos campos pulmonares en mayor proporción que el día previo.
Posteriormente, el paciente presentó desaturación severa y paro cardiorrespiratorio, por lo que recibió reanimación cardiopulmonar avanzada durante 20 minutos, sin respuesta. Se constató fallecimiento de paciente. Se obtuvo resultado de prueba molecular RT-PCR COVID-19 positivo un día luego del fallecimiento.
DISCUSIÓN
En el INSN-SB, centro quirúrgico pediátrico de referencia a nivel nacional, se hospitalizaron 5 368 pacientes durante el año 2019, de los cuales 516 tuvieron el diagnóstico de quemadura 12. En pacientes pediátricos, el 23% de aquellos con el diagnóstico de quemadura requirieron un manejo en UCI 13. Del 14 de abril al 12 de agosto 2020, se hospitalizaron 106 pacientes con COVID-19 y 31 fueron atendidos en la UCI PED. Once pacientes tuvieron diagnóstico de quemadura y COVID-19 y dos de ellos, con diagnóstico por prueba molecular, recibieron tratamiento en la UCI PED 14.
Para adaptarse al COVID-19, el INSN-SB adoptó un protocolo de atención (Figura 1) que indicaba que a todo paciente quirúrgico que ingresase por emergencia debía realizársele una prueba molecular de RT-PCR, exámenes auxiliares de laboratorio, radiografía de tórax y catalogársele como caso sospechoso. La curación se realiza SOP COVID y el paciente es hospitalizado en UCI PED, en espera de resultados de RT-PCR procesados por el Instituto Nacional de Salud, pasando posteriormente a UCI quemados si el resultado de RT-PCR fuese negativo.
El manejo de la quemadura se realiza siguiendo el protocolo de nuestra institución y se enfoca en cinco esferas: hidratación inmediata, estado hemodinámico, dolor, antibioticoterapia y nutrición 13. Se realizan curaciones espaciadas entre tres y cinco días y, en casos necesarios, cirugías e injertos precoces en SOP COVID. Dichas medidas concuerdan con las experiencias reportadas en otros centros hospitalarios especializados en quemados a nivel mundial 15-18.
Según los Centers for Disease Control and Prevention de Estados Unidos, los grupos de niños y adolescentes representaron el 1,7% de los casos diagnosticados con COVID-19, en su territorio 19; mientras que el Ministerio de Salud del Perú informó que la población pediátrica representaba el 4,7% del total de casos diagnosticados (6).
Estudios iniciales reportaban que los niños con COVID-19 tienen una evolución clínica asociada a menor sintomatología y manifestaciones clínico- radiológicas que la población adulta 20, y hasta el 35% de los niños con COVID-19 podrían ser asintomáticos 21. En nuestro reporte, el COVID-19 se manifestó de forma asintomática en uno de nuestros pacientes y según lo observado, no influyó en el curso clínico de la quemadura.
El COVID-19 se puede manifestar de forma severa en la población pediátrica produciendo un síndrome inflamatorio multisistémico (Paediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally Associated with SARS-CoV-2) 22. Es posible que la cascada inflamatoria multisistémica exagerada provocada por el SARS- CoV-2 puede comprometer la evolución clínica de los pacientes grandes quemados, donde la injuria térmica produce liberación de mediadores inflamatorios que conlleva un alto grado de morbimortalidad 23. Como se describió anteriormente, uno de nuestros pacientes presentó clínica severa de COVID-19, padeció una insuficiencia respiratoria que empeoró la evolución clínica de la quemadura y falleció siete días después de su ingreso, pese al adecuado manejo de la quemadura. Esta evolución es asemeja el caso reportado por Toh et al., en el que una paciente con quemadura del 50% SCT presentó, al cuarto día de ingreso hospitalario, compromiso respiratorio compatible con COVID-19 y trombosis venosa profunda, falleciendo tres días después 24.
En este reporte observamos que uno de nuestros pacientes fue asintomático/leve, presentó evolución y pronóstico favorable, con recuperación total de su lesión. No obstante, el COVID-19 se puede manifestar de forma severa produciendo un síndrome inflamatorio multisistémico y empeorar el pronóstico, como se observó en nuestro otro paciente, a pesar de manejo especializado y oportuno.
Este trabajo es uno de los primeros que describe el curso clínico, evolución y tratamiento de pacientes pediátricos grandes quemados diagnosticados con COVID-19, esperamos que sirva como base para estudios futuros que se enfoquen en este tema, evaluando si el fenómeno inflamatorio que se desencadena a consecuencia de la infección por SARS-CoV-2 pudiese potenciar la respuesta inflamatoria multisistémica que ocurre posterior a una quemadura extensa en pacientes pediátricos, agravando de esta manera, el curso clínico de la quemadura.
