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INTRODUCCIÓN
La Organización Internacional del Trabajo (OIT), elaboró en el año 1998 los principios directivos técnicos y éticos relativos a la vigilancia de la salud de los trabajadores, refiriendo que se deben realizar los exámenes médicos ocupacionales, de acuerdo a los riesgos a los que eventualmente se verá expuesto el trabajador 1. Ante ello la normativa legal peruana 2,3 propuso realizar evaluaciones médicas ocupacionales a los trabajadores de las diferentes actividades económicas, incluyendo pruebas complementarias, con el objetivo de determinar las capacidades psicofísicas de los trabajadores y poder desarrollar sus actividades adecuadamente 4. Uno de ellos es la radiografía de tórax, la cual es una prueba casi obligatoria en los establecimientos de salud acreditados para la realización de exámenes médicos ocupacionales. Existe en la RM 312-2011 de la normativa peruana, un listado de empresas con la obligatoriedad de realizar la toma de la radiografía de tórax a su población; los rubros con esta obligación son el sector salud, segregadores y recicladores de residuos sólidos, centros penitenciarios, industria alimentaria, agricultura, industria textil, construcción, minería, industria del vidrio y porcelana, fabricación en chorro de arena y esmeril, fabricación de refractarios, fabricación de papel, industria de amianto 3.
Además, la radiografía de tórax también se indica para el descarte de tuberculosis pulmonar por su alta incidencia (85.38 x 100 000 habitantes) en nuestro medio 5; aunque ello es controversial, porque no es el “Gold estándar” para el diagnóstico de esta enfermedad 6. A pesar de ello, la radiografía de tórax sigue siendo una de las pruebas preferidas en las evaluaciones ocupacionales 3, por lo que nuestro estudio tuvo el objetivo de describir los factores asociados a los hallazgos en radiografías de tórax digitales anormales en trabajadores asintomáticos respiratorios que se realizan un examen médico ocupacional.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño del estudio y población
Se realizó un estudio observacional transversal analítico. Se revisó los registros de 24 069 radiografías digitales posteroanterior de tórax de un total de 37 290 trabajadores que pasaron su evaluación médico ocupacional en el periodo de mayo del 2016 a mayo del 2019, en un establecimiento de salud privado, nivel I-3, acreditado por la Dirección General de Salud Ambiental e Inocuidad de Alimentaria (DIGESA) para la realización de exámenes médicos ocupacionales, ubicado en Lima, Perú. El cálculo de la potencia estadística fue mayor al 80 %.
Criterios de elegibilidad
Un total de 13 221 trabajadores no contaron con exámenes de radiografías, por lo tanto, no fueron ingresados al análisis. Se consideró como criterio de inclusión las radiografías digitales de tórax de trabajadores asintomáticos respiratorios durante su examen médico ocupacional de un centro de salud especializado en la realización de exámenes médicos ocupacional; los exámenes médicos ocupacionales se almacenan en un sistema de PACS 7 y posteriormente son ingresadas en el sistema informático MediWeb® adquirido por el establecimiento de salud, debido a que su almacenaje y difusión es similar a un archivo informático y es más moderna que la radiografía convencional. En relación con los criterios de exclusión, no se consideraron las radiografías que no fueron tomadas en el establecimiento de salud ni las radiografías de trabajadores con síntomas respiratorios, así como los colaboradores con exámenes medico ocupacionales incompletos.
Variables
Las variables consideradas para el estudio fueron la edad, (18-29, 30-39, 40-49, > 50), sexo (femenino / masculino), actividad económica de la empresa, índice de masa corporal (bajo peso, normal, sobrepeso y obeso), tipo de examen (Preempleo, periódico, cese), antecedentes patológicos pulmonares y no pulmonares, exploración física del aparato respiratorio y radiografía de tórax digital posteroanterior. En la variable de actividad económica utilizamos la clasificación que utiliza la economía peruana, dividiendo los sectores económicos en primarios (relacionados con la extracción y transformación de los recursos naturales), secundarios (relacionados con la industria artesanal e industria manufacturera) y terciarios (relacionados a brindar servicios a la sociedad, a las personas y a las empresas) 8. La clasificación de los principales hallazgos en las radiografías de tórax se realizó en base a la descripción detallada en los informes radiográficos.
La información se consolidó en una hoja de cálculo de Microsoft Excel® para su mejor visualización y agrupación.
Análisis de los datos
Los datos se analizaron utilizando el programa estadístico Stata versión 14,0 para Windows (Stata Corp., College Station, Texas, USA). Se usaron estadísticas descriptivas como media y frecuencias absolutas y relativas para resumir los resultados. Para evaluar la relación entre los diferentes factores previamente mencionados y la presencia de hallazgos anormales en las radiografías de tórax se calcularon las razones de prevalencias crudas (RP(c)) y ajustadas (RP(a)). El análisis descriptivo fue bivariado chi-cuadrado y multivariado con modelo de regresión lineal generalizado (GLM) de la familia poisson y función de enlace log. que permitía el cálculo de prevalencias aplicado a nuestro diseño (transversal analítico) permitiéndonos el estudio de razón de prevalencia y modelo, se estimaron RP e intervalo de confianza al 95 %. Se incluyeron en el modelo de regresión multivariado todas aquellas variables que presentaron un p<0,05.
RESULTADOS
Se estudió las radiografías de tórax digitales posteroanteriores de 24 069 trabajadores. No se descartó ningún dato de la hoja de cálculo debido a que la información estaba registrada en el sistema informático, lo cual permitió reexaminar los datos presuntos incompletos o confusos. La edad media fue de 38,5 años, con un rango de 18 a 62 años. En la Tabla 1 se muestran las características clínicas y los hallazgos de la evaluación de los trabajadores asintomáticos respiratorios.
Tabla 1 Características clínicas y signos en trabajadores asintomáticos respiratorios de un centro médico ocupacional en Lima, Perú, en el periodo 2016 - 2019 (N = 24 069)
Los resultados de los hallazgos de las radiografías de tórax digital se pueden observar en la Tabla 2, siendo 96,74 % los hallazgos pulmonares donde destacan las de origen parenquimal con969 casos, el intersticial el más grande con 782 casos; y en los hallazgos extrapulmonares se encontraron de origen cardiaco el 1,63 % y a nivel óseo el 1.63 %.
Tabla 2 Principales hallazgos en las radiografías de tórax anormales en trabajadores asintomáticos respiratorios de un centro médico ocupacional en Lima, Perú, en el periodo 2016
En la Tabla 3 se observa que los trabajadores mayores de 50 años tienen mayor probabilidad de presentar hallazgos anormales en la radiografía de tórax, con una razón de prevalencia cruda o RP(c) de 5,3 (IC95 %: 4,50-6,26). En cuanto al estado nutricional de los trabajadores, los que presentaron bajo peso tuvieron 2,45 veces mayor probabilidad de presentar radiografía anormal (IC95 %: 1,69-3,56); y los que tenían antecedentes patológicos pulmonares tuvieron 6,01 veces mayor probabilidad de anormalidades en la radiografía pulmonar (IC95 %: 5,35-6,75). La actividad económica con mayores alteraciones es la secundaria con 5.28 % y el examen médico ocupacional que presenta mayor alteración es el periódico con 5.86 %.
Tabla 3.Factores asociados a radiografía anormal en trabajadores asintomáticos respiratorios de un centro médico ocupacional en Lima, Perú, en el periodo 2016 - 2019 (N = 24 069)
El modelo de regresión multivariado para la presencia de radiografía anormal en asintomáticos respiratorios, se muestra en la Tabla 4. En ella podemos observar la razón de prevalencia ajustado a la edad, sexo, índice de masa corporal y antecedentes patológicos pulmonares. Se destacan los trabajadores con más de 50 años (RP(a) 6,34 IC95 %: 1,68-2,01), los trabajadores con bajo peso (RP(a) 2,71 IC 95%: 0,63-1,36) y los trabajadores con antecedentes pulmonares (RP(a) 6,19 IC 95%: 1,71-1,93).
DISCUSIÓN
El uso de la radiografía de tórax como una prueba complementaria de rutina en los exámenes médicos ocupacionales, independientemente del riesgo pulmonar a los que está expuesto el trabajador, expone a las personas a radiación innecesaria e incrementa el costo a las evaluaciones ocupacionales 9. Según los resultados de nuestro estudio, la toma de radiografías de tórax en forma rutinaria es discutible. Sin embargo, hemos comparado nuestros resultados con diferentes investigaciones en personal asintomático y existen algunas investigaciones que se encuentran a favor de su uso, como es el caso de Shih-Bin Su et al., en el 2007, que estudió a 17 105 postulantes a un empleo en Taiwán, encontrando 22 (0,13 %) casos positivos de tuberculosis pulmonar activa, por lo cual sugieren su uso 10. Otro estudio que apoya el uso rutinario de la radiografía de tórax es la de N Kouamé et al. en el 2012 quienes estudiaron a 2 540 personas que solicitaron empleo en 7 empresas privadas en África, durante 5 años, de las cuales 168 (7 %) presentaron imágenes anormales, siendo la cardiomegalia el hallazgo predominante (61.4 %) 11.
Por otro lado, existen investigaciones que no están a favor de la utilización de las radiografías de tórax de manera rutinaria como parte de los exámenes médicos con fines laborales. Así tenemos que, Adeko et al., evaluó 416 radiografías de tórax pre ocupacionales en un centro hospitalario de Nigeria y encontró hallazgos anormales en la radiografía de tórax en el 4,8 %; sugiriendo que el uso de la radiografía de tórax sea limitado a personas mayores de cuarenta años 12. Samuel et al, revisó 4 113 radiografías de tórax de personas que solicitaron evaluación previa al empleo en la India, encontrando 202 anomalías (4,9 %) y necesitando evaluación adicional el 0,17 % recomendaron que las radiografías de tórax previas al empleo deben restringirse a postulantes con antecedentes relevantes y con hallazgos clínicos sugestivos de enfermedad pulmonar 13. Saima et al., evaluaron las radiografías de tórax de 6 3648 pakistaníes postulantes a un empleo encontrando 1368 (2,15 %) anomalías significativas que llevaron a declarar como no aptos para el trabajo; por lo que cuestiona su uso 14. Idris et al., luego de estudiar 5246 radiografías de tórax pre ocupacionales y periódicas de una institución educativa en Malasia, encontró hallazgos anormales solo en el 0.25 %, por lo que recomienda su uso para cuando este clínicamente justificado 15. Adicionalmente, en España, la radiografía de tórax como parte de los exámenes de salud laboral fue suprimida en 1989 con ciertas excepciones en algunas de sus ciudades 16; y en California, Estados Unidos, también se cuestionó el uso de la radiografía de tórax como parte de los exámenes previos al empleo para la detección precoz de tuberculosis y a raíz de ello se modificó la legislación que exige una prueba de tuberculina positiva para luego proceder con el estudio radiográfico 17.
En la práctica común, en algunos casos el examen médico ocupacional es la oportunidad para verificar el estado de salud de los trabajadores y descartar enfermedades no solo relacionadas al trabajo, por lo que se solicitan pruebas complementarias, entre ellas la radiografía de tórax, con la finalidad de detectar en forma “temprana” adicionalmente alguna patología no ocupacional; sin embargo la radiografía de tórax no es la prueba más adecuada para diagnosticar patologías en estadios tempranos como en el caso de la tuberculosis pulmonar, ya que en esta etapa la radiografía de tórax puede ser normal, o en el caso de los cánceres de pulmón que la radiografía pulmonar recién mostrará alteraciones cuando la enfermedad se encuentre en etapas avanzadas. Por el contrario, las radiografías de tórax con imágenes anormales pueden dar una falsa alarma de lesión pulmonar cuando realmente no la tienen, como en el caso de imágenes tipo fibrosis, engrosamiento pleural, cicatrización y otras que en forma errada podrían sugerir esta enfermedad. Tratar de diferenciar entre tuberculosis activa o inactiva solo con imágenes radiográficas es muy osado, teniendo en cuenta que un indicativo de inactividad radiológicamente sólo podría determinarse si hubo cambios en las placas en un periodo de tiempo entre 4 y 6 meses; e incluso a pesar de ello se han reportado casos de hallazgos estables asociados a cultivos positivos 18.
En nuestro estudio el porcentaje de radiografías digitales de tórax anormales fue de 4,84 %, siendo las anormalidades de origen pulmonar las predominantes, pero solo el 0,08 % necesitó descartar tuberculosis por los hallazgos sugestivos de esta enfermedad y la sintomatología referida por el trabajador. Debido a la alta incidencia de tuberculosis en el Perú 5, la detección de esta enfermedad es un componente principal del examen médico ocupacional; sin embargo la idoneidad de la radiografía de tórax para este fin es cuestionable debido a que una placa normal no descarta el diagnóstico de tuberculosis en una etapa inicial y tampoco es la prueba idónea para su diagnóstico 19. La solicitud de una radiografía de tórax en algún paciente debe estar dirigida a confirmar la sospecha de alguna enfermedad como prueba complementaria; y no necesariamente ser usada como una prueba indiscriminada de tamizaje.
La gran diversidad de patrones radiográficos en las radiografías digitales de tórax evaluadas son inespecíficos y no necesariamente se traducen en patologías pulmonares activas, para tal caso la confirmación de enfermedad tendría que ser determinada por un médico especialista, tomando en cuenta que las enfermedades pulmonares como consecuencia del trabajo no se diferencian clínicamente de las no laborales; si no que la diferencia la determina el contexto clínico individual y los antecedentes del paciente 20. Dentro de la población estudiada se encuentran trabajadores de las diferentes actividades económicas incluyendo a las que la normativa peruana considera de riesgo laboral para tuberculosis (trabajadores de salud, personal de centros penitenciarios, segregadores y recicladores de residuos sólidos) 3; no obstante, en este grupo solo se encontraron 6 casos (0,02 %) y todos ellos con imágenes secuelares.
La radiografía de tórax es una prueba complementaria a los exámenes médicos ocupacionales solicitada a los trabajadores que estarán expuestos a riesgos pulmonares; a pesar de ello, en la práctica común la solicitud de esta prueba se realiza independientemente de la exposición laboral, y sin tener en consideración su historia médica ni la presencia de síntomas respiratorios, en contraposición con las recomendaciones dadas por el Colegio Americano de Radiología que indica que la radiografía de tórax aumenta su utilidad cuando se tiene sospecha de alguna enfermedad, por lo que no recomienda las radiografías de rutina 21.
En cuanto a las variables asociadas a los hallazgos radiológicos anormales de nuestro estudio, era esperable que los trabajadores con más de 50 años tengan una mayor probabilidad de presentarlas debido a la historia natural de las enfermedades y su mayor incidencia conforme aumenta la edad por lo que si futuros estudios ratifican este resultado, se podría sugerir la toma de radiografías de tórax digitales a partir de los 50 años o en colaboradores con sintomatología respiratoria y/o antecedentes patológicos pulmonares que necesiten seguimiento y/o control médico. Por otro lado, se esperaba encontrar mayores hallazgos anormales (5,28 %), porque fue la actividad que tenía mayores radiografías (44,78 %); sin embargo el tipo de exámenes con mayores hallazgos fueron los periódicos con 5,86 % a pesar que el examen pre-ocupacional tenía mayores radiografías realizadas con 73,83 % esto podría deberse a que el trabajador tiene mayor tiempo trabajando en el puesto de trabajo expuesto a los riesgos del mismo; esto nos demuestra que si bien el examen médico pre ocupacional nos permite conocer cómo ingresa el trabajador, es mucho más importante evaluar los resultados del examen médico periódico porque nos permite evaluar la eficacia de los controles de vigilancia médica ocupacional y de seguridad preventiva.
Llama la atención la asociación que encontramos en las personas con bajo peso, ya que esperaríamos tener hallazgos anormales en las personas obesas debido a su asociación con alteraciones cardiovasculares y alteraciones fisiológicas como el síndrome de obesidad con hipoventilación 22; sin embargo existen patologías pulmonares que cursan frecuentemente con bajo peso como la tuberculosis, la fibrosis quística 23, etc. Sin embargo, ninguno de los pacientes con bajo peso en nuestro estudio tenía alguna de estas patologías sobre agregadas.
Las limitaciones que tuvimos en este estudio fueron que contábamos únicamente con registros médicos y no tuvimos acceso a los colaboradores, limitándonos a poder ampliar datos como por ejemplo el de los puestos de trabajo, varias empresas pueden tener un mismo puesto de trabajo y las actividades diferir, lo que no nos permitió estandarizar adecuadamente los puestos de trabajo por lo que preferimos no evaluar esa variable; tampoco pudimos ampliar datos, además usualmente los trabajadores que se realizan un examen médico ocupacional no necesariamente indican todos sus hábitos como el ingerir alcohol, fumar, entre otros, por miedo a no ingresar o no continuar en un trabajo, por lo que existe la probabilidad de tener subregistros en nuestra data. Otra gran limitante fue la evaluación de la calidad de las placas de tórax digitales porque no existen consensos o estándares claros que se usen actualmente, es decir el procedimiento para llegar a un diagnóstico en una placa de tórax digital puede variar mínimamente entre especialistas, sin embargo, en nuestro estudio un mismo radiólogo ha evaluado las placas, reduciendo la diferencia mínima que se puede tener en 2 o más especialistas. Otra limitación fue que pudo existir pérdida de información al momento de la entrevista acerca de la sintomatología respiratoria de los trabajadores, debido a que la información fue recogida por diferentes médicos.
CONCLUSIÓN
Debido a la baja frecuencia de radiografías digitales anormales de tórax, creemos que no resulta de utilidad como detección precoz de patología respiratoria en la población estudiada y que debería considerarse en trabajadores mayores de 50 años, con antecedente de enfermedad respiratoria y/o con bajo peso; consideramos que se deben hacer nuevas investigaciones en el tema tomando como base nuestro estudio.
