INTRODUCCIÓN
La Disfunción Témporomandibular (DTM), es un término utilizado para describir los trastornos de los músculos de la masticación, de la articulación temporomandibular y de las estructuras auriculares asociadas. La mayoría de estudios sobre DTM, están dirigidos al campo de la Odontoestomatología; en cambio, el enfoque y propósito de nuestra investigación, se encuentra en las Especialidades Médicas de Medicina Interna y Otorrinolaringología, debido, a que la motivación para realizarla, fue que, en la atención diaria de las personas en Consulta Externa, en las Especialidades mencionadas, observamos la frecuencia de presentación de cefalea y stress, especialmente, que tenían como causa probable, la DTM. El vértigo, también, es uno de los síntomas asociados con la DTM; sin embargo, los mecanismos involucrados en las interacciones, todavía siguen siendo tema de controversia. En los pacientes con DTM, los síntomas auriculares más comunes, consisten en tinnitus, dolor auricular, sensación de plenitud auricular, pérdida auditiva y vértigo. La transmisión mecánica, desde la articulación temporomandibular al oído medio a través del ligamento disco maleolar, la irritación directa del nervio auriculotemporal en el cóndilo mandibular y el aumento del tono de los músculos y del tensor del velo timpánico (en función de la inervación trigeminal común de estos músculos y de la musculatura de la masticación en la mandíbula), han sido algunas de las hipótesis planteadas, para explicar las correlaciones entre los signos y síntomas de la DTM y las manifestaciones neurológicas. Por su parte, la posición del cóndilo mandibular puede, per se, ocasionar dolor auricular, tinnitus y vértigo. Según otra teoría, la hiperactividad de los músculos de la masticación, ocasionaría contracción del músculo timpánico y de la membrana timpánica o contracción muscular, del paladar blando. En esta situación, se genera disfunción de la trompa de Eustaquio, con sensación de plenitud auricular, trastornos del equilibrio y pérdida auditiva. El vértigo, es un trastorno más frecuente en los sujetos de edad avanzada; la identificación de la causa, permite optimizar el tratamiento 1.
Las alteraciones psicoemocionales, son importantes factores de riesgo asociados al dolor crónico. Los pacientes con problemas de ansiedad, estrés post traumático, depresión, somatización, así como problemas psicosociales, están asociados con el síndrome
de dolor y disfunción de la articulación témporomandibular, por lo que se atribuye a estos factores, como posibles causas para las disfunciones de la articulación témporomandibular. La DTM crónica o persistente (miogénica), puede ser asociada con otras condiciones dolorosas crónicas, incluyendo migraña, fibromialgia y dolor difuso. Comorbilidades conocidas son, también, bruxismo, depresión, síndrome intestinal irritable y fatiga crónica. Con o sin estas comorbilidades, la DTM es reconocida, por tener un impacto considerable en la calidad de vida 2.
Sorprendentemente, a pesar que existe una probabilidad de casi ocho veces más, de presentar un trastorno témporomandibular, entre quienes presentan ansiedad, que entre los que no tienen ansiedad 3, no se encuentra muchas referencias en la literatura médica, que considere la DTM y que tengan a la cefalea y al stress, como principales componentes de sus cuadros clínicos. Por ello, algunas de nuestras fuentes bibliográficas, se originan en la primera década, del presente siglo. Asimismo, es necesario manifestar, que no existen referencias nacionales, concordante con el enfoque de nuestra investigación, sino, de manera tradicional, se halla bibliografía en el campo de la Odontoestomatología.
El objetivo del presente estudio, es determinar la prevalencia, el cuadro clínico y el diagnóstico de la DTM, en pacientes adultos.
MATERIALES Y MÉTODO
Tipo de estudio
Es una investigación descriptiva, de tipo prospectiva, longitudinal y al azar simple. Se realizó en el Hospital General María Auxiliadora, en la Consulta Externa de Medicina Interna y de Otorrinolaringología.
Población y Muestra
Se recogieron los datos de pacientes mayores de 20 años, con diagnóstico de DTM, que fueron atendidos en un Consultorio de Medicina Interna y en el área de Consulta Externa de Otorrinolaringología, del Hospital General María Auxiliadora, en el cono sur de Lima, durante el periodo de marzo-octubre del año 2018, que cumplieron con los criterios de selección.
La muestra se calculó, tomándose como referencia la población que acude a consulta externa de Medicina Interna y de Otorrinolaringología, siendo de tipo no probabilístico, aleatoria simple. El tamaño muestral fue de 76 pacientes, con un nivel de confianza del 95% y un error de 5%.
Procedimientos
El instrumento de la investigación, fue el Protocolo modificado, de los Criterios de Investigación para Diagnóstico de Desórdenes Témporo-Mandibulares (RDC/TDM), de Schiffman (2014) 4. Los Criterios de Investigación, para Diagnóstico de Desórdenes Témporo-Mandibulares (RDC/TDM), están basados en un modelo de dolor bioconductual, incluyendo dos principales ejes: síntomas y signos físicos (eje I); y factores psicológicos y discapacidad (eje II), a través de instrumentos más comprensivos para los ejes I y II, que pueden ser utilizados por investigadores 4. Incluidos en el eje I, están desórdenes miofasciales, subluxación del disco o luxación y artritis o artrosis 5. Con esta información, se determinó evaluaciones clínica-otorrinolaringológicas, complementadas con radiografías de ATM. Estos Criterios de Investigación, son diferentes a los utilizados en el campo de la Odontología, para los casos de DTM, en los cuales se prioriza los problemas de mal oclusión y de la masticación.
Para evaluar la Salud Mental, aplicamos la Escala para Ansiedad GAD-7, que comprende 7 ítems de síntomas relacionados a Ansiedad, percibidos durante las últimas 2 semanas, basados en el DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition) y que fueron contestados con opciones: "algunos días", "varios días"," una semana" "casi todos los días", con puntuaciones de 0, 1, 2 y 3, respectivamente 6.
Asimismo, se usó la versión en español, de la Escala de Depresión PHQ-9, Patient Health Questionnaire 7, la cual consta de 9 ítems que evalúan la presencia de síntomas depresivos (correspondientes a los criterios DSM-IV) presentes en las últimas 2 semanas. Cada ítem tiene un índice de severidad correspondiente a: 0 = "nunca", 1 = "algunos días", 2 = "más de la mitad de los días" y 3 = "casi todos los días". Según los puntajes obtenidos en la escala, se obtiene la siguiente clasificación: a) Síndrome depresivo mayor (SDM): presencia de 5 o más de los 9 síntomas depresivos, con un índice de severidad de "más de la mitad de los días (≥ 2) y que uno de los síntomas, sea ánimo depresivo o anhedonia. b) Otro síndrome depresivo (OSD): presencia de dos, tres o cuatro síntomas depresivos por "más de la mitad de los días" (≥ 2), y que uno de los síntomas sea ánimo depresivo o anhedonia. c)Síntomas depresivos positivos (SD+): presencia de al menos uno o dos de los síntomas depresivos, pero no alcanza a completar los criterios anteriores. d)Síntomas depresivos negativos (SD-): no presenta ningún criterio diagnóstico "más de la mitad de los días" (valores < 2).
Con la información obtenida de los cuestionarios utilizados, GAD-7 y PHQ-9 respectivamente, los pacientes fueron referidos a consulta con Psiquiatría.
De igual manera, se unificaron criterios de diagnóstico y tratamiento, de estas entidades nosológicas, con la disfunción de la articulación témporomandibular. También, se efectuó interconsulta a Cirugía de Cabeza y Cuello, en caso se requería, para precisar el diagnóstico diferencial. Se utilizó porcentajes y la prueba estadística del chi cuadrado, con una probabilidad del 0.05.
Aspectos Éticos
Se guardo la confidencialidad y anonimato en todas las intervenciones; y el estudio fue aprobado por el comité de etica de la institución donde se realizó el estudio.
Análisis de datos
Luego de ser recolectados los datos obtenidos en el instrumento antes mencionado, se verificó la adecuada distribución de todos los datos, los cuales fueron trabajados y procesados con el programa estadístico SPSS v.24, para obtener las frecuencias, porcentajes y chi cuadrado. Los autores no tenemos algún tipo de conflicto de interés económico, ni institucional. Investigación autofinanciada.
RESULTADOS
Sintomatología
Los pacientes, presentaron síntomas, que suelen ser comunes a las Especialidades de Medicina Interna y Otorrinolaringología (Tabla 2).
Signos clínicos
Los signos, se encuentran en los Criterios Diagnósticos de Desórdenes Témporo-Mandibulares (Tabla 3).
Diagnóstico
Se realizó los exámenes, de acuerdo a los Criterios para el Diagnóstico de Desórdenes Témporo-Mandibulares, enfatizando en las evaluaciones por los médicos de la investigación (Tabla 5).
DISCUSIÓN
La Disfunción TémporoMandibular (DTM), comprende una variedad de condiciones que afectan la anatomía y funciones, de la articulación témporomandibular, provocando síntomas de dolor articular, periarticular y muscular. El dolor orofacial, es definido como un dolor manifestado en la cara o en la cavidad oral, incluyendo aquellos desórdenes como la DTM, la cual es la principal causa de dolor orofacial no odontogénico 8.
La prevalencia de la DTM, de acuerdo a varios autores, puede ser entre 3.7% y 12 % 9 y de 49.25% 10, siendo más frecuente en mujeres y su pico máximo de incidencia, es en adultos jóvenes, siendo inferior la prevalencia en hombres y en adultos mayores 11. Nosotros, concordamos con la literatura, debido a que, en nuestro trabajo, la DTM, predominó en el sexo femenino con 73.7%. Aboytes-Velázquez et al 12, con respecto a la mayor prevalencia por edades, encontró que el 30.24% de los pacientes, con trastornos de la articulación témporomandibular, se hallaba entre 19 y 35 años de edad. En el presente trabajo, también, hallamos una mayor prevalencia de este trastorno, en el grupo etario de 30-39 años, predominando en el sexo femenino con 35.6%.
La etiología de la DTM, es multifactorial y está relacionada, a factores estructurales, funcionales y psicológicos 13. En referencia, a la presentación clínica de la DTM, uno de los síntomas más frecuente es el dolor, el que puede afectar oídos, ojos y/o la faringe, produciendo cervicalgia, dolor facial y cefalea 14. En correspondencia con la literatura, Speciali y Dach (2015) 15 manifiestan que ha sido bien establecido, que las cefaleas (especialmente las relacionadas a stress) y la DTM, son comorbilidades; la presencia de una de ellas en un paciente, incrementa la prevalencia de la otra. La relación entre las dos entidades nosológicas, pudiera aumentar la participación de aspectos fisiopatológicos comunes. Estudios sobre el tratamiento de esta asociación de enfermedades, ha mostrado, que el alcance terapéutico simultáneo a ambas, es más efectivo que el tratamiento separado de cada una. Como consecuencia, se requiere conocer los criterios para el diagnóstico de cefalea. Aún más, una cefalea podría ser atribuida a DTM, considerando que podría ser una asociación de dos entidades, cefalea y DTM. El resultado de los pocos casos relacionados a este tema, es que la cefalea tiene una preferente localización en la región temporal, uni o bilateral, relacionada a stress 15. Nosotros encontramos que la cefalea, con 38.1%, fue el principal síntoma de DTM, por lo cual, postulamos que debería ser considerada como una causa, relativamente frecuente, de cefalea. Y, la otalgia (14.4%), fue la menos frecuente. Asimismo, la presentación de los síntomas, no está relacionado al sexo de los pacientes(p=0.6).
John MT 5, halló que los signos más frecuentes de DTM, en el sexo femenino, fueron el dolor miofascial a la palpación (52.7%), el cual aumentó a 55.6%, con limitación funcional de la articulación témporomandibular; además, el desplazamiento de la articulación comprometida, al realizar movimientos, se acompañaba de ruidos articulares en 44.2 % de pacientes. La limitación en el movimiento de la articulación témporomandibular, a 6 funciones de la boca, fue de 38.7 %. Concluye, que el dolor articular, fue el de mayor prevalencia, dentro de los signos y síntomas de los pacientes, en el 80% del total de casos. En conformidad con la literatura médica, hallamos que el dolor a la palpación articular témporomandibular (51.4%), fue el principal signo en el examen clínico, siendo el dolor con la palpación muscular (11.8%), el menos frecuente; los cuales se presentaron, especialmente, en el sexo femenino, 38.2% y 7.9%, respectivamente.
Quirós et al 16, también, manifiesta que existe diferentes factores predisponentes, como el estrés, ansiedad, artritis degenerativa y bruxismo. Y, sobre ellos, actúan factores iniciadores y perpetuadores, que producen el desplazamiento discal y la incoordinación témporomenisco-condilar, como: sobrecarga funcional, maloclusión, traumatismos agudos, laxitud articular, aumento de la fricción articular y osteoartrosis. Nosotros hallamos, un reducido número de comorbilidades, como obesidad, cefalea "migrañosa" e hipotiroidismo, en solo 14(18%) de los 76 pacientes evaluados.
A partir del año 2000, comenzó a manejarse la DTM, con tratamientos invasivos y opciones quirúrgicas. Sin embargo, la experiencia clínica y varios autores de estudios incluidos en revisiones sistemáticas, como Bouchard (2017) 17, quien sostiene que, aunque se muestra un efecto beneficioso del lavado de la articulación témporomandibular, en la reducción del dolor a 3 y 6 meses, se mantiene mínimo el efecto global de la reducción del dolor y no es clínicamente relevante. Por ello, antes de sugerir este procedimiento a los pacientes, es necesario considerar el tratamiento no quirúrgico, que podría ofrecer resultados similares, sin el riesgo de complicaciones, como la no mejoría en la movilización de la articulación témporomandibular o en la apertura de la boca. Menciona que, se requiere más estudios controlados randomizados, que comparen el lavado de la articulación comprometida vs placebo, antes de la implementación generalizada de este procedimiento 17.
El paradigma, basado en un modelo estructural biomédico, ha cambiado, desarrollándose un enfoque más amplio, basado en Neurociencia. Lin CS (2014) 18, afirma que el dolor en la DTM, es muy probable que sea provocado, procedente del tejido periférico y podría participar una red discriminativa sensorial, incluyendo al área insular posterior cerebral. La autora, encontró profundos cambios estructurales y funcionales en la corteza prefrontal, abarcando la corteza prefrontal posterior (gyrus medio o superior), corteza prefrontal anterior (gyrus frontal inferior) y la activación de la ínsula posterior, a través de neuroplasticidad y neuroelasticidad. Si bien, la corteza prefrontal anterior y posterior intervienen en la modulación del dolor, particularmente vía reevaluación cognitiva, es la consistente contribución de la corteza prefrontal, la que destaca el rol de los factores psicológicos, en el dolor de la DTM. Revela, también, cambios estructurales y funcionales concurrentes, entre la corteza prefrontal, los ganglios basales y parcialmente, con el sistema límbico. Los ganglios basales, son los sustratos neurales críticos, para la motivación, el aprendizaje y están asociados, con la predicción del recuerdo. La experiencia del alivio del dolor, como un recuerdo, es particularmente importante, para los pacientes con dolor crónico. Los cambios en las vías de los ganglios basales y la región prefrontal, podrían estar asociados con la transición del dolor crónico a agudo. Es decir, la afectación de la articulación témporomandibular, muestra un patrón común actual, de cambios en el cerebro, con alteraciones en la vía tálamocortical, cambios en los ganglios basales y la corteza prefrontal, que sugieren el rol de modulación cognitiva y del proceso de recuerdo del dolor 18.
Los Criterios de Investigación para Diagnóstico de Desórdenes Témporo-Mandibulares (RDC/TDM), han sido una de las clasificaciones más reconocida y usualmente utilizada, por la comunidad científica internacional, en el diagnóstico, evaluación y categorización actual, de la disfunción de ATM 4. Estos Criterios, están fundamentados sobre un modelo de dolor bioconductual, incluyendo dos principales ejes: síntomas y signos físicos (eje I); y factores psicológicos y discapacidad (eje II), a través de instrumentos más comprensivos para los ejes I y II, que pueden ser aplicados por investigadores. Incluidos en el eje I, están desórdenes miofasciales, subluxación del disco o luxación y artritis o artrosis 5.
Utilizando los criterios RDC/TDM, especialmente, la combinación de criterios clínico-otorrinolaringológicos, realizamos el diagnóstico de DTM, en 77.6% de los pacientes, cuyos resultados no son dependientes del sexo(p=1.06).
La DTM, contribuye a una gran proporción de costos socioeconómicos, los cuales están asociados, habitualmente, con comorbilidades, tales como depresión y otros factores psicológicos 19. También, hay que tener en cuenta, la pérdida de trabajo y de productividad laboral, por lo que se requiere tratamiento precoz e, incluso, educación pública. Gil-Martínez et al 20, afirma que un bajo nivel educacional, ha sido asociado con mayor dolor y síntomas depresivos, al enfrentar el dolor. Encontramos que el trastorno mixto de Ansiedad-Depresión, fue el cuadro clínico más frecuente (50.0%), de alteración del estado de salud mental, predominando en el sexo femenino (38.2%). Estos datos, deberían ser considerados de manera concomitante, en el tratamiento de DTM, debido a que este trastorno es crónico y, principalmente, el stress es un factor predisponente en la etiología y evolución de esta dolencia.
CONCLUSIÓN
La DTM es un trastorno de etiología multifactorial, con alta prevalencia en el diagnóstico (77.6%), que predomina en el sexo femenino (73.7%), que tiene a la cefalea como principal síntoma (38.1%), con dolor en la articulación témporomandibular (51.4%) en el examen clínico y que cursa con ansiedad-depresión (50.0%), como comorbilidad frecuente y que requiere, un manejo terapéutico integral y precoz de las personas, para restituirlas en su ambiente de trabajo y productividad laboral. La DTM, debería ser considerada, como una causa relativamente usual, de cefalea.