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INTRODUCCIÓN
La educación médica ha evolucionado con los años, pasando a ser más activa, dinámica y reflexiva1, orientando su desarrollo a un enfoque por competencias (evaluación teórico-práctico), siendo el Examen Clínico Objetivo Estructurado (ECOE) la manera que ha demostrado una mejor validez y confiabilidad2. Distintos países han optado este enfoque como una estrategia para poder ejercer la medicina, como son el Examen de Licencia Médica en Estados Unidos3, el Examen Único Nacional de Conocimientos de Medicina Chile4, el Examen General al Egreso de la Licenciatura en Medicina General en México5, entre otros.
En el Perú, se instauró en el año 2003 el Examen Nacional de Medicina (ENAM), para poder medir la capacidad académica de los estudiantes que cursan el último año de la carrera6. Se trata de una prueba escrita de 200 preguntas de opción múltiple, que abarca las áreas de Medicina(30%), Cirugía(15%), Pediatría(18%), Ginecología y Obstetricia(17%), Salud Pública y Gestión(10%) y Ciencias Básicas(10%)7. Con los años este examen ha cobrado mayor importancia, pues representa un 70% de la nota final para adjudicar una plaza al Servicio Rural Urbano Marginal en Salud (SERUMS) 8, además, de ser un porcentaje para la adjudicación de una plaza en la especialidad médica en Perú9 y es un referente para el ranking de universidades y licenciamiento de las escuelas de medicina.10,11
Para el año 2016, el Ministerio de Salud peruano modificó el reglamento para hacer el SERUMS, indicando que sea requisito aprobar el ENAM12, siendo esta medida suspendida en el año 2018 -aduciendo tener insuficientes recursos humanos para mantener la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud del país.13 Sin embargo, en el año 2019 el Colegio Médico del Perú estableció la obligatoriedad de aprobar el ENAM para poder adquirir la colegiatura, requisito obligatorio para ejercer profesionalmente la medicina.14 Por lo expuesto, nuestro objetivo fue evaluar las notas del ENAM que sirvieron a médicos recién egresados para postular al servicio rural peruano entre 2009-2019.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio observacional de tipo transversal analítico, que se basó en data generada entre los años 2009-2019. La muestra fue el total de la población, conformada por el 100% de médicos inscritos a procesos de adjudicación del Servicio Rural Urbano Marginal de Salud (SERUMS), data que contiene la nota ENAM de todos los inscritos, promedio ponderado promocional y universidad de procedencia; esta información se encuentra de manera pública en la página web del Ministerio de Salud del Perú. El estudio incluyó los registros entre los años 2009-2019 (salvo del año 2016, por no encontrarse disponibles de forma online) y a las universidades peruanas que hayan tenido por lo menos alguna promoción participe en el proceso SERUMS, excluyéndose los datos del proceso de adjudicación equivalente.
Se diseñó una base de datos general en el programa Microsoft Excel® (versión para Windows 2013) con las siguientes variables: cantidad de inscritos al proceso SERUMS, universidad de procedencia (nacional o extranjera), tipo de universidad según su financiamiento (públicas o privadas), la variable ciudad de procedencia se dicotomizo en Lima Metropolitana (capital del Perú que alberga a la mayor cantidad de universidades del país) o no, regiones geográficas (costa, sierra, selva) y nota que obtuvo (en la escala vigesimal 0 a 20) en el Examen Nacional de Medicina que se clasificó como aprobados (≥11) y desaprobados (<11).
Se preservó el anonimato de los participantes, así se aseguró la confidencialidad de la información obtenida y cumplió con los procesos éticos en investigación. La base de datos que fue revisada por los autores realizando un filtrado y control de calidad.
Se utilizó el programa estadístico Stata versión 11,1 (StataCorp LP, College Station, TX, USA). Para el análisis descriptivo se midió la frecuencia de los postulantes a plazas del SERUMS, la mediana de la nota del ENAM y cada uno de estos datos se presentó según el año de inscripción y procedencia de la universidad de egreso. Además, se obtuvo modelos bivariados y multivariados utilizando modelos lineales generalizados (con la familia Poisson, función de enlace log y ajuste para varianzas robustas); con esto se obtuvo las razones de prevalencias, los intervalos de confianza al 95% y los valores p. Se consideró todo valor p menor a 0,05 como estadísticamente significativo.
RESULTADOS
Durante los años 2009 al 2019, hubo un total de 30750 médicos inscritos para la adjudicación de una plaza SERUMS, egresados de 36 universidades peruanas (17 públicas y 19 privadas), 9087 inscritos fueron egresados de universidades públicas, 17607 egresados de universidades privadas y 4056 egresados de universidades del extranjero. El porcentaje de la tasa media de crecimiento anual fue de 5%, siendo 10,1% el mayor aumento por año en egresados de universidades del extranjero, como se muestra en la Tabla 1.
Tabla 1 Total de médicos que adjudicaron al SERUMS por año y procedencia de universidad.
*Se excluyendo los registros del año 2016 por no estar disponible en la Web. %TMCA: porcentaje de la tasa media de crecimiento anual.
En la Tabla 2 se muestra la mediana de las notas clasificados por años y por procedencia de universidad, donde se observa de manera global que la nota ENAM fue de 11,3; además, se muestra las notas promedio de egresados de universidades públicas, privadas y del extranjero. El 42,8% del total desaprobaron el ENAM; según la universidad de origen, el 31,3% de los egresados de universidades públicas, el 33,9% de egresados de universidades privadas y el 79,0% egresados de universidades del extranjero habían desaprobado; lo cual se especifica en la Tabla 3.
Tabla 2 Medianas de calificación obtenida en el Examen Nacional de Medicina (ENAM) según año y procedencia de universidad.
*Se excluyendo los registros del año 2016 por no estar disponible en la Web. ‡ Universidades que tuvieron su primera promoción después del año 2009.
Tabla 3 Porcentaje (%) de reprobados en el Examen Nacional de Medicina (ENAM) según año y procedencia de universidad.
*Se excluyendo los registros del año 2016 por no estar disponible en la Web. ‡ Universidades que tuvieron su primera promoción después des año 2009.
En el análisis multivariado, se encontró que desaprobaban en mayor frecuencia los que eran de universidades privadas (RPa: 1,42; IC95%: 1,37-1,47; valor p<0,001), los que estudiaron en una universidad de Lima Metropolitana (RPa: 1,18; IC95%: 1,14-1,22; valor p<0,001), en Bolivia (RPa: 1,66; IC95%: 1,61-1,71; valor p<0,001), en Cuba (RPa: 8,45; IC95%: 7,93-8,99; valor p<0,001), en Venezuela (RPa: 2,26; IC95%: 1,93-2,65; valor p<0,001), en otros países de Latinoamérica (RPa: 1,59; IC95%: 1,18-2,13; valor p=0,003) y en otros lugares del mundo (RPa: 2,67; IC95:% 2,47-2,89; valor p<0,001); en cambio, desaprobaron menos los de universidades de la serranía peruana (RPa: 0,83; IC95:% 0,800,87; valor p<0,001); todas estuvieron ajustadas por el año en el que dio el ENAM y la nota del promedio ponderado promocional. Estos resultados se muestran en la Tabla 4.
Tabla 4 Análisis bivariado y multivariado de las características de las universidades asociadas al aprobar el examen del ENAM, 2009-2019.
Las razones de prevalencia (izquierda), intervalos de confianza al 95% (dentro del paréntesis) y valores p (derecha) fueron obtenidos con los modelos lineales generalizados (familia Poisson, función de enlace log y ajuste para varianzas robustas). Los modelos multivariados fueron ajustados por el año en el que dio el ENAM y la nota del promedio ponderado promocional. *N=26694. **N=30750
En la Figura 1.A se muestra una gráfica de cajas y bigotes de los promedios de notas ENAM obtenidas en periodo de estudio y en la Figura 1.B el porcentaje de desaprobados en el ENAM por años.
DISCUSIÓN
La tendencia de médicos inscritos en los procesos SERUMS se ha incrementado a través de los años, al igual que la cantidad de médicos colegiados15, donde la mayor tasa de crecimiento anual fue de egresados de universidades del extranjero que tuvo el punto más alto el año 2014 y que a la fecha hay una tendencia a disminuir, esto probablemente debido a que cada vez es menor la cantidad de peruanos que migran al extranjero para cursar estudios de pregrado en medicina humana para luego retornar al país16, ya que hay una mayor oferta de facultades de medicina en el Perú y algunas han facilitado el ingreso y aumentado sus plazas. Esta situación pone en manifiesto el incremento acelerado de escuelas de medicina que ha pasado de 24 en 1998 a ser 52 al año 2016, principalmente en las universidades privadas. 17 Dado que en el Perú existe una escasez significativa de recursos humanos en salud 18, este crecimiento acelerado podría copar la demanda en menor tiempo, sin embargo, se requiere no solo cantidad sino también profesionales competentes. Teniendo en cuenta el enfoque de educación de calidad, el Ministerio de Educación junto con la Superintendencia Nacional de Educación Superior Universitaria (SUNEDU) a través de la Ley Universitaria N°3022019, han instaurado filtros para la mejora de la calidad educativa gracias al licenciamiento de universidades y de los programas de pregrado. (10. 11)
En general, 4 de cada 10 egresados desaprobaron el ENAM, estos resultados sugieren que un gran porcentaje de médicos aún no está capacitado para atender a poblaciones de zonas rurales del Perú, sin embargo, esta evaluación no mide en conjunto las habilidades en la práctica ni la formación académica -como lo hace el Examen Clínico Objetivo Estructurado 2, lo que es una de las mayores críticas a este examen. Otro factor podría ser la inadecuada formación académica por parte de las universidad, diferentes niveles de dificultad del examen con el paso de los años 20,21 y el hecho que la mayoría de estudiantes que rinden este examen cursan el internado médico (último año de medicina), etapa donde se ha reportado falta de descansos postguardia22 y alta prevalencia de síndrome burnout23 que podría llevar a un deficiente desempeño profesional e influir en una nota menor. Por tal razón, algunas universidades han implementado estrategias como convenios con academias de preparación médica, creación de cursos y evaluaciones semanales dirigidos a sus alumnos y docentes. 24,25 Un ejemplo de ello, es el programa de la Universidad Peruana Cayetano Heredia que ha optado medir la competencia medica con estas estrategias, teniendo una respuesta positiva en sus estudiantes. 26
Nuestros resultados concuerdan con otras investigaciones16,27 en donde la mediana de notas ENAM en egresados de universidades públicas se mantuvieron mayores en comparación de egresados de universidades privadas y extranjeras, aunque el motivo no es claro, algunos estudios refieren que posiblemente el entorno y los métodos de enseñanza en las escuelas privadas sean menos propicios que los de las escuelas públicas.28 Además, los promedios fueron aprobatorios en los egresados de universidades públicas y privadas en comparación de egresados de universidades del extranjero, probablemente debido a la distinta formación académica de cada universidad y país, ya que la enseñanza y evaluaciones están orientadas en el contexto epidemiológico propio del Perú.
El análisis multivariado muestra un menor porcentaje de desaprobados en aquellos médicos egresados de escuelas de medicina que no pertenecen a Lima Metropolitana, esto podría deberse a que Lima concentra la mayor cantidad de universidades privadas, ya que como se discutió anteriormente, los promedios de egresados de universidades privadas son más bajos respecto a las universidades públicas. Además, en cuanto a la distribución de regiones geográficas, se vio que ser egresado de una universidad ubicada en la sierra del Perú es un factor protector para no desaprobar el ENAM en comparación a ser egresado de una universidad de la costa; estos hallazgos concuerdan con el estudio de Hernández Gálvez et al.29 donde también se encontró diferencias significativas entre el puntaje de médicos según las distintas regiones geográficas, sin embargo, hacen falta más estudios para determinar los factores que contribuyen a estas diferencias.
A pesar de que este examen ha generado mucha controversia por su forma de medición, es actualmente el único indicador objetivo de la formación académica de los estudiantes de medicina del Perú. En el año 2019 se inició una prueba piloto para la aplicación del Examen Clínico Objetivo Estructurado (ECOE) a los estudiantes que cursaban el último año de medicina, sin embargo, los resultados no han sido publicados y aún no existe un reglamento que lo avale y garantice su continuidad.
La principal limitación del estudio fue el no tener los registros oficiales de las notas individuales del ENAM pues la Asociación Peruana de Facultades de Medicina (ASPEFAM), ente que se encarga de organizar este examen, no hace publica esta información, por ello, se utilizó los registros de los procesos SERUMS. La información en nuestro estudio no representa en su totalidad a los estudiantes que rindieron este examen en su primer intento, ya que, por distintos motivos un médico podría no haberse inscrito para la adjudicación de una plaza SERUMS en su año correspondiente. Además, este trabajo no pretende establecer un ranking de universidades ya que estas tienen distintos años en la que su primera promoción rindió el examen.
CONCLUSIONES
En conclusión, nuestro estudio evidenció un crecimiento acelerado del número de médicos que realizan el SERUMS, donde un gran porcentaje de estos desaprobaban el ENAM, especialmente aquellos egresados de universidades de privadas; que se encontraban en Lima Metropolitana y de médicos egresados de universidades del extranjero. Resultados que sugieren que un gran porcentaje de médicos que hacen el servicio rural no están debidamente capacitados, al menos en el aspecto teórico, que es lo que mide el ENAM. Por lo que se recomienda que se tome en cuenta la aplicación permanente del Examen Clínico Objetivo Estructurado para futuras promociones de médicos, ya que la nota aprobatoria del ENAM es un requisito para poder ejercer la medicina en el Perú.
