INTRODUCCIÓN
Las poblaciones que viven a gran altura han desarrollado diversos grados de adaptación fisiológica a la hipoxia hipobárica 1, las que habitan en la región andina presentan mayores niveles de hemoglobina debido a un menor tiempo de adaptación 2. La severidad de la hipoxia puede ser evaluada con una muestra de sangre arterial o midiendo la saturación arterial de oxígeno (SaO2) con pulsoxímetro que es una herramienta no invasiva y confiable a gran altitud 3, la disminución de la SaO se observa desde altitudes de 700 metros sobre el nivel del mar (m.s.n.m.) 4 y se exacerba a mayores altitudes.
Los pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5 en hemodiálisis (ERC5-D) crónica pueden presentar hipoxia durante el procedimiento de hemodiálisis por diversos mecanismos relacionados al tipo de líquido de hemodiálisis o al tipo de membrana usada para el procedimiento (5,6); por lo que pacientes que se dializan a gran altitud estarían en mayor riesgo de hipoxemia. El objetivo del estudio fue evaluar las modificaciones de la SaO2 durante el procedimiento de la hemodiálisis en pacientes de un programa crónico de hemodiálisis de la región andina peruana y que residen a diferentes altitudes sobre el nivel del mar
MATERIALES Y MÉTODOS
Es una serie de casos de tipo prospectivo donde se evaluó pacientes en un programa de hemodiálisis crónica, en tres ciudades del Perú localizadas a diferentes niveles de altura: Lima a 101 m.s.n.m. “nivel del mar”, Arequipa a 2335 m.s.n.m. “altitud moderada” y Puno a 3825 m.s.n.m. “gran altitud”. Se incluyó en forma aleatoria, pacientes que recibían hemodiálisis, si cumplían los siguientes criterios de inclusión: aceptación para participar en el estudio, firma de consentimiento informado, edad mayor de 18 años y menor de 60 años, de ambos sexos, en programa crónico de hemodiálisis tres veces por semana por más de tres meses consecutivos, con hemoglobina entre 9 y 13 g/dl. Los criterios de exclusión fueron: presencia de enfermedad pulmonar (tuberculosis activa, asma, fibrosis pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crónica), apnea del sueño, cáncer, duración de hemodiálisis menor de tres horas, ganancia de peso interdialítico mayor a 12 ml/kg/h de diálisis. Se usó una ficha donde se consignó la información clínica y de laboratorio. El tamaño de la muestra estimado fue de 14 pacientes por ciudad, con un alfa de 0,05, un valor beta de 0,20 para detectar una diferencia en SaO2 mínima de 2 % entre grupos, con una desviación estándar de 1.5 % por grupo y una tasa de pérdidas de 1 %.
Los pacientes usaron hemodializadores de polisulfona, con superficie entre 1,8 a 2,2 m2, el líquido de diálisis usado fue de bicarbonato con concentraciones de: sodio 139 meq/l, calcio 3,5 meq/l, magnesio 1meq/l, potasio 1,5 meq/l, bicarbonato 38 meq/l y glucosa 1,5 g/l. La saturación de oxígeno fue medida con el paciente en posición semisentada, se registró los valores de SaO2 antes del procedimiento, durante la hemodiálisis: al iniciar, 5, 15, 30, 60, 120, 180 minutos y al finalizar del procedimiento. Se utilizó el pulsioxímetro digital marca Riester 1905 ri-fox N, fabricado en Alemania, precisión de la medición de ± 3 %, para SaO2 entre 70 % - 99 %. La medida fue registrada en el brazo contralateral al acceso vascular, ya sea fístula o catéter. La presión arterial y el pulso fueron medidos al inicio y al final de la hemodiálisis con tensiómetros automáticos marca OMRON, modelo HEM-705CP, de fabricación China.
Se evaluaron variables demográficas como edad y sexo, variables clínicas como etiología de la enfermedad renal crónica, indice de masa corporal (IMC), tiempo de hemodiálisis, duración del procedimiento en horas, tipo de acceso vascular, superficie del dializador en m2 (filtro para hemodiálisis), tipo de membrana del dializador, niveles de hemoglobina, ferritina, uso de hierro parenteral, eritropoyetina subcutáneo y valores del Kt/V. Para comparar dos medias se utilizó t de student para datos independientes y ANOVA y/o Oneway, con corrección de
Bonferroni para comparar más de dos medias para variables con distribución normal y la prueba de Kruskal Wallis para comparar más de dos medias para variables sin distribución normal. Para comparar variables categóricas se usó la prueba de Chi cuadrado, finalmente para comparar las variaciones de la SaO2 se utilizó la prueba de Friedman. El protocolo fue aprobado por el comité de ética del Hospital Nacional Arzobispo Loayza.
RESULTADOS
Se incluyeron 65 pacientes con diagnóstico de ERC5-D crónica en 3 ciudades de diferentes niveles de altura en el Perú. El promedio de edad de los pacientes fue de 52,64 ±12,25 años, se utilizó membrana de polisulfona en el dializador en todos los pacientes, la principal causa de enfermedad renal crónica no fue diabetes mellitus. Las características de los pacientes se describen en la Tabla 1; se encontró diferencias en: el IMC fue menor en pacientes de gran altitud comparado con los de nivel del mar y los de altitud moderada (21,22 ± 2,00 vs 25,51 ± 3,64 vs 24,62 ± 4,38 p=0,00) , el tiempo de permanencia en años en hemodiálisis fue mayor en los pacientes de nivel del mar vs moderada y gran altitud (6.32 [4.43-8.20] vs 2.72 [1.62-3.81] vs 2.95 [1.43-4.46] p= 0,01), el uso de Eritropoyetina fue menor en los pacientes de gran altura (9.38 % vs 37.5 % vs 23.44 % p= 0,00), los niveles de hemoglobina fueron menores en pacientes de mediana altitud (10,8 [10,12-11,47] vs 11,32 [10,79-11,85] vs 11,84 [11,54-12,14] p = 0,03), los niveles de ferritina fueron menores en pacientes de gran altitud comparado con los nivel del mar y de altitud moderada (131.75 [106.04-157.45] vs 493.38 [273.19-713.56] vs 550.66 [329.75-771.57] p=0,01).
DE: Desviación Estándar. RIC: Rango Intercuartilico. IMC: índice de masa corporal, ERC: Enfermedad renal crónica, DM2: Diabetes Mellitus 2, HD: hemodiálisis, EPO: Eritropoyetina, FAV: fístula arteriovenosa, CVCLP: catéter venoso central de larga permanencia.
a: ANOVA con corrección de Bonferroni
b: Chi cuadrado
c: Kruskall Wallis
La SaO2 disminuyó significativamente a medida que aumentaba la altitud de nivel del mar hacia altitud moderada y gran altitud, antes de la hemodiálisis, al inicio, a los 30 minutos y al final de la hemodiálisis, Tabla 2 (p=0,00). La SaO2 mostró cambios antes, se han desarrollado ecuaciones para determinar el valor adecuado para cada altitud en montañistas 8,9, los valores obtenidos en el estudio se aproximan a los predichos por estas ecuaciones.
En pacientes en hemodiálisis hay diversos factores que pueden disminuir la SaO2 como son: a) anemia severa, que no fue un factor debido a que los pacientes tuvieron niveles promedio de hemoglobina de 11g/dl, aceptables para pacientes con ERC-5D 10, tampoco influyó la exactitud de los pulsoxímetros, ya que esta se altera con hemoglobinas por debajo de 9 g/dl 11,12, durante y al finalizar la hemodiálisis en las diferentes altitudes (p=0,00), Tabla 3 y Gráfico 1.
DISCUSIÓN
En el estudio se encontró que, en pacientes en hemodiálisis la SaO2 disminuye significativamente a medida que la altitud aumenta Afinidad de la hemoglobina, que se modifica por cambios en temperatura, pH sanguíneo, niveles de 2,3-difosfoglicerato (DPG) eritrocitario, un estudio encontró que, pacientes en hemodiálisis con niveles disminuidos de 2,3- DPG eritrocitario, la corrección de la acidosis durante la hemodiálisis produjo una disminución en la afinidad por el oxígeno 13. Otro estudio que expone en forma aguda a pacientes en hemodiálisis a una altitud de 2000 m, describe incremento de la afinidad de la hemoglobina luego 14 y que los niveles de SaO2, varían durante el procedimiento de hemodiálisis en las diferentes altitudes. La altitud determina una disminución de la presión parcial de oxígeno, lo que ocasiona descenso en el aporte de oxígeno a los tejidos y es denominada hipoxia hipobárica; esta situación se presenta en personas que viven a gran altitud 7, como era de esperar se encontró una disminución de la SaO2 en los pacientes en hemodiálisis a medida que aumentó la altitud. Los valores de SaO2 considerados adecuados para diversas altitudes, brindan valores discrepantes entre estudios y presentan desviaciones estándar muy amplias 3, estudios acerca de la afinidad por la hemoglobina en pacientes en hemodiálisis expuestos crónicamente a la altura.
Además de la disminución significativa de la SaO2 a medida que la altitud aumentaba, se observó disminución de la SaO2 durante el procedimiento de hemodiálisis en las diferentes altitudes, se han descrito diversos mecanismos que pueden producir hipoxia durante la hemodiálisis 15-17: a) tipo de líquido que se usa para la diálisis, la hipoxia se observa con acetato al inicio de la diálisis, junto con leucopenia, disminución de plaquetas, activación del complemento 5,16, no así con baño de bicarbonato 15,17; b) tipo de membrana de hemodiálisis y su biocompatibilidad, las membranas celulósicas como el cuprophan producen más hipoxemia que las sintéticas como polisulfona, poliacrilonitrilo 18. En este estudio todos los pacientes fueron dializados con baño de bicarbonato y membranas de polisulfona; volúmenes elevados de ultrafiltración 19, en el estudio los pacientes tuvieron volúmenes de ultrafiltración menores de 12 ml/kg/hora; d) Enfermedades que fueron criterio de exclusión en el estudio, como insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pacientes con marcadores inflamatorios elevados 20. No se registró hipotensión intradiálisis, esta condición se ha relacionado con hipoxemia intradiálisis 21. Es importante recordar que los pacientes que desarrollan hipoxemia intradiálisis tienen mayor morbimortalidad.
Los pacientes en hemodiálisis tienen niveles elevados de ferritina por un aporte endovenoso de fierro necesario para obtener una buena respuesta al uso de eritropoyetina exógena, los menores niveles de ferritina encontrados a mayor altitud podrían estar relacionados al estímulo hipóxico ambiental al que están expuestos estos pacientes 22, así mismo el menor uso de eritropoyetina en este grupo de pacientes de gran altitud. Al ser un estudio observacional sin seguimeinto a largo plazo, este no permite evaluar el impacto de la hipoxemia crónica en pacientes que residen a mayor altitud. Al tener pocos pacientes, las diferencias encontradas en los valores medidos en cada grupo de pacientes podrían ser diferentes.
CONCLUSIONES
Los pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5 en hemodiálisis crónica tienen una saturación menor de oxígeno a medida que residen a mayor altitud. Además, se encontró que la variación de la saturación de oxígeno durante la hemodiálisis fue diferente a diferentes altitudes. Se sugiere realizar más estudios con pacientes en hemodiálisis en la altura y evaluar los niveles de ferritina, saturación de hierro y cantidad de eritropoyetina utilizada en este grupo de pacientes.