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INTRODUCCIÓN
Actualmente el traumatismo encéfalo craneano (TEC) es una de las principales causas de muerte en nuestro medio. Según la data de EE.UU. más de 50 000 muertes están asociadas a ella 1. Se indica que en países en vías de desarrollo, la incidencia de TEC está en aumento, estimándose que en países como Brasil, Argentina e India un miembro de cada 200 familias ha sufrido un TEC severo 2. En nuestro país según datos del Ministerio de Salud los accidentes de tránsito son la principal causa de TEC siendo el 46,1 % del total de ellos asociados a injuria encefalocraneana con un aumento porcentual de las lesiones graves desde el 2007 al 2012 3.
El tratamiento médico y quirúrgico en la etapa inicial de un TEC severo se enfoca en evitar la elevación de la presión intracraneana (PIC) y obtener adecuados parámetros de presión de perfusión cerebral (PPC); asimismo la prevención de la injuria cerebral secundaria como consecuencia de una elevación de la PIC es el pilar del manejo médico, según lo establecido por la "Brain Trauma Foundation" 1,2,4.
La craniectomía descompresiva (CD) es un procedimiento quirúrgico en la cual se retira una extensa parte del cráneo con la consiguiente apertura de la duramadre. Son de dos tipos: Primaria, la cual se indica tras la evacuación de un hematoma intracraneal y a pesar de ello se evidencia el desplazamiento del parénquima cerebral durante la fase aguda del TEC. Secundaria, indicada como parte del esquema terapéutico en el manejo intensivo del TEC, ante la refractariedad de la presión intracraneana con el tratamiento médico 5.
En nuestro medio la disponibilidad tecnológica es restringida en muchos aspectos, es por ello que el empleo clínico imagenológico constituye una importante medida de seguimiento e indicativo de cirugía descompresiva. A continuación, presentamos un estudio observacional descriptivo retrospectivo cuyo objetivo se centró en describir características asociadas y sus principales complicaciones en aquellos pacientes sometidos a craniectomía descompresiva de tipo primaria por traumatismo encefalocraneano severo.
MÉTODOS
Diseño de estudio
Estudio observacional descriptivo, usando datos recolectados en forma retrospectiva entre febrero de 2018 a julio de 2020 (29 meses). La población de estudio fueron todos los pacientes del Servicio de Neurocirugía del Hospital Cayetano Heredia operados de craniectomía descompresiva unilateral (con un valor referencial de 15 centímetros de longitud anteroposterior por 12 centímetros craneocaudal), admitidos por traumatismo encefalocraneano. Como criterios de elegibilidad de la población se admitieron a todo paciente mayor de 18 años con diagnóstico de traumatismo encefalocraneano sometido a CD unilateral, con una Escala de Coma de Glasgow (ECG) ≥ 4 puntos. La fuente de información del estudio fueron las historias clínicas obtenidas a partir del Departamento de Estadística e Informática del referido nosocomio. El seguimiento posterior de cada paciente se hizo mediante llamada telefónica y a través de la consulta externa. Se utilizó los criterios de la declaración STROBE para sistematizar la información.
Variables
La data epidemiológica, se trabajó con edad, sexo, mecanismo de trauma, alteración pupilar al ingreso definida como anormal (midriática >4mm bilateral o anisocoria si fueron de diferente tamaño) y normal (isocórica, mismo tamaño) y Escala de Coma de Glasgow definida como leve (15-14 puntos), moderada (139 puntos) y severa (8-3 puntos). La ECG de ingreso fue definida como la primera puntuación obtenida durante su estancia en la emergencia hospitalaria. La data imagenológica estuvo dada por la Escala de Marshall definida como lesión difusa tipo I: no evidencia de lesión intracraneal en TEM, lesión difusa tipo II : cisternas de la base presentes con desviación de línea media < 5mm y/o lesión de densidades altas o mixtas < 25cc, lesión difusa tipo III: cisternas de la base ausentes con desviación de línea media < 5mm y/o sin lesión de densidades altas o mixtas >25cc y lesión difusa tipo IV: desviación de línea media > 5mm sin lesión de densidades altas o mixtas > 25cc, indicándose como patrón imagenológico leve Marshall II y patrón de severidad Marshall III- IV; y las lesiones asociadas en la imagenología: hematoma epidural, hematoma subdural y fractura de cráneo. En cuanto a la data pre e intraoperatoria se utilizó el tiempo entre el ingreso y la cirugía, definida según los antecedentes bibliográficos como temprana (antes de 24 horas) y tardía (después de 24 horas); el tiempo de cirugía, establecido de manera arbitraria en < 4 horas y >= 4 horas; la presencia o no de duroplastía. La data postoperatoria definida por el tiempo de estancia hospitalaria en UCI, el número total de días hospitalizado y las complicaciones postquirúrgicas. La escala de resultados de Glasgow (GOS) fue utilizada para la evaluación de los pacientes al mes del evento y a los 6 meses el cual fue dividido en Resultado bueno (GOS 4-5) y Resultado Malo (GOS 1-3).
Análisis de datos y Consideraciones éticas
Para las variables cualitativas se utilizó frecuencias absolutas y relativas, en tanto las variables cuantitativas se utilizó la media y desviación estándar. Finalmente los resultados se presentaron descriptivamente, se realizó una comparación de las proporciones de los resultados obtenidos utilizando frecuencias relativas y absolutas utilizando Microsoft Excel 2010. Este estudiofue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Cayetano Heredia. La data fue procesada anónimamente.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio, un total de 118 pacientes que acudieron a la emergencia con el diagnóstico de TEC como una lesión aislada o como componente de un politrauma, de ellos 24 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión (pacientes con datos incompletos en la historia clínica no ingresaron al estudio). En cuanto a la edad, 16 ( 66.7 %) fueron personas menores de 40 años; 21 ( 87,5 %) fueron de sexo masculino; 4 personas (16,7 % de la población) ingresaron con una ECG de 13-15 (leve), 9 (37,5 % de la población) con una ECG de 9-12 (moderado) y 11 ( 45,8 %) con una ECG de 4 a 8 (severo); en 21 pacientes se pudo obtener la data de alteración pupilar, de ellos 9 (42.9 %) presentaron signos de muerte inminente (anisocoria, midriasis) al ingreso es decir hallazgos de asimetría pupilar; en cuanto al mecanismo de lesión 8 pacientes (33,3 %) ingresaron por accidente de tránsito, 9 (37,5 %) por caída de altura, 5 (20,5 %) por otras causas y 2 (8,3 %) por causas desconocidas. Se obtuvo la data imagenológica en 23 pacientes, 5 de ellos (21,7 %) fueron Marshall II, 15 (65,2 %) Marshall III y en 3 pacientes (13,0 %) se halló un Marshall IV. Cabe indicar que en el 100 % de pacientes que se indicó craniectomía descompresiva fue por hallazgos tomográficos así como valoración del estado neurológico. En el 54,2 % de pacientes se halló como lesión asociada a la hemorragia subdural aguda (HSDA); 45,8 % resultaron con fracturas craneales; 33,3 % hematoma epidural (HED) y en un porcentaje igual las hemorragias subaracnoideas postraumáticas (HSA), mencionar que en un 62,5 % fue más de una lesión asociada en un mismo paciente.
Tabla 1 Características de la población
Resultados son expresados en frecuencias absolutas y relativas.
Respecto al tiempo entre el ingreso y la cirugía, el 58,3 % ingresó antes de las 24 horas y el 41.7 % ingresó pasadas las 24 horas de estancia en la emergencia. El tiempo de cirugía se obtuvo de 23 pacientes, el 60.9 % tuvo una duración <4 horas y 39,1 % ≥ 4 horas. En 4 pacientes (16.7 %) se realizó duroplastía. La estancia hospitalaria se obtuvo la data de 23 pacientes de los cuales 12 de ellos (52,2 %) permanecieron <30 días en total. La permanencia en UCI del total de la población, 22 pacientes estuvieron en una Unidad de Cuidados Intensivos (los 2 restantes fueron a una Unidad de Cuidados de Emergencia, debido al inicio de la pandemia por COVID-19), 9 de ellos (40,9 %) estuvieron <7días.
Tabla 2 Características en relación al resultado funcional a 6 meses
Descripción en relación al resultado dado por la Glasgow Outcome Score (GOS) a los 6 meses.
Siendo un GOS de 1-3 un Resultado Malo, y un GOS 4-5 Resultado favorable
La anemia fue la complicación postquirúrgica más frecuente en este estudio (25 %), seguida de Neumonía intrahospitalaria (20.8 %) y meningitis post quirúrgica (16,7 %). El 100 % de los pacientes con meningitis postquirúrgica tuvo relación con fístula de LCR y a ninguno de ellos se le realizó duroplastía. La mortalidad obtenida fue de 31,8 % (7 de 22 pacientes evaluados a 6 meses).
DISCUSIÓN
Kocher, en el año 1901, realizó por primera vez una craniectomía descompresiva en el tratamiento de la elevación de la PIC en ausencia o presencia de colecciones asociadas tales como los hematomas subdurales o hematomas epidurales; el concepto clásico coloca a la CD como último escalón en el tratamiento del edema cerebral 6. ¿Pero qué ha cambiado? en la actualidad sigue siendo un tema de discusión el momento en el cual debería desarrollarse este procedimiento en el contexto de un TEC. El ensayo clínico DECRA comparó la CD temprana versus el tratamiento médico intensivo escalonado en 3 niveles, y demostró que el primero obtenía pobres resultados en el GOS-E (p=0.03), sin embargo no mostró diferencias en cuanto a mortalidad a 6 meses; cabe resaltar que el ensayo DECRA no incluyó a pacientes con TEC con hematomas intracraneales asociados y la intervención realizada fue la hemicraniectomía bifrontal, excluyendo a aquellos sometidos a una CD unilateral 7. En contraste, el estudio RESCUE ip, que también valoró mortalidad y GOS-E, tomó dentro de su población a aquellos sometidos a hemicraniectomía unilateral y TEC con hematoma asociado; sin embargo, la cirugía fue dejada como última opción (3er nivel) dentro de los escalones del manejo refractario de la HIC por TEC, demostrando que la mortalidad en el grupo quirúrgico en comparación al grupo de manejo médico obtuvo una reducción en 22 %. Sin embargo, también concluyó que la CD presentaba mayor rango en estado vegetativo, y mayor discapacidad severa alta y baja en comparación con manejo médico 5.
El tiempo de ingreso a sala de operaciones sigue siendo un tema de discusión en la actualidad 1. En nuestro estudio mientras que el 26,7 % de aquellos que ingresaron dentro de las primeras 24 horas obtuvieron un resultado favorable, solo el 22,2 % de los que ingresaron pasadas las 24 horas tuvieron un resultado favorable. Varios estudios han reportado buenos resultados cuando la CD es realizada de forma temprana 1,2,8-10. Sin embargo, como señala Gouello et al., en su estudio basado en una serie de 60 casos de pacientes sometidos a CD, el tiempo de ingreso a sala de operaciones no fue estadísticamente significativo entre aquellos que sobrevivieron y los que fallecieron (p=0.183) 2. Apoyando esta teoría Faleiro et al., reportó altas tasas de mortalidad en el grupo de la cirugía temprana a comparación del grupo de la cirugía tardía (59 % versus 39 %) 11.
....en nuestro estudio el 81,8% .....obtuvieron un resultado desfavorable, por el contrario el 87,5% que ingresaron con un Glasgow..... que ingresaron con un Glasgow moderado mostraron un desenlace desfavorable (GOS≤3). Sin embargo, diversos estudios han demostrado una fuerte relación entre la ECG y el pronóstico 12,13. Debido a la pequeña muestra de este estudio preliminar y a la falta de información sobre algunos factores que influyen en el pronóstico, como por ejemplo el diámetro de la craniectomía descompresiva, no es posible afirmar categóricamente este resultado. Al respecto Hawryluk et al. mencionan que una CD extensa (no menor de 15x 12 cm ni de 15 cm de diámetro), es recomendada para una reducción de mortalidad, así como para obtener un mejor resultado neurológico en pacientes sometidos CD por TEC 17.
Figura 1 Clasificación de Marshall para nuestro estudio. a) Marshall II, hiperdensidad temporal izquierda, sin desviación de línea media > 5mm. b) Marshall III, hiperdensidad fronto temporal derecha con deplazamiento de línea media > 5mm, cisternas basales libres. c) Marshall IV, hiperdensidad temporal derecha con borramiento de cisternas basales. d) Craniectmía descompresiva derecha, muestra estructuras internas cerebrales adecuándose a la normalidad.
En nuestro estudio mientras el 33,3 % de pacientes sin anormalidad pupilar al ingreso tuvieron un resultado bueno, solo el 16,7 % de aquellos que presentaron anomalía pupilar lo presentaron. Se ha evidenciado que a edad más temprana los porcentajes de mortalidad y de discapacidad posterior a una CD por TEC disminuyen; de hecho la edad es utilizada en muchos centros como criterio de exclusión para CD con tasas de mortalidad bajas cuando incluyen a pacientes menores de 30, 40 o 50 años 2,14. En el presente estudio, mientras que el 81,3 % de pacientes >40 años tuvieron un resultado malo, solo el 62,5 % de los <40 años obtuvieron un resultado desfavorable.
Las complicaciones postoperatorias en una CD son frecuentes; Kurland et al. en su estudio halló complicaciones hemorrágicas (12 %), complicaciones infecciosas (9 %) así como anomalías en el LCR (18 %). Dentro de las complicaciones hemorrágicas la frecuencia de un nuevo hematoma ipsilateral fue alta en pacientes sometidos a CD por TEC 6,7,9,15. Un estudio reportó dentro de las complicaciones neurológicas más frecuentes a la herniación cerebral externa (33 %), las infecciones del SNC (25 %), infarto arterial (16 %), expansión de la contusión (14 %) y colecciones subdurales (11 %) y fue la neumonía asociada a ventilador la complicación no neurológica más frecuente (67 %) 16. En nuestro estudio la anemia fue la complicación postquirúrgica más frecuente con un 20,8 %, considerando que la CD es un procedimiento que implica pérdida sanguínea, y además la anemia postoperatoria no solo dependerá del manejo quirúgico sino también anestesiológico con la reposición sanguínea. La complicación neurológica más frecuente fue la meningitis postquirúrgica (16,7 %); cabe mencionar que a ninguno de estos pacientes se les realizó duroplastía.
Las limitaciones que presenta este artículo son principalmente el tamaño de la población; con una cohorte pequeña no se puede desarrollar un análisis pronóstico. En nuestro nosocomio, que refleja la realidad de la mayoría de hospitales, no contamos con la tecnología para poder manejar de manera objetiva la elevación de la PIC, es por ello que el análisis clínico- radiológico del TEC constituyó el pilar fundamental para la toma de decisiones de tratamiento en nuestro estudio. Otra limitante fue el sesgo de pérdida de información que podría haber ocurrido debido a pérdida de información en las historias clínicas brindadas por el equipo de estadística del nosocomio. Sin embargo, esta aproximación nos brinda datos relevantes sobre el manejo neurointensivo del TEC.
En conclusión, los resultados sugieren que las características asociadas a la CD por TEC influirían en los resultados del manejo de esta patología. Sin embargo, son resultados exploratorios y preliminares, por lo que estudios posteriores con mayor tamaño de muestra deberán realizarse para generar información que sirva para optimizar el tratamiento y mejorar el grado de discapacidad funcional en esta población.
