INTRODUCCIÓN

El traumatismo encéfalo craneano (TEC) es un problema de salud pública que afecta globalmente a la población pediátrica causando alta morbilidad y mortalidad ¹. Según el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades, más de 500 000 niños anualmente sufren un TEC en Estados Unidos, aproximadamente 2000 fallecen y muchos sobreviven con repercusiones a largo plazo ^2,3.

En el Perú, a pesar que el trauma representa una de las principales causas de muerte en niños de 1 a 14 años ⁴ hay pocas investigaciones y reportes estadísticos en la población pediátrica. Según Guillén-Pinto, la principal causa de TEC en niños se ocasiona por caídas en el hogar (80.1%), siendo el mecanismo más frecuente por caída libre ⁵.

El TEC en la población neonatal es un problema frecuente que ocurre desde hace décadas, sin embargo, su verdadera prevalencia no se conoce porque existen escasos reportes y ha sido poco estudiado. En el año 2010, Helsley encontró que los recién nacidos experimentan caídas en el hospital con una tasa de 1.6 a 4.14/10,000 nacidos vivos, lo que resultó en un estimado de 600 a 1600 caídas por año en los Estados Unidos ⁶.

Existe escasa información sobre la injuria craneal accidental en neonatos. Al respecto, presentamos el primer reporte de casos atendidos en un hospital general de Lima, con la finalidad de contribuir al conocimiento, registro y prevención del TEC neonatal en nuestro medio.

MATERIAL Y MÉTODOS

Presentamos una serie de casos de TEC en recién nacidos atendidos en el Hospital Cayetano Heredia seleccionados de la base de datos de Neuropediatría del año 2014 al 2019. Se incluyeron los neonatos a término hospitalizados con diagnóstico de TEC que tuvieran tomografía craneal y evaluación realizada por un especialista en neurología pediátrica. Se excluyeron a los neonatos con lesiones craneales producidos por traumatismo obstétrico.

Se elaboró una ficha clínica de recolección de datos, donde se registró la información acerca de los datos sociodemográficos, como la edad, sexo, edad materna y el número de hijos. También se agregaron las características del traumatismo como la fecha, hora (mañana, tarde, noche), lugar de ocurrencia del accidente (hogar, sala de hospitalización de alojamiento conjunto, consultorio, sala de hospitalización, vía pública), mecanismo (caída libre, rodamiento, aplastamiento) y altura de la caída (metros). Se recolectó información clínica de los síntomas, letargia, irritabilidad, vómitos, crisis epilépticas (focales o generalizadas) y dificultad respiratoria. También se registraron la presencia de lesiones intracraneales (hematoma epidural, hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea, hemorragia parenquimal) y fracturas craneales. Asimismo, se recolectaron los datos del tratamiento neuroquirúrgico, complicaciones y estancia hospitalaria.

Los datos de filiación de los pacientes se guardaron en reserva usando códigos de identificación en todos los casos y se procesaron en el programa de Excel Microsoft 365. Los datos se presentaron en cifras porcentuales.

RESULTADOS

Se incluyeron doce neonatos. De los seleccionados, 8/12 fueron varones y 7/12 fueron menores de una semana de edad. La media de la edad materna fue de 28,3 ± 7,8 años (rango 17-38), entre ellas 25% eran madres añosas, sólo una madre era primípara y dos fueron grandes multíparas. El número promedio de hijos por madre fue de 3 ± 1 años (rango 1-6).

La caída libre fue el mecanismo de lesión craneal en todos los casos. Tres de ellos, cayeron de coches de paseo. El lugar más frecuente de las caídas fue el hospital, tres se encontraban en la sala de alojamiento conjunto, dos de ellos en los brazos de su madre mientras ellas dormían y uno cayó de la cama mientras su mamá fue a los servicios higiénicos. Además, dos neonatos se cayeron de los brazos de la madre en la sala de espera de la consulta externa. Y un niño que había sido hospitalizado por hiperbilirrubinemia a los cinco días de edad se cayó de la cuna durante la fototerapia.

El segundo lugar más frecuente fue el hogar, la mitad de estos eventos fueron por caídas accidentales desde la cama matrimonial. Un caso muy particular ocurrió después de un parto intradomiciliario, cayendo el bebé al suelo. El 41 % de los accidentes fueron en horario matutino, seguido del 33% en horario nocturno.

En cuanto a la altura, 10/12 cayeron de ≥ 0.5 metro de altura y cuatro de éstos cayeron de ≥ 1 metro. 7/12 presentaron letargia e irritabilidad. Dos de los casos presentaron hipertensión endocraneana descompensada. Ningún paciente presentó crisis epilépticas. 4/12 se hospitalizaron en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales con un tiempo promedio de hospitalización de 4.6 ± 2.8 días (rango 1-9). Dos de ellos requirieron asistencia con ventilación mecánica invasiva.

Cuatro niños presentaron hematoma epidural siendo la lesión más frecuente, seguido de la fractura craneal. Todos los casos fueron identificados por tomografía no contrastada. Además, se reportaron otras lesiones como hemorragia subaracnoidea y hematoma subdural. Todos los recién nacidos que presentaron hematoma epidural cayeron de ≥ 0.5 metros de altura. Dos neonatos requirieron craniectomía de emergencia para la evacuación del hematoma (Caso 10 y Caso 11). No se registraron fallecidos. (Tabla 1).

Tabla 1 Características del TEC en doce neonatos 

AC: alojamiento conjunto, M: mañana, T: tarde, N: noche, UCIN: unidad de cuidados intensivos neonatales, EMG: emergencia.

DISCUSIÓN

Aunque los traumatismos cráneo encefálicos por caídas son eventos conocidos en recién nacidos, no hay mucha información sobre sus características clínicas y epidemiológicas. Por tanto, consideramos relevante presentar esta primera serie de casos en nuestro medio. Todos los casos de origen obstétrico perinatal fueron excluidos por tener otro mecanismo de injuria.

Ciertamente en la población infantil el mecanismo de lesión craneal varía según la edad del niño ⁷. En los niños menores de cinco años, en algunos estudios peruanos que no incluyeron neonatos, la caída libre fue el mecanismo más frecuentemente reportado ^8,9.

En esta serie de casos, el mecanismo básico de lesión craneal fue la caída libre de tipo accidental, que ocurrió en diferentes ambientes y horarios. Nótese, que la mayoría (83%) cayo de más de 0.5 metros de altura y en 30% de más de un metro, tal vez en algún caso con una caída amortizada, pero claramente riesgosa por dos factores, la mayor proporción corporal de la cabeza que desplaza el centro gravitacional del cuerpo hacia la región cefálica y el factor altura que supera la talla promedio del neonato ¹⁰.

En cuanto a los tipos de lesión, el hematoma epidural y la fractura craneal fueron los más frecuentes, como en otras edades. La mayor vascularización del cráneo en niños propicia el sangrado óseo que deriva al espacio epidural ^5,11. Todos los recién nacidos que presentaron hematoma epidural cayeron de ≥ 0.5 metros y dos de ellos requirieron manejo quirúrgico y mayor estancia en la unidad de cuidados intensivos neonatales.

Las caídas son la causa más común de injuria accidental en los recién nacidos fuera del hospital ^12,13. Sin embargo, el ambiente hospitalario se viene reportando con mayor frecuencia ¹⁴. En nuestra serie la mitad de los casos ocurrieron en el ambiente intrahospitalario. El concepto Alojamiento Conjunto, descrito por Jackson en 1930, como la “adaptación hospitalaria por la cual una madre puede tener a su bebé recién nacido en una cuna junto a su cama cuando lo desee” ¹⁵. Es una estrategia sanitaria que ha demostrado muchos beneficios por la promoción de la lactancia materna y el desarrollo del vínculo madre-niño ¹⁶.

Estos severos accidentes merecen ampliar los protocolos de seguridad y prevención de caídas hospitalarias de pacientes mayores a la población neonatal. Probablemente, las recomendaciones mejor estandarizadas fueron propuestas por la Academia Americana de Pediatría (AAP) en el año 2011 que, con el fin de incluir prácticas de sueño seguro para la prevención del síndrome de muerte súbita del lactante, también se enfocaron en las medidas hospitalarias de prácticas de sueño inmediatamente después del nacimiento. Cinco recomendaciones apoyan la prevención de caídas intrahospitalarias del recién nacido como el dormir en posición supina, en una superficie firme, el uso de una habitación compartida con la madre sin compartir cama, evitar el alcohol y las drogas ilícitas antes y después del nacimiento y la difusión de las recomendaciones a todo el personal de salud desde que nace el bebé ^17,18.

Entendemos que, en el hogar y en otros lugares habría diferentes circunstancias que pueden propiciar las caídas de los neonatos, por tanto, el pediatra debe orientar a la familia sobre estas posibilidades para prevenir los accidentes al momento del egreso hospitalario.

Particular importancia tiene la condición puerperal de la madre, por el agotamiento físico y mental. Desde luego, hay una relación estrecha de la mala calidad del sueño y la somnolencia diurna excesiva de las madres, siendo un estado de vulnerabilidad que puede afectar indirectamente al recién nacido y aumentar el número de accidentes. En un estudio comparativo, veinte puérperas manifestaron tener sensación de caída de sus neonatos ¹⁹. Estos trastornos del sueño son más frecuentes cuanto mayor es la edad de la madre, nosotros encontramos que 25% de los casos tenían madres añosas. Por tanto, las caídas durante el colecho también pueden ocurrir en la casa y por el propio cansancio de la madre.

Particularmente, llamó la atención los neonatos que cayeron de coches de paseo. Estas caídas pueden ser por varias formas, y probablemente existan otros mecanismos. Los accidentes en estos coches pueden relacionarse con otros factores como la falla de fabricación, déficit en la sujeción o impulsividad para su conducción. En general la recomendación será no colocar a un niño tan pequeño en un coche de paseo.

Las limitaciones de este estudio fueron la falta de seguimiento para asegurar posibles efectos menores o tardíos sobre el cerebro en desarrollo, falta de registro de la medicación materna durante el parto y puerperio, aplicación de escalas de sueño a las madres y registro de caídas con amortiguación. Sin embargo, las fortalezas son la evaluación neurológica estandarizada y la promoción de la seguridad neonatal para prevenir estos accidentes.

En conclusión, el TEC neonatal puede tener graves consecuencias, las lesiones más comunes fueron el hematoma epidural y la fractura craneal. El criterio de seguridad debe estar siempre presente, siendo recomendable que el médico pediatra y la enfermera neonatal promuevan y orienten sobre el cuidado del recién nacido, haciendo énfasis en el cuidado cuando la madre este cansada y no usar coches de paseo. Recomendamos la implementación de un sistema de vigilancia, atención y prevención de estos accidentes.