INTRODUCCIÓN
El yodo es esencial en la dieta de los mamíferos para la síntesis de las hormonas tiroideas, que son indispensables para el metabolismo celular, el crecimiento y diferenciación tisular, especialmente en el cerebro. En los seres humanos los requerimientos diarios de yodo recomendados por OMS-UNICEF- ICCIDD 1 son 90 µg para los infantes hasta 5 años de edad, 120 µg para niños de 6-12 años y 150 µg para adolescentes y adultos. En las mujeres embarazadas y lactantes se recomienda 250 µg, porque los requerimientos son más altos, en las primeras debido al incremento en la depuración renal y la pérdida urinaria de yodo, al incremento de TBG y disminución de la fracción libre de las hormonas tiroideas, la expansión del espacio de distribución de T4 y la transferencia de yodo y hormonas tiroideas al feto; en las lactantes, el requerimiento es mayor, dado que la leche materna es la única fuente de yodo para el infante 2.
La deficiencia de yodo (DI) es un fenómeno ecológico natural permanente distribuido ampliamente en todo el mundo 3. En el continente americano, a principios del siglo XX la DI fue reconocida como un problema de salud pública en casi todos los países (4, 5). En el Perú la deficiencia de yodo afecta a las regiones de la sierra y la selva; una prevalencia elevada de bocio y cretinismo entre los aborígenes de estas regiones fue destacada en crónicas y relatos de la época colonial (6) y su persistencia en la época republicana ha sido señalada por varios autores 7.
La deficiencia de yodo es un importante problema de salud pública que causa daño a través de todos los ciclos de la vida, siendo mayor la vulnerabilidad durante la gestación y la infancia. Los daños, agrupados bajo la denominación de Desórdenes por Deficiencia de Yodo (DDI) 8, incluyen bocio, hipotiroidismo, abortos, incremento de la mortalidad perinatal, deterioro de la capacidad mental y retardo del desarrollo físico durante la niñez y la adolescencia. Lo más destacable, sin embargo, es el daño cerebral durante la vida fetal y neonatal. Estudios pioneros en la sierra de Perú en los 60s demostraron que la DI severa se asocia a una elevada prevalencia de hipotiroidismo materno y daño cerebral y retardo mental en los hijos 9-11. Más aún, el hallazgo de bajo contenido de yodo en la orina. Actualmente la DI es reconocida como la causa más común de daño cerebral y cognitivo que puede ser prevenido 12-13.
La imperiosa necesidad de eliminar los DDI fue aprobada por la Asamblea Mundial de la Salud (AMS) 14 y asumida por todos los países en la Cumbre Mundial en Favor de la Infancia en 1990. En 1994 el Comité Conjunto OMS-UNICEF sobre Políticas de Salud recomendó la yodación universal de la sal (IUS) como la estrategia más segura, costo-efectiva y sostenible para lograr la eliminación de los DDI 15. A partir de entonces ha habido un tremendo progreso a nivel mundial y los mayores éxitos corresponden a la región de las Américas 16. En octubre del 2016, durante el Foro Global de Micronutrientes en Cancún, se celebró la eliminación virtual de la deficiencia de yodo en las Américas como un “triunfo en salud pública” 17,18, antes que en las demás regiones.
La eliminación a DI en Perú fue reconocida por OPS/OMS-UNICEF- ICCIDD en 1998 19, como el primer país en Latinoamérica en lograr la meta, gracias al modelo exitoso 18,20 del Programa Nacional de Control del Bocio y Cretinismo Endémicos (PRONABCE), creado en 1983 originalmente como Oficina de Bocio Endémico 21. Actualmente, más de 90 % de hogares consumen sal adecuadamente yodada y la población goza de una nutrición de yodo normal 22 .
No obstante, estos logros a nivel de la población general, resulta imperiosa la necesidad de investigar la nutrición de yodo entre las mujeres gestantes, dada la necesidad de una mayor ingesta de yodo en tales condiciones. Algunos estudios en otros países han mostrado el riesgo de deficiencia durante la gestación, aun cuando la ingesta de yodo en la población general es considerada suficiente 23-26. En Perú esta situación no ha sido investigada.
El objetivo del presente estudio es precisamente determinar la efectividad del programa para asegurar una nutrición adecuada de yodo en las mujeres gestantes, en base la CUI, mediante el consumo de sal adecuadamente yodada en la población de la sierra.
MATERIAL Y MÉTODOS
Áreas geográficas y equipo de estudio
El estudio se ha llevado a cabo en siete regiones de la sierra, Cajamarca, Áncash, Huánuco, Junín, Ayacucho, Arequipa y Cusco. En cada región la colección de datos y de muestras biológicas ha estado dirigida por un médico gineco-obstetra a cargo de la atención pre natal de las gestantes.
Sujetos
El estudio ha incluido un total de 489 mujeres entre 17 a 44 años de edad, seleccionadas entre las que acudieron para control pre natal a los centros asistenciales especializados entre enero a diciembre de 2018.
Procedimiento de admisión
Previo a la admisión al proyecto se empleó un cuestionario estructurado para las mujeres embarazadas que expresaron su voluntad de participar en el estudio. Los datos recopilados incluyeron edad, edad gestacional, historial reproductivo y obstétrico, historial médico y examen físico, en particular para detectar presencia de bocio u otras enfermedades tiroideas, consumo de sal yodada, hábito de consumo de tabaco, procedencia de zona urbana o rural y tiempo de residencia en el lugar del estudio. Las mujeres calificadas para el estudio firmaron una carta de consentimiento informado.
Criterios de inclusión
Mujeres embarazadas dentro del grupo de edad señalada, consumo regular de sal yodada, residencia continua mínima de 12 meses en el lugar del estudio y firma de consentimiento informado de participación.
Criterio de exclusión
Antecedentes de enfermedades graves, enfermedad tiroidea, tratamiento con hormonas tiroideas, uso de soluciones tópicas de yodo, embarazo múltiple, consumo de tabaco, desnutrición severa.
Muestras biológicas y análisis de laboratorio
En cada sujeto se colectó una muestra de orina casual al momento de su primera entrevista o admisión, para la determinación de la concentración de yodo y creatinina; las muestras fueron guardadas en congelación hasta su procesamiento en cápsulas plásticas libres de contaminación con yodo. La concentración de yodo fue determinada en el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (CENAN) del Instituto Nacional de Salud mediante el método descrito por Pino y col 27.
Adicionalmente, para propósitos del estudio multinacional, en cada gestante se obtuvo una muestra de sangre total para análisis de tiroglobulina (Tg), TSH y T4, obtenida por punción del talón y colectada por goteo sobre una tarjeta de papel de filtro (IDBS- 226, Perkin Elmer, CT, USA) y secado a temperatura ambiente por 24 h. Los resultados de esta parte del estudio no son materia de la presente publicación.
Análisis estadístico
Los resultados de la CUI son analizados como el valor de la mediana en cada grupo de sujetos estudiados, tomando en cuenta, para su interpretación, las Guías de OMS-UNICEF- ICCIDD 1. Para analizar las diferencias entre 2 o más medianas se utilizó el test de la U de Mann-Whitney y de Kruskal-Wallis, respectivamente. Se estableció un nivel de significación bilateral de 0,05 (p < 0,05). Los análisis se realizaron en el paquete estadístico SPSS®, versión 24.0 para Windows.
RESULTADOS
En primer lugar, los resultados de la encuesta aplicada a las mujeres participantes en el estudio confirman el consumo diario de sal yodada en el 99.6 % de los hogares.
Los resultados del análisis de yodo en la orina, expresados como el valor de la mediana de la CUI (µg/L) están dentro del rango de 150-300 µg/L, considerado adecuado, tanto en forma global, como por subgrupos según dominios, área urbana o rural, trimestre de gestación, y por regiones (Tabla 1, Figura 1), no existiendo diferencia significativa entre las áreas urbana y rural, ni entre los trimestres de la gestación. Los valores en las regiones de Junín y Ayacucho son significativamente menores en comparación a las demás regiones, sin embargo, están dentro del rango normal.
* Prueba de Kruskal Wallis (las medianas de la Sierra Centro vs Sierra Norte son diferentes, p=0.022)
** Prueba de Kruskal Wallis (las medianas del Primer trimestre vs Segundo trimestre son diferentes, p=0.039)
*** Prueba de Kruskal Wallis (las medianas de Ayacucho vs Cajamarca son diferentes, p=0.000; las medianas de Ayacucho vs Huánuco son diferentes, p=0.000; las medianas de Junín vs Cajamarca son diferentes, p=0.000; las medianas de Junín vs Huánuco son diferentes, p=0.000)
† Prueba U Mann Whitney (no hay diferencias en las medianas según el área urbano vs rural)
Los resultados del análisis de la concentración de creatinina en la orina muestran valores dentro del rango normal para mujeres adultas (0.6-1.1 mg/dl) en todos los ámbitos estudiados (Tabla 2).
DISCUSIÓN
El presente estudio confirma el éxito del programa nacional de lucha contra la deficiencia de yodo, tanto en la sostenibilidad de la eliminación virtual de la deficiencia de yodo, como en su eficacia para satisfacer el requerimiento de una mayor ingesta de yodo durante la gestación, previniendo el hipotiroidismo materno y el daño cerebral y cognitivo de los recién nacidos en la sierra.
La investigación de la función tiroidea en el mismo grupo de gestantes por S. Hunsiker y col 28 muestra, así mismo, niveles normales de T4 Total (112.8 nmol/L) y de TSH (1.0 mU/L) a través de toda la gestación (Tabla 3).
TSH=Hormona estimulante tiroidea T4=Tiroxina
‖Datos presentados como mediana (rango intercuartil).
¶ Valores en la misma fila con letras sobrescritas son significativamente diferentes (Kruskal-Wallis test followed by Dunn-Bonferroni post-hoc test).
Datos tomados de S Hunziker, M. B. Zimmermann, Jeannine Baumgartner, Helena Filipsson Nyström, Ralph Fingerhut, Ana Maria Higa, Omar Obeid, Polina Popova, Eduardo A. Pretell, Sheila Skeaff, Napaphan Viriyautsahakul, Maria Andersson,: Defining the urinary iodine concentration threshold indicating iodine deficiency in pregnant women by using thyroglobulin: A multicenter, international, cross-sectional study (28), enviado para publicación, con la autorización de los autores.
Perú fue uno de los primeros países en el ámbito internacional en alcanzar la meta de la eliminación virtual sostenida de la deficiencia de yodo mediante el efectivo monitoreo y promoción de la producción, control de calidad y consumo de sal yodada 22, éxito que fue reconocido por WHO-UNICEF-ICCIDD en 1998 19.
La yodación de la sal fue iniciada en Perú en los 1970s, pero, al igual que en los demás países de Latinoamérica, el impacto real fue pobre y transitorio, primariamente debido a la pobre comprensión del problema y de su magnitud, y la falta de programas educativos para involucrar a todos los sectores poblacionales e institucionales en la solución del problema. La percepción y toma de conciencia de las consecuencias de la DI y los beneficios de su prevención entre la población en general y los funcionarios públicos son esenciales para obtener su contribución a los esfuerzos generales para lograr y mantener la eliminación de los DDI. En tal sentido, el componente información - educación-comunicación dentro del programa ha jugado un rol importante y la incorporación de mensajes en los programas de educación formal e informal ha sido una estrategia altamente beneficiosa. Los profesores de las escuelas, los clubes de madres, los medios de comunicación, se convirtieron en aliados importantes para hacer llegar mensajes educativos y de promoción a todos los niveles. Además, la incorporación de los DDI en los programas educativos de medicina y nutrición ha favorecido el apoyo de los profesionales de salud pública para la eliminación sostenible de los DDI.
Varios otros factores que han contribuido al éxito de programa ameritan ser destacados como lecciones aprendidas y ejemplos para otros programas de salud en nuestro país; entre ellos, destacan el manejo técnico del programa con la contribución académica de la universidad, la conformación y entrenamiento de una red de trabajo nacional dentro del sistema de atención primaria de salud, y el compromiso de la industria de la sal con el objetivo del programa.
El monitoreo regular del contenido de yodo en la sal y la orina y encuestas periódicas sobre el consumo de sal yodada en los hogares han hecho posible el mantenimiento de la nutrición normal de yodo en nuestra población, evitando la lección negativa de la complacencia. Actualmente el control periódico de la CUI en escolares se lleva a cabo en el CENAN y las encuestas de consumo de sal yodada han sido incorporadas en la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES). El último control de la CUI en escolares correspondiente al 2013 mostró una mediana de 258 µg/L 29, y en estudio de mujeres en edad fértil, que incluyó un escaso número de gestantes, la mediana de CUI fue 250 µg/L 30 .
Aunque el estudio ha sido hecho en la región de la sierra, se asume que la estrategia de la yodación universal de la sal también ha beneficiado a la región de la selva, en base a resultados de las encuestas de ENDES, cuyo reporte correspondiente al 2010 en 26,605 hogares confirma que más del 90 % de éstos están consumiendo sal adecuadamente yodada. (≥ 15 ppm I/kg sal) 31. Por otro lado, los resultados de la concentración de creatinina dentro del rango normal, descartan el problema de desnutrición en el grupo estudiado.
En conclusión, este estudio confirma el éxito del Programa Nacional para el control de los DDI, el cual, gracias al gran impulso a la yodación universal de la sal y su consumo, ha logrado que las mujeres gestantes de una región con severa deficiencia natural de yodo sean capaces de mantener una adecuada nutrición de yodo por más de veinte años, previniendo el daño cerebral de los niños.
Es importante destacar que satisfaciendo el requerimiento elevado de yodo durante la gestación ha sido posible lograr una función tiroidea materna y fetal normales. previniendo el riesgo de daño cerebral y cognitivo de alrededor de 190,000 recién nacidos cada año en la sierra y la selva de Perú. El gran desafío ahora es la sostenibilidad del éxito, con especial atención a la nutrición óptima de yodo durante el embarazo y la lactancia para prevenir el efecto dañino sobre sobre el cerebro fetal.