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INTRODUCCIÓN
Los problemas de la visión son un inconveniente frecuente que afecta la salud pública. Estos problemas han sido reportados con mayor frecuencia en países en desarrollo impactando indicadores importantes de salud y generando consecuencias sociales y económicas importantes 1,2. A pesar de esto, la salud ocular es un área poco estudiada enfocándose principalmente en la ceguera y su manejo en muchas realidades se basa principalmente en datos regionales que se tratan de extrapolar a realidades específicas 3,4.
Los trastornos de la visión se han reportado como la décima causa de morbilidad en el Perú 5. Entre estos problemas, el de la catarata es de especial interés. Se ha reportado a la catarata no operada como la causa del 58 % de cegueras evitables 6. Asimismo, se considera que la edad crítica para los cambios biológicos asociados a su aparición se da a los 50 años, lo que identifica a estas personas como un grupo de interés para ser estudiado 7.
El Perú es un país latinoamericano con una población caracterizada por su multiculturalismo y diferencias sociodemográficas y económicas. Estas características lo hacen de interés para describir a diversas realidades regionales. La Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) es un sondeo poblacional anual enfocado en evaluar la salud en el Perú 8. Desde el 2013, este reporte incluye una evaluación ocular para mayores de 50 años, pero a pesar de su pertinencia no se han generado estudios usando estos datos.
Es importante conocer la frecuencia de los problemas de visión, así como identificar factores asociados de interés para realizar intervenciones pertinentes de acuerdo a diferentes realidades. Por dicho motivo, el objetivo de este estudio es evaluar el antecedente de catarata y problemas de visión en personas mayores de 50 años en el Perú para conocer su comportamiento de acuerdo a las diferentes condiciones en el país.
MATERIALES Y MÉTODOS
Análisis de base de datos secundaria de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) 2016. Se trabajó la base del estudio original de acceso libre mediante la página web del Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) 8. El estudio original se enfocó a la evaluación de las características demográficas y de salud familiar de la población del país durante el año 2016. Para lograr dicho cometido se aplicó una encuesta estructurada a personas mayores de 15 años de edad por cada hogar particular. Se realizó un muestreo probabilístico de tipo equilibrado, bietápico (Considerando conglomerados urbanos y áreas de empadronamiento rural, así como a las viviendas particulares), estratificado, independiente y autoponderado (Por departamentos, así como áreas urbana y rural). Se seleccionaron a personas mayores de 50 años que correspondieron a 7970 individuos (Figura 1).
Se consideraron las siguientes variables: sexo, edad, nivel educativo, lugar de residencia, área ecológica, región, estado civil, altitud (<1500 msnm, 1500-3500 msnm y >3500-5000 msnm), tipo de seguro de salud, índice de riqueza, antecedente de fumador, antecedente de diabetes mellitus, antecedente de hipertensión e índice de masa corporal (IMC). El ENDES 2016 contenía preguntas que permitieron obtener información acerca del antecedente de cataratas y problemas de visión de corta y larga distancia. Se consideraron las siguientes preguntas: (a) Antecedente de cataratas: (i) ¿Algún especialista le ha diagnosticado cataratas en algún momento? (b) Problemas de visión de larga distancia (PVLD): (ii) En los últimos 12 meses, eso es desde … del último año hasta … de este año, ¿ha tenido dificultad para ver y reconocer el rostro de alguien a una distancia aproximada de 6 metros? (iii) ¿Esta dificultad se ha mantenido durante los últimos 30 días, es decir desde … hasta ayer …? (c) Problemas de visión de corta (PVDL): (iv) En los últimos 12 meses, eso es desde … del último año hasta … de este año, ¿ha tenido dificultad leyendo cualquier texto o viendo una imagen claramente de una distancia similar a su brazo extendido? (v) ¿Esta dificultad se ha mantenido durante los últimos 30 días, es decir desde … hasta ayer …? Si el participante usaba anteojos, la evaluación de PVLD y PVCD se realizó con los anteojos colocados. Solo se consideró para el diagnóstico de PVLD y PVCD a la dificultad para poder ver durante los últimos 30 días. Para evaluar el uso de servicios de salud ocular se consideró la siguiente pregunta: (vi) ¿Alguna vez en su vida ha sido evaluado por un doctor u otro profesional de la salud usando esta cartilla? (Se muestra una cartilla de Snellen). Se consideró la respuesta positiva a esta pregunta porque la medición de la agudeza visual se considera una prueba esencial para evaluar la función ocular y debe ser incluida en cualquier examen ocular.
Descargamos la base de datos ENDES 2016 disponible públicamente de la página web del Instituto Nacional de Estadística e Informática (X). Se identificaron las variables relevantes a nuestro estudio en cada módulo de la base del ENDES. Posteriormente se unieron las bases mediante los identificadores usados en las mismas y se manejaron los datos de acuerdo a lo detallado previamente para generar la base de datos final. Usamos el programa STATA v14 (StataCorp LLC) para los análisis estadísticos. Se presentaron frecuencia absolutas y relativas para las variables categóricas. Asimismo, se analizaron las variables numéricas de acuerdo al resultado de su evaluación de normalidad. Se analizó si los problemas de visión identificados se asociaron a variables de interés mediante un análisis bivariado y multivariado, el último usando un modelo de regresión de Poisson con varianzas robustas para calcular razones de prevalencias (RP). Para crear el modelo usamos una selección manual "hacia atrás" para determinar las variables incluidas en el modelo final. Se tomaron los siguientes criterios para dicha selección: Asociación estadísticamente significativa en el análisis bivariado crudo, el resultado de la prueba de Chi2 de Wald en el procedimiento de montaje, valores no significativos en las pruebas de bondad de ajuste de desviación y Pearson indicando un modelo acorde a los datos observados y valores de 0,2 a 0,4 en el pseudo R2.
El presente estudio fue evaluado y aprobado por el ComitéInstitucional de Ética de Investigación en Humanos del Hospital Nacional Hipólito Unanue, localizado en Lima (Perú), con el código de archivo 52266. La base de datos trabajada es de acceso libre y no cuenta con datos identificadores. Asimismo, los autores siguieron los estándares éticos en el manejo de bases de datos de salud y biobancos de la declaración de Taipei (Asociación Médica Mundial).
RESULTADOS
Antecedente de Catarata y Problemas de Visión
La proporción estimada de antecedente de catarata entre los participantes fue de 13,6 % (IC95 %: 12,8-14,3 %) de antecedente de catarata, 20,4 % (IC95 %: 19,5-21,3 %) de problemas de visión de larga distancia (PVLD) y 29,4 % (IC95 %: 28,4-30,4 %) de problemas de visión de corta distancia (PVCD).
Observamos que las proporciones de antecedente de catarata, PVLD y PVCD aumentaron con los grupos etarios. Asimismo, entre los participantes que reportaron DM o hipertensión, un quinto reportaron antecedentes de catarata, un cuarto PVLD y un tercio PVCD. Se pueden observar más detalles en la Tabla 1.
Tabla 1 Antecedente de catarata, problemas de visión de larga y corta distancia de acuerdo a características sociodemográficas.
* Problema de visión persistente durante los últimos 30 díasPVLD: Problema de visión de larga distancia, PVCD: Problema de visión de corta distancia, PPV: Problema permanente de visión, IC: Intervalo de confianza, msnm: Metros sobre el nivel del mar
Antecedente de Catarata, Problemas de Visión y el uso de Servicios de Salud
La mayoría de los participantes que reportaron antecedente de catarata fueron diagnosticados con un tiempo superior a 2 años. Asimismo, el 87,3 % de estas personas reportaron haberse realizado una medición de agudeza visual. El 20,4 % y 29,4 % reportaron PVLD y PVCD respectivamente durante los últimos 30 días anteriores a la encuesta, con un reporte de medición de agudeza visual de 55,7 % y 56,6 % (Tabla 2).
Tabla 2 Antecedente de catarata y problemas de visión
IC: Intervalo de confianza
* Prueba de Chi Cuadrado
Antecedente de Catarata y Problemas de Visión deacuerdo al Área Ecológica y Gobierno Regional
Los gobiernos regionales que reportaron las mayores frecuencias de antecedente de catarata fueron Moquegua (17,3 %, IC95 %: 13,3-22,2 %) en la costa, Ayacucho (18,6 %, IC95 %: 15,1-22,7 %) en la sierra y Madre de Dios (18,0 %, IC95 %: 13,2-24,1 %) en la selva (Figura 2). En relación a PVLD y PVCD, la región que reportó una mayor frecuencia de estos problemas fue Tumbes (30,1 % y 47,4 % respectivamente). Se puede observar el detalle de la distribución en las Figuras 2 y 3.
Análisis Multivariado
En el modelo multivariado observamos que la edad se asoció significativamente con el antecedente de cataratas, y a ambos tipos de problemas de visión, aumentando la probabilidad de reportar dichos problemas al acrecentar el grupo etario. Las personas con antecedente de hipertensión arterial tienen 50 % más probabilidad de reportar antecedentes de catarata. Asimismo, las personas con antecedente de catarata presentaban una mayor probabilidad de reportar PVLD (RP:1,6, IC95 %: 1,4-1,8). Observamos también que las personas con mejor estado económico presentaron menor frecuencia de PVLD y PVCD. Se puede observar el detalle de dichos análisis en las Tablas 3 y 4.
Tabla 3 Factores asociados a antecedente de catarata y problemas de visión. Modelo de regresión de Poisson crudo
PVLD: Problema de visión de larga distancia, PVCD: Problema de visión de corta distancia, PPV: Problema permanente de visión, IC: Intervalo de confianza, msnm: Metros sobre el nivel del mar
Tabla 4 Factores asociados a antecedente de catarata y problemas de visión. Modelo de regresión de Poisson ajustado
PVLD: Problema de visión de larga distancia, PVCD: Problema de visión de corta distancia, PPV: Problema permanente de visión, IC: Intervalo de confianza, msnm: Metros sobre el nivel del mar
DISCUSIÓN
La frecuencia de antecedente de catarata hallada en nuestro estudio es menor que lo reportado en estudios anteriores 9,10, sobre todo para grupos etarios mayores. Nuestros hallazgos pueden diferir de la realidad ya que el instrumento usado no registraba información más detallada acerca del problema u otros antecedentes relacionados, ni tampoco se realizaron exámenes oculares durante el registro de información, estos hechos pueden significar que la frecuencia poblacional real podría ser más alta. A pesar de lo mencionado, la frecuencia hallada fue elevada lo que nos habla de un riesgo importante de ceguera por catarata en el futuro.
La frecuencia encontrada en nuestro estudio de problemas de visión de corta distancia (PVCD) fue elevada en comparación con lo señalado en el reporte mundial sobre la visión de la Organización Mundial de la Salud donde se describe una frecuencia que representa aproximadamente un tercio de nuestro hallazgo (11,1-11,3 %) para una población latina andina y tropical 11. Estas diferencias podrían explicarse porque se basaron en una revisión sistemática donde se consideró a los PCVD en función a limitaciones causadas por la presbicia no corregida 12. Asimismo, el estudio no incluyó al Perú en su muestreo considerando principalmente datos de reportes brasileños y mexicanos. Creemos que la gran diferencia hallada podría estar relacionada a factores propios de la población peruana que deben ser estudiados a futuro. Asimismo, nos indica que debemos evaluar si los hallazgos reportados en otros países de Latinoamérica no son extrapolables al Perú.
Múltiples estudios han mostrado la relación de las cataratas con la edad (13-15), así como el antecedente de hipertensión 16 y diabetes 14,17,18, pero todavía no es claro el mecanismo que lleva a esto o qué factores estarían involucrados en su desarrollo 7,19. Debido a las diferencias de frecuencias encontradas en nuestro estudio se debe evaluar la posibilidad de que estos mecanismos puedan ser modificables y estar presentes en diferentes frecuencias en el Perú que en las otras realidades estudiadas.
El estado socioeconómico se ha reportado previamente como asociado a los problemas de visión encontrándose que las personas con menores ingresos tenían una mayor probabilidad de catarata 20,21. Nuestro estudio halló una relación opuesta a lo descrito previamente, observándose que las personas en el quintil económico más alto tenían una mayor probabilidad de catarata. Esta diferencia podría ser causada por la frecuencia de realización de exámenes oculares. En el estudio donde se presentó este reporte, a diferencia del nuestro, todos los participantes habían pasado por una evaluación ocular. Creemos que este es un indicador modificado por desigualdades de acceso a la salud donde los peruanos con mayores niveles económicos tienen un mayor acceso y por tanto se encuentran más conscientes de sus enfermedades. Las menores frecuencias halladas en grupos con menores recursos económicos posiblemente no se deberían a una ausencia de enfermedad sino a un subdiagnóstico 22.
El presente estudio al ser de tipo transversal está enfocado a medir características presentes al momento de la recolección de datos por lo que las asociaciones encontradas no representan asociaciones causales. Asimismo, el presente análisis se ha realizado en una base de datos existente lo que limita las variables consideradas para la descripción de problemas oculares, sobre todo considerando que no se realizaron exámenes físicos que permitieran evaluar objetivamente la presencia, o características, de los problemas de interés. A pesar de lo mencionado esta es una de las pocas evaluaciones nacionales peruanas que permiten conocer inferencias poblacionales en salud ocular. Estos resultados actualizan los conocimientos previos y la magnitud de este problema.
En conclusión, el antecedente de catarata y los problemas de visión en la población estudiada varían de acuerdo a características sociodemográficas y geográficas. La identificación de factores relacionados a estos eventos de interés permite proponer mejores intervenciones para el control de estos problemas.
