INTRODUCCIÓN
La hemorragia intracerebral (HIC) corresponde al 10 - 15 % de todos los eventos cerebrovasculares. La mortalidad luego de una HIC es alta y ocurre en un tercio de pacientes luego del primer mes y en la mitad de pacientes luego del primer año 1.
Diversas variables han sido descritas como predictores de mortalidad 1. La mayoría de estudios han reportado que las características clínicas más significativas para la predicción de mortalidad son edad avanzada 2-5 y mayor severidad del compromiso neurológico medido con la Escala de coma de Glasgow (ECG) 2,6-8 o por otras escalas de severidad del deterioro neurológico 9,10. Por otro lado, los predictores radiológicos más importantes son el volumen del hematoma, la localización del hematoma y la extensión intraventricular 1. En aquellos que sobreviven a una HIC con frecuencia presentan secuelas neurológicas importantes y persistentes que interfieren con sus actividades de la vida diaria y funcionalidad 1. Además, la independencia funcional al año se observa en un 25 % de todos los pacientes que han sufrido una HIC 2. Muchos de los predictores de mortalidad resultan ser también predictores de pronóstico funcional y forman parte de diversos scores pronósticos para HIC disponibles 11. Entre estos predictores se reconocen: edad, ECG, volumen de la hemorragia, cambio del volumen de la hemorragia en 24 horas y la presencia de hemorragia intraventricular (HIV). 12.
Los modelos predictivos ICH score y ICH-GS son los instrumentos más comúnmente utilizados para predecir pronóstico y dirigir la toma de decisiones en el manejo de la HIC. Sin embargo, se ha reportado que su capacidad predictiva es modificada en pacientes que recibieron una intervención quirúrgica, a diferencia de quienes reciben manejo médico donde su capacidad predictiva es adecuada 13.
Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue identificar los factores predictores de mortalidad intrahospitalaria y de un mal pronóstico funcional a l alta en una cohorte de pacientes con diagnóstico de HIC sometidos a tratamiento quirúrgico.
MÉTODOS
Población de estudio
Se analizaron las historias clínicas, reportes operatorios y tomografías cerebrales (TC) de 92 casos consecutivos con diagnóstico de HIC sometidos a tratamiento quirúrgico en nuestra institución entre enero 2018 y marzo 2020. El diagnóstico de HIC se determinó por la presencia de una imagen hiperdensa en cualquier territorio del encéfalo (supratentorial e infratentorial) en una TC sin contraste. Los criterios para realizar la cirugía fueron el volumen del hematoma > 30 cc y desviación de línea media > 5 mm, asociado a clínica de hipertensión endocraneana, independientemente de la etiología del sangrado.
Variables
De acuerdo a lo reportado en la literatura, se registraron las siguientes variables considerando su relevancia en el pronóstico 1,14: edad, sexo, antecedente de hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), tabaquismo, alcoholismo, uso de antiagregación plaquetaria o anticoagulantes orales antes de la HIC, ECG a la admisión, presencia de déficit motor a la admisión y anisocoria a la admisión. Variables radiológicas como la localización del hematoma, volumen del hematoma que se calculó según la fórmula ABC/2 en una tomografía cerebral axial en la cual A es el mayor diámetro longitudinal, B es el mayor diámetro perpendicular a A, y C es la multiplicación del número de cortes tomográficos por el grosor del corte, la presencia de hematoma asociado (subdural o HIV), desviación de la línea media mayor a 5 milímetros y la presencia de una malformación arteriovenosa (MAV) por angiotomografía cerebral. También, se registraron variables asociadas a la cirugía como el tipo de procedimiento, tiempo desde la hospitalización a la cirugía y cantidad de hematoma evacuado.
La mortalidad fue evaluada dentro de la estancia hospitalaria. Se definió pronóstico funcional basado en la Escala de Rankin modificada (ERm) evaluada a la admisión y al alta. Un mal pronóstico funcional se definió como un score de la ERm > 3.
Análisis estadístico
Las variables numéricas se expresaron en medias y desviación estándar y las variables categóricas en porcentajes. Se realizó un análisis bivariado usando la prueba de t-student para variables numéricas y en caso de variables categóricas se usó la prueba de chi-cuadrado. Los factores predictivos en el análisis univariado (p<0.05) fueron considerados en el análisis de regresión logística multivariado para identificar predictores independientes de mortalidad intrahospitalaria y mal pronóstico funcional. Se utilizó el software estadístico Stata v14.0 (StataCorp, College Station, TX, USA).
RESULTADOS
Características de los pacientes
De los 92 pacientes con HIC incluidos, el 52,2 % (n = 58) fueron varones y la edad promedio fue 52.3 años. El antecedente de HTA estuvo presente en el 57,6 % (n = 53) y el antecedente de DM en 9,8 % (n = 9). Al momento de la HIC, el 2,2 % (n = 2) utilizaban antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes, el 4,4 % (n = 4). Las características clínicas, tomográficas y procedimentales se presentan en la Tabla 1.
Características tomográficas
La localización más frecuente de la hemorragia fue en el lóbulo parietal (26,1 %, n = 24), seguido de los ganglios basales (21,7 %, n = 20) (Tabla 1). El volumen promedio del hematoma fue de 39.8 ml (desviación estándar (DS) 28.2). La HIV se observó en 27 pacientes (29,6 %), la presencia de hemorragia subdural en 3 pacientes (3,3 %) y la desviación de línea media se encontró en 72 pacientes (78,3 %). Por otro lado, la presencia de una MAV se encontró en 25 casos (27,2 %).
Procedimiento quirúrgico
En total, se realizó una craneotomía en el 42,4 % (n = 39) de pacientes, seguido de la colocación de una derivación ventricular externa (DVE) en el 29,3 % (n = 27). En general, la evacuación total del hematoma se logró en 46 casos (50 %), una evacuación parcial en 13 casos (14,1 %) y craniectomía descompresiva sin evacuación de hematoma en 6 casos. La ECG postoperatoria promedio fue de 10.4 puntos. El tiempo promedio desde la hospitalización hasta la cirugía fue de 1.1 días. La complicación postoperatoria más frecuente fue la neumonía en 41 pacientes (44,6 %) y 9 pacientes (9,8 %) requirieron de una nueva intervención.
Predictores de pronóstico funcional
La ECG promedio a la admisión fue de 9.2 (DE 2.8). Se observó un mal pronóstico funcional luego de la intervención en 77 pacientes (83,7 %). El análisis univariado (Tabla 2) evidenció a las siguientes variables como predictores de un mal pronóstico funcional: edad (OR 1.03, IC95% 1.01 - 1.06, p = 0.007), ECG a la admisión < 8 puntos (OR 10.18, IC95% 2.15 - 48.34; p = 0.003), ERm a la admisión (OR 5.7, IC95% 2.48 - 13.11; p <0.001), ERm > 3 a la admisión (OR 32.81, IC95% 5.8 - 185.5, p <0.001), déficit motor a la admisión (OR 12.17, IC95% 2.88 - 51.47, p = 0.001), volumen de hematoma (OR 1.03, IC95% 1 - 1.05, p = 0.038), hematoma asociado (OR 8.49, IC95% 1.06 - 67.74, p = 0.044) y neumonía (OR 24.76, IC95% 3.03 - 202.5, p = 0.003). En el análisis multivariado creamos dos modelos en los cuales ingresamos las variables estadísticamente significativas en el análisis univariado. En el primer modelo, una ERm > 3 (OR 15.5, IC95% 1.93 - 124.5, p = 0.01) fue un factor predictor independiente de mal pronóstico funcional al alta. En el segundo modelo, la presencia de déficit motor al ingreso (OR 8.95, IC95% 1.08 - 74.16, p = 0.042) fue predictor independiente de mal pronóstico funcional al alta. Las variables incluidas se presentan en la Tabla 2.
Predictores de mortalidad
La mortalidad intrahospitalaria en nuestra cohorte fue del 33,7 % (n = 31). Realizamos un análisis univariado (Tabla 4) en el cual encontramos como factores predictores al sexo femenino (OR 3.47, p = 0.008), ECG < 8 a la admisión (OR 3.87, IC95% 1.5 - 10.02, p = 0.005), anisocoria a la admisión (OR 4.16, IC95% 1.11 - 15.52, p = 0.034), la realización de una DVE como primer tratamiento (OR 3.6, IC95% 1.22 - 10.63, p = 0.021) y la presencia de HIV (OR 16, IC95% 1.09 - 234.25, p = 0.043). Al realizar el análisis multivariado, incluimos en el modelo aquellas variables estadísticamente significativas y encontramos que el sexo femenino (OR 3.01, IC95% 1.11 - 8.21, p = 0.031) y una ECG < 8 a la admisión (OR 3.19, IC95% 1.11 - 9.16, p = 0.031) fueron predictores independientes de mortalidad intrahospitalaria. Las variables incluidas se presentan en la Tabla 3.
DISCUSIÓN
La HIC es una patología neuroquirúrgica relativamente frecuente en centros especializados y que tiene una alta morbilidad y mortalidad. En nuestro estudio hallamos una mortalidad intrahospitalaria de 33,7 % y una morbilidad de 83,7 % cuando un HIC es evacuado quirúrgicamente Además, identificamos como predictores independientes de mortalidad al sexo femenino y un Glasgow menor a 8 puntos al ingreso, mientras que los predictores de mal pronóstico funcional fueron un Rankin mayor a 3 y la presencia de déficit motor al ingreso. Adicionalmente, al realizar los análisis estadísticos respectivos, no logramos identificar variables radiológicas como predictores de mal pronóstico funcional o de mortalidad.
Con respecto al pronóstico funcional relacionado a la HIC, se han descrito al estado clínico pre-operatorio, el volumen del hematoma y el fibrinógeno en sangre como predictores de buen pronóstico funcional 15. Por otro lado, se han identificado como predictores de mal pronóstico funcional a variables clínicas como edad, estado funcional pre-operatorio, la ECG inicial, la hipertensión arterial, la presencia de coagulopatía, convulsiones y fiebre. Además diversas variables radiológicas como el volumen, localización y expansión del hematoma, el signo del punto, edema perilesional, HIV e hidrocefalia son también predictores de mal pronóstico funcional 16. En nuestro estudio identificamos como predictores de mal pronóstico a un mal estado clínico pre-operatorio (ERm > 3) y a la presencia de déficit motor. Es de esperarse que la presencia de déficit motor ocasiona un deterioro en el estado funcional de los pacientes, aumentando su grado de dependencia funcional.
Con respecto a la mortalidad relacionada a la HIC, diferentes modelos predictivos se han publicado y han sido utilizados en pacientes que han recibido tratamiento quirúrgico. Sin embargo, no fueron creados para este propósito 17. Solo un estudio evaluó la mortalidad a los 30 días en pacientes con HIC sometidos a cirugía, llegando a una mortalidad de 58 % dependiendo de la puntuación del score 18. Un reciente estudio en población peruana encontró que la mortalidad a los 6 meses en pacientes sometidos a cirugía fue de 37 % 19. Se han identificado como predictores de mortalidad a la edad avanzada, diabetes, anticoagulación, HIV y hemorragia de tronco 20. Nuestros resultados identificaron al sexo femenino y a un Glasgow < 8 puntos como predictores de mortalidad. No identificamos a características radiológicas como predictores. Estos hallazgos están en relación con resultados de publicaciones previas.
Diversos estudios han identificado variables clínicas y radiológicas que puedan predecir morbilidad y mortalidad en pacientes con HIC, muchas de ellas permiten predecir ambos escenarios. Sin embargo, a pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas, aún no está claramente definido el rol de la cirugía con evacuación del hematoma. No se ha llegado a un consenso sobre la indicación quirúrgica, por lo que cada paciente debe ser evaluado de acuerdo a su condición clínica y las características del hematoma. Las variables identificadas en este estudio pueden servir para la toma de decisiones en este tipo de pacientes.
El estudio presenta limitaciones: no se realizó un seguimiento clínico para evaluar el estado funcional a largo plazo de los pacientes sometidos a cirugía, lo cual no permite verificar una mejoría o persistencia del déficit establecido previamente. El análisis de subgrupos por tipo de cirugía fue pequeño, lo cual no permitió hacer un análisis estadístico más potente. En este estudio se incluyeron todos los pacientes sometidos a cirugía, sin excluir los pacientes con MAV cerebral. Al ser un estudio realizado en una institución de referencia nacional, existe un sesgo de selección inherente, por lo tanto, los resultados no son generalizables y deben tomarse con cautela.
CONCLUSIONES
La HIC es una patología con alta morbilidad y mortalidad cuando fue tratada quirúrgicamente en nuestra institución. Los predictores de mortalidad intra-hospitalaria y mal pronóstico funcional identificados fueron el sexo femenino, el déficit motor y un mal estado de clínico al ingreso, los cuales deben ser tomados en cuenta al momento de decidir el manejo quirúrgico de estos pacientes.