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INTRODUCCIÓN
En el primer año de vida, la estenosis hipertrófica de píloro es una patología quirúrgica importante, con una estimación de 1.7 por cada 1000 nacidos vivos1. Generalmente ocurre en el primer producto vivo varón con una razón entre 4:1 a 5:12. La edad media del diagnóstico es generalmente 5 semanas.3) (4
La presentación clínica clásica se caracteriza por vómitos de contenido gástrico, no biliosos, de tipo lácteo o de color claro con volumen escaso. Con el paso de los días se transforman en vómitos “en proyectil” potentes y de gran volumen, que a veces supera la cantidad ingerida 5. En la anamnesis indirecta generalmente se refiere que son niños activos y que inmediatamente después de vomitar reclaman alimento, debido a esto, la ganancia de peso en estos pacientes no es adecuada. De acuerdo con el tiempo de enfermedad, estos pacientes pueden presentar deshidratación con diversos grados de desnutrición y muchas veces constipación. La aparición de bilis en los vómitos se considera un evento muy poco frecuente que no llega al 2 % de los casos 6. En el abdomen superior se pueden observar las ondas peristálticas que se dirigen de izquierda a derecha y que tienen una mayor prominencia momentos antes de eyectar el contenido gástrico, a este mismo nivel y luego del vómito, en poco más de la mitad de los casos, se puede palpar una oliva pilórica sobre el borde externo del músculo recto derecho (justo por debajo del hígado). Esta maniobra constituía en el pasado la forma más eficiente y rápida de efectuar el diagnóstico, pero en la actualidad ha sido reemplazada por la disponibilidad de imágenes; la designación del término “oliva” se refiere a la similitud del píloro hipertrofiado con la forma y el tamaño de una aceituna. 2, 7
Se confirma el diagnóstico generalmente mediante una ecografía pilórica donde se encuentra un engrosamiento del músculo pilórico de 3-4 mm (VN: 2,2 mm en el niño a término), la longitud del musculo pilórico mayor o igual a 15 mm (VN: 12-13 mm) y el diámetro pilórico mayor de 14 mm (VN: alrededor de 7mm). Estas medidas pueden variar de acuerdo con la edad gestacional, cronológica y el peso del paciente.6) (8
En el inicio de la vía oral diversos estudios nos alientan a estandarizar protocolos teniendo en consideración diferentes aspectos; dentro de ellos el cloro sérico. Los pacientes que al ingreso presentan un cloro sérico mayor a 100 mmol/L tienen mejor tolerancia a la vía oral, en comparación a los admitidos con menos de 100 mmol/L.9 En el tiempo requerido para su inicio tenemos diferentes opciones: 1, 4, 6 u 8 horas posteriores al acto quirúrgico, si se inicia antes de las 6 horas del acto se le considera inmediata.10) En el hospital donde se realizó el estudio se sigue el siguiente esquema: Retiro de la sonda nasogástrica en sala de operaciones, nada por vía oral por 6 horas, luego el intervalo de tomas es cada 3 horas. Inicia con 15cc de suero glucosado, la siguiente toma es de 30cc, luego cambiamos a fórmula maternizada y/o leche materna en 45cc, posteriormente 60cc y se termina el esquema pilórico con lactancia materna a libre demanda o directa. En el caso que se presente un vómito se suspenderá una toma y se reiniciará desde la cantidad previamente recibida según el esquema.11) No se ha demostrado diferencia en la colocación de una sonda orogástrica o nasogástrica con la progresión de la vía oral, pero se debe de tomar en cuenta que los pacientes que no la requieren tienen menor estancia hospitalaria.12
El problema a nivel nacional es el desconocimiento estadístico de enfermedades que comprenden a los lactantes o niños menores, sus complicaciones y el manejo dado en los establecimientos de menor complejidad. Este trabajo trata de dar a conocer nuestra experiencia en el diagnóstico y tratamiento de esta patología, ubicando al Hospital Madre Niño “San Bartolomé” como un centro de referencia para enfermedades médico-quirúrgicas pediátricas, para que pueda ser de ayuda diagnóstica en los diferentes niveles de atención, dando un oportuno manejo y agregar conocimiento para mejorar la estancia hospitalaria.
Luego de este estudio inicial, sugerimos llevar a cabo estudios comparativos que ayuden a plantear cambios o unificar criterios en el manejo de estos casos, así mejorar la estancia hospitalaria de estos pacientes y con ello las jefaturas mejoraren el uso de sus recursos hospitalarios.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño de estudio:
Se realizó un estudio cuantitativo, retrospectivo, descriptivo y transversal de los pacientes que fueron diagnosticados de estenosis hipertrófica de píloro y operados de piloromiotomía en el Hospital Docente Madre Niño “San Bartolomé” durante el periodo de tiempo de 2013 al 2019. El presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética (Oficio N° 854 2019 - CIEI-FHUSP) y el departamento de la unidad de postgrado (CONSTANCIA N°019-2021-PI-R-UPG-FH-USP)
Población y muestra:
Se hallaron un total de 77 pacientes con el diagnóstico definitivo de estenosis hipertrófica de píloro, de los cuales 59 ingresaron a una base de datos. Se excluyeron 15 paciente debido a que no se obtuvieron las historias clínicas por antigüedad y 3 fueron excluidos por el tipo de abordaje laparoscópico.
Datos recolectados:
Mediante el uso del programa SIGHOS del hospital, se realizó una búsqueda de los pacientes operados por esta patología. Luego con ayuda de las historias clínicas revisamos las variables de estudio. Los principales datos obtenidos fueron: sexo, edad, peso, tiempo quirúrgico, complicaciones quirúrgicas, estancia hospitalaria, progresión de la vía oral, los mismos fueron vaciados en una ficha de recolección de datos creada para este estudio.
Análisis estadístico:
Se usó estadística descriptiva para informar los datos demográficos del estudio. Las variables categóricas se describieron con sus valores absolutos y porcentajes. Todos los cálculos fueron realizados con un nivel de confianza del 95 %. El análisis estadístico y la elaboración de tablas y gráficos se realizó mediante el programa SPSS 25 (IBM Corp., IBM SPSS Statistics for Windows, Version 25.0, Armonk, NY)
RESULTADOS
Se halló que 47 de los pacientes fueron varones (79,7 %) y 12 mujeres, dentro de la paridad encontramos que en su mayoría fue primogénito 66,7 %, con una edad promedio al ingreso de 31.3 días (+/- 13.6) y un peso promedio de 3.36 Kg (+/- 0.58), el grupo sanguíneo en el 79 % de los pacientes fue O+, seguido de A+ en 17 %. Ver Tabla 1
Tabla 1: Características epidemiológicas de los pacientes con estenosis hipertrófica de píloro. Hospital Docente Madre Niño “San Bartolomé” 2013 - 2019
Edad materna promedio fue de 25.9. El 54,2 % presento parto por cesárea, la edad gestacional promedio fue de 38.3 semanas (+/- 1.8), 71,2 % de ellos fue alimentado con lactancia materna exclusiva hasta el momento de su hospitalización. Ver Tabla 2.
Tabla 2: Características maternas de los pacientes con estenosis hipertrófica de píloro. Hospital Docente Madre Niño “San Bartolomé” 2013 - 2019
El vómito se presentó en el 100 % de ellos, por lo general “en proyectil”, la oliva pilórica se pudo palpar en el 35,6 % de los pacientes y la reptación abdominal, onda peristáltica visualizada en el abdomen estuvo presente en el 44,1 % de los pacientes. (Gráfico 1).
Datos de laboratorio: la cantidad de sodio sérico cuantificado fue en promedio 138.26 (+/- 5.1 mmol/L), potasio sérico de 4.725 (+/- 0.7 mmol/L), cloro sérico de 104.49 (+/- 6.74 mmol/L). La media de los diámetros ecográficos fue: pared 4.36 +/- 1.1 mm, longitud de 19.8 +/- 3.5mm y transverso en 12.5 +/- 2.92mm. Ver Tabla 3.
Tabla 3: Principales valores obtenidos con la ayuda diagnóstica (laboratorio y ecográfico) de los pacientes con estenosis hipertrófica de píloro. Hospital Docente Madre Niño “San Bartolomé” 2013 - 2019.
En la totalidad de los pacientes se realizó una piloromiotomía de Ramstedt la cual tuvo como tiempo quirúrgico promedio 51.39 minutos, la estancia hospitalaria promedio fue de 6.35 días. Se presentó un total de 8 complicaciones quirúrgicas mayores (13,6 %): 1 piloromiotomía insuficiente, 1 perforación de primera porción duodenal, 1 convulsión tónico-clónica postquirúrgica, 4 incidente ventilatorio postquirúrgico, 1 hemoperitoneo postquirúrgico. La mortalidad se registró en 2 pacientes (3,4 %). Ver Tabla 4.
Tabla 4: Características quirúrgicas y nutricionales posquirúrgicas de los pacientes con estenosis hipertrófica de píloro. Hospital Docente Madre Niño “San Bartolomé” 2013 - 2019
El inicio de la vía oral se dio con una media de 19.7 horas luego de la cirugía y una progresión completa en 3.38 días, lo que nos dio una progresión del esquema pilórico en un 55,9 % de los pacientes. Se presentaron vómitos en el primer día en un 23,7 %, segundo día 11,9 % y en el tercer día en un 8,5 % de los pacientes, ver Tabla 4.
DISCUSIÓN
La estenosis hipertrófica de píloro es una de las patologías quirúrgicas más frecuentes en los pacientes lactantes, los datos demográficos obtenidos nos incluyen dentro de la estadística mundial en donde los pacientes primogénitos varones con una media en la edad de 31 días son las características más comunes de los pacientes.2,3,13 El tipo de alimentación que recibieron los pacientes con mayor frecuencia fue la lactancia materna exclusiva, frente a la alimentación con fórmulas que, además, es un factor de riesgo para esta patología. 14,15
En el examen clínico encontramos que el 100 % de los pacientes presentó vómitos no biliosos, progresivos y en proyectil con la característica de que posterior a los vómitos el paciente quiere continuar lactando. La palpación de la oliva pilórica y de las reptaciones abdominales, representan el 35 % y 44 % siendo semejante con los distintos trabajos encontrados. (13.14,16)
Dentro de los exámenes de ayuda diagnóstica la ecografía abdominal es un examen dependiente de operador y requiere cierto grado de experticia por lo cual en nuestra institución obtuvimos como valores medios: pared pilórica 4.36 +/- 1.1mm, longitud 19.8 +/- 3.5mm y eje transverso 12.5 +/- 2.92. 12,16,17
El tiempo quirúrgico promedio en nuestro estudio fue de 51.39 minutos, siendo el tiempo promedio entre 30 y 45 minutos respectivamente, en el abordaje abierto según algunos estudios18,19. El porcentaje de complicaciones postoperatorias mayores fue de 13,6 %; de ellas, las complicaciones más importantes se dieron en los cuidados postquirúrgicos inmediatos, referente a la parte ventilatoria y en nuestro medio la principal causa de ingreso a la unidad de cuidados intensivos.(2,13, 16, 18, 19, 20, 21)
En relación con el tiempo de inicio de la vía oral, se obtuvo una media de 19.7 horas, siendo superior a lo reportado en otros centros, con una progresión completa de la vía oral a lactancia materna directa de 3 días, para lo cual nos da una estancia hospitalaria promedio de 6.35 días. Según varios reportes observados la estancia hospitalaria promedio de nuestros pacientes se encuentra por encima del rango para esta patología. (13, 16, 20, 21, 22, 23) Los vómitos postquirúrgicos se han presentado en el 44,1 % de nuestros pacientes, con reinicio posterior del esquema correspondiente, siendo esta una complicación menor sin repercusión en estos pacientes.
CONCLUSIONES
La estenosis hipertrófica de píloro es una patología quirúrgica frecuente en el lactante en nuestro medio y es importante conocer sus características para dar un tratamiento oportuno, que nos llevaría a disminuir su morbimortalidad. Actualmente la estenosis hipertrófica de píloro sufre una transformación en cuanto al abordaje quirúrgico en nuestro país y, en nuestro hospital aún no se cuenta con mucha experiencia en este aspecto para realizar estudios comparativos. Nuestro principal punto de reflexión está en los cuidados postquirúrgicos y la posibilidad del inicio precoz de la vía oral para disminuir la estancia hospitalaria promedio. Estandarizar los protocolos de manejo, los exámenes a solicitar y la búsqueda de réplicas de este tipo de estudio nos dará a conocer una realidad nacional, para que posteriormente podamos realizar estudios prospectivos y mejorar el manejo de nuestros pacientes.
